第三节　疗养康复的手段与方法

一、疗养康复的手段

疗养康复与康复医学的手段一致，包括预防、评定、治疗。

（一）疗养康复预防

疗养康复预防是指在伤、病、残的发生前后采取措施，防止亚健康、疾病、残疾及功能障碍的发生、发展或减轻其程度。疗养康复预防分为三级，即一级预防、二级预防和三级预防。

1.一级预防

在强健促进、亚健康防治和疾病早期预防中发挥首要的作用，为消除疲劳，增强体质，预防疾病、损伤、精神创伤的发生发挥重要作用。

（1）疗养环境：

提高机体适应性，减少理化因素对机体的影响；

（2）健康教育与健康促进：

通过健康教育、健康行为培育、多方位综合干预、医学训练与医学鉴定、疾病危险因素评估和全程监测等健康管理支持系统，以疗养机构为中心与医院、基层部队、社区、政府机构等共同联合，在组织、政策、经济、法律上提供支撑环境，形成辐射全社会的健康促进网络和健康管理服务体系，达到提高健康素养、预防疾病的作用；

（3）建立良好的生活习惯：

合理营养，防治营养不良；限制或禁止吸烟，饮酒；适量运动，在疗养因子环境内科学有氧运动，提高体适能；

（4）开展保健活动：

减少慢性病、职业病及老年病的致病因素，并及时诊治与康复。

2.二级预防

疗养康复也是二期预防的有力手段，对已发生伤病后早发现、早期治疗，对功能障碍性疾病或早期慢性病的疗养康复治疗，可防止其发展。

（1）早发现：

定期、早期进行各种检查，做到早发现、早诊断，将疾病的损害控制在最低水平；

（2）早期介入治疗：

尽早采取相应的措施，有利于防治功能障碍，促进身心功能恢复，防止残疾的发生，可减少10%～20%的残疾发生率；

（3）控制危险因素：

开展慢性疾病健康管理，改良生活方式，有效控制各种危险因素，遏制疾病发展和变化；

（4）预防并干预：

在治疗原发病的基础上，预防并发症，避免继发性残疾出现。

3.三级预防

当残疾出现后，采取疗养康复措施防止发生严重残疾。

（1）开展疗养康复治疗：

尽早、正确的选择和开展物理治疗、作业治疗、功能训练、心理治疗、康复机器人等现代康复治疗技术的应用；

（2）提高日常生活活动能力：

增加康复治疗的实用性，帮助残疾人回归家庭和社会；

（3）开展职业康复：

通过职业咨询、指导、评价、训练、安置等措施，帮助残疾人回归家庭和社会；

（4）开展健康教育：

为残疾人提供各种合适的教育机会，获得受教育的权利。

（二）疗养康复评定

疗养康复评定（sanatory rehabilitation assessment）是用客观、量化的方法有效和准确地评定疗养康复人员亚健康、疾病、功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，是疗养康复医学的重要组成部分，是正确的疗养康复治疗的基础，需多次康复评定，贯穿于康复治疗的始终。疗养康复医疗过程中借鉴《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）的理念，把疗养环境因素作为背景因素之一，而另一个背景因素是个人因素，这些背景因素与健康状况有着直接的联系。

1.疗养康复评定的内容

包括躯体功能、精神状态、言语功能、职业能力和社会功能等，涉及器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定，也可以是以上各层次功能综合评定。评定的方法包括：

（1）躯体功能：

包括运动功能评定，如肌张力评定、肌力评定、关节活动范围评定、步态分析、平衡与协调功能评定、感觉功能评定、运动心肺功能测试；日常生活活动能力与社会功能评定，如日常生活活动能力评定、独立生活能力评定、生存质量评定；

（2）精神状态：

智力测验、性格测验、情绪测验、神经心理功能；心理功能评定，如心理评定、智力测验、神经心理测定、人格测验、情绪测验等；电诊断，如肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位、低频电诊断等；

（3）言语功能：

言语与吞咽功能评定，如言语功能评定、吞咽功能评定；

（4）社会功能：

社会活动能力、就业能力、生存质量；

（5）职业能力检查和鉴定：

与职业有关的检查、鉴定，如职业适应能力、职业岗前评定。

2.疗养康复评定的方法

（1）定性分析：

普遍反映事物质的规律性的描述性资料，从而整体上把握评定对象的特性；

（2）半定量分析：

将定性分析中所描述的内容分等级进行量化的方法，常用的方法是量表法；

（3）定量分析：

是通过测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。

（三）疗养康复治疗

以康复评定的结果为依据，制定康复目标和康复计划，科学选择疗养地、疗养机构采用综合的疗养康复治疗。全面的疗养康复治疗方案包括协同、合理地使用各种可能的治疗措施和手段。常用：①一般疗法（疗养地选择、适应证、禁忌证）；②物理治疗（自然疗养因子、人工物理疗法）；③医疗体育；④传统康复治疗；⑤作业疗法；⑥心理治疗；⑦语言疗法；⑧营养治疗；⑨疗养护理；⑩文娱疗法等。近年又开展：①健康管理；②康复工程；③职业康复等。

二、疗养康复学的工作方法

（一）疗养康复服务方式

疗养康复医疗服务需要多种专业参与，应跨学科组建康复治疗团队，贯穿整个康复流程。康复治疗团队，由康复医师负责，成员包括物理治疗师（physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语治疗师（speech therapist，ST）、心理治疗师、营养师、假肢与矫形器师（prosthetist and orthotist，PO）、文体治疗师（recreation therapist，RT）、社会工作者（social worker，SW）、政工干事、康复护士及相关科室人员等。各种专业人员对病人进行检查、评定，讨论疗养康复人员健康状态及功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归等，提出各自对策（包括近期、中期、远期治疗方案与目标），形成完整的、分阶段的治疗计划，由各专业分头付诸实施。康复治疗中期，对计划的执行结果进行评价、修改、补充。康复治疗结束时，对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。

（二）疗养康复流程

疗养康复工作是从伤病的预防及早期介入进行，直至重返岗位、回归社会或家庭。通常采用的疗养康复流程是：医师接诊→举行康复评定会→初期评定→制定疗养康复计划→按照医嘱安排疗养康复治疗→治疗师疗养康复评估及个性化治疗→中期评定修正方案→末期评定指导出院后的重返岗位、回归家庭或社区。

（三）疗养康复目标与康复计划

疗养康复目标和疗养康复计划是在疗养康复评定的基础上制定的。根据康复评定的结果，对患者存在的问题做出客观判断，制定出符合患者实际的康复目标和与之相应的康复计划。

1.疗养康复的目标

以疗养康复人员为中心，致力于患者的功能、日常生活能力的提高，使患者能够回归家庭和社会。康复目标因患者障碍的情况和程度不同而有所差异，确定康复目标也受疗养康复人员年龄、性别、身体状况、职业等的影响，需要注意的是康复目标要与整体的康复目标相一致，制定合理的康复目标和治疗计划，争取最好的治疗效果。康复目标分为长期目标和短期目标。长期目标是经过治疗上的最大努力，疗养康复人员达到最好功能水平时的一个标准。短期目标是在完成长期目标的过程中某一阶段的治疗标准。

2.疗养康复计划

要针对评定中存在的问题，根据疗养康复人员的年龄、性别、身体基础情况、交流能力、理解能力、文化水平、心理适应能力，家庭及社会构成等多方面情况制定疗养康复计划，一般有以下几个原则：①目的明确，治疗计划要围绕一定的目标进行；②以评定为依据，与疗养康复者实际功能相符；③个体化，依据每位患者的实际情况不同而不同；④系统性，治疗计划要周密、严谨，并依据患者功能变化适时调整；⑤治疗科学性，治疗计划要进行阶段性修订。

三、疗养康复机构

（一）康复医疗服务方式的类型

1.专业机构康复（institution-based-rehabilitation，IBR）

包括医院康复科、康复门诊、专科康复门诊、康复医院、专科康复医院。

2.中间设施康复（intermediate acility rehabilitation，IAR）

包括疗养院、康复疗养中心、护理之家、老年之家、社会福利院、日间医院。在中间设施康复机构治疗的患者病情稳定，不需要手术等特殊医疗手段进行处理。中间机构与专业康复机构建立网络联系，形成相互转诊机制。

3.社区康复（community-based rehabilitation，CBR）

患者在急性期需要在综合医院的相关临床科室、医院康复科、康复医院、专科康复医院等康复机构进行急性期康复。急性期过后开展早期康复治疗，康复场所除了医院康复科、康复医院、专科康复医院等康复机构外，还可以在中间机构和社区内进行。

4.远程康复（telerehabilitation）

通过互联网、电话、媒体等传媒体开展康复治疗工作，远程康复科学技术获得高速发展。通过双向或多项通信技术，尤其5G技术的应用，便于突破时空、地域界限开展疗养康复。

疗养康复医疗服务主要在中间机构组织实施。

（二）疗养康复医疗服务架构

1.疗养康复机构按其性质和任务分为：综合性康复中心和专科性康复中心。

2.按其地理环境特点及疗养康复手段不同又分为：森林疗养康复中心、海滨疗养康复中心（海水浴功能康复中心）、矿泉疗养康复中心（风湿病矿泉康复中心）、湖滨疗养康复中心等。

3.按疾病种类及区域的不同把康复中心康复科分为：神经康复科、骨关节康复科、老年病康复科、疼痛康复科、儿童康复科、心脏康复科等。

（三）疗养康复机构设置

1.康复疗养中心

主要承担慢性病、老年病及伤病恢复期的康复医疗，形成了富有我国特色的疗养康复机构。配备有康复专业的业务人员和康复设备，为伤病者及残疾人提供功能检查评定和全面的康复治疗。兼有培训康复医学人才和科学研究的任务。

2.康复科

设在疗养院或疗养院康复中心的康复机构，一般较疗养康复中心规模小，配有相应的康复设备和专业技术人员。根据服务对象不同又可分为综合性疗养康复科、专病性疗养康复科和职业病疗养康复科三类，工作任务方式与康复中心相似。

（四）疗养康复网络建设

2015年，国务院办公厅下发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“坚持科学就医”“完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊”。并提出，到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。疗养机构作为康复医疗服务的中间机构，与医院建立双向转诊模式。

1.相互配合、相互促进

机构康复、中间机构、社区康复和远程康复等各种康复服务方式是相互配合、相互促进的。疗养机构（中间机构）根据实际需要与一定数量的机构康复相互配合、相互促进，大力发展疗养康复、远程康复，为广大患者服务。

2.相互联系、构建网络

随着社会文化、经济、科技的发展，高新技术在疗养康复医学中的应用，各种方式的康复医疗服务，在不同时期、不同地域发挥各自不同的作用，在整个康复医疗服务体系中起着同等重要的作用，缺一不可。

3.相互对接、双向转诊

军队医疗机构逐渐开始试行双向转诊制度，主要是军队医院与军队疗养机构或基层卫生机构之间针对伤病员开展双向转诊。军队对医院伤病员进行早期康复评定，向符合康复疗养适应证的伤病员发放康复疗养审批表。符合康复疗养适应证的军队伤病员填写康复疗养审批表，报所在部队卫生行政部门审批。审批同意后，为伤病员办理康复疗养证，伤病员持单位介绍信、个人有效身份证件办理康复住院手续。

（徐　莉　鞠金涛　刘金凤）