小柴胡汤及其类方在肾脏病的临床应用
北京中医药大学东直门医院 刘玉宁
小柴胡汤作为“和剂之祖”，因其组方精简、功效独特、结构巧妙而被广泛流传应用，成为和解少阳之经典名方。中医学认为，肾与少阳无论是在生理还是病理上均密切相关。明代李梴在《医学入门》中提出：“肾病宜调和三焦。”因此，小柴胡汤及其类方，如大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴苓汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴平汤、柴胡四物汤、柴胡温胆汤等应用于肾脏病的治疗中，多有效验。本文对小柴胡汤及其类方治疗肾脏病简介于次，以期为肾脏病从少阳辨治提供思路和方法。
一、方剂源流与功效
小柴胡汤始见于张仲景的《伤寒论》，为治疗少阳病之主方，是仲景“和法”的集大成之作，原方由“柴胡半斤，黄芩、人参三两，半夏半升，甘草、生姜各三两，大枣十二枚”共七味药组成，主要用于治疗“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等少阳枢机不利、正邪纷争之半表半里证。但《伤寒论》原文中多达二十余条出现小柴胡汤，所涉病症者甚多，可见该方并非治少阳证之专方。正如丹波元简所云：“伤寒诸方，惟小柴胡为用最多，而诸病屡称述之。”徐灵胎于《医学源流论》中说：“凡可通用之方，必有加减之法。”小柴胡汤正因其加减变化多样，类方数量众多，治疗病种庞杂，所以其临床应用十分广泛。但考古问今，不难发现，小柴胡汤加减变化虽多，但万变不离其宗，和其少阳枢机是其立方之要，也是小柴胡汤临床运用之关键。《说文解字》云：“枢者，户枢也，户所以转动开闭之枢机也。”枢机一转，则上下内外通达，从而郁开、结散、清升、浊降。故变化虽多，其本则一。如要探析小柴胡汤的方义，唐容川的论述最为精彩，曰“此方乃达表和里，升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之机枢；人身之里，三焦实脏腑之总管。唯少阳内主三焦，外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于脏腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。方取参枣甘草，以培养其胃，而用黄芩、半夏降其浊火，柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅，而腠理三焦，罔不调治。其有太阳之气，陷于胸前而不出者，亦用此方，以能清里和中，升达其气，则气不结而外解矣；有肺经郁火，大小便不利，亦用此者，以其宣通上焦，则津液不结，自能下行。肝经郁火，而亦用此，以能引肝气使之上达，则木不郁，且其中兼有清降之品，故余火自除矣。其治热入血室诸病，则尤有深义。人身之血，乃中焦受气取汁，变化而赤，即随阳明所属冲、任两脉，以下藏于肝。此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主，治胃中是治血海之上源。血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解，是正治法，亦是隔治法，其灵妙有如此者”。唐氏之言洞烛仲景小柴胡汤之幽微，对临床活用小柴胡汤足资借鉴。
二、小柴胡汤在肾脏病的临床应用
慢性肾脏病以水肿、蛋白尿和溺浊内乱诸症为主要临床特点。今人对其病机有诸多论述，但质言之，少阳枢机不利最为其病机关键。
少阳经统主三焦及胆。少阳为枢是对少阳经生理功能的精辟概括（《张磊临证心得集》）。三焦是六腑之一，言三焦之体，则脏腑之外，身躯之内，皆为三焦所管控。如张介宾《类经·藏象类》中所言：“盖脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”论三焦之用，是主管水液代谢的重要器官，有疏通水道，运行水液的作用。如《素问·灵兰秘典论》所言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”同时，三焦又是人体元气升降出入的道路。元气通过三焦而到达五脏六腑和全身各处，故《难经·三十八难》曰：“三焦者，元气之别使。”可见，三焦之中水火共居，水以载火，火以行水，循环周流于三焦之中，氤蕴弥散于三焦之外，以至全身各处，无处不到。三焦中水火之气来源于少阴肾水火之宅，三焦火蒸腾水，化生三焦之气，以激发推动五脏六腑发挥各自的生理功能，故三焦有总司人体气化的作用。《张磊临证心得集》中指出“在‘气化’过程中，‘火’是很重要的，火交于水，水才能化为气。若火不足以蒸水，则津液不升，气不生化；反之，水不足以济火，则津液干枯，亦不能化气”。不论是三焦火衰还是水亏，皆可导致三焦气化功能失常，以致三焦与其参与水液代谢的诸多脏腑，如肺、脾、肾、膀胱等的功能皆失其职，从而导致水湿内聚而发为水肿。又因三焦气化是以三焦气机的升、降、出、入为基本形式，其气机之升与降、出与入如同枢机之运转。若三焦的气化力量弱，则枢机运转无力；三焦道路不畅，则枢机运转受阻，皆可导致少阳枢机不利，以致少阳水火郁滞，升降失常。其水火郁滞易变生湿热，湿热之邪充斥三焦，弥漫于上焦则肺不布精而聚水，阻于中焦则脾不制水而反克，困于下焦则水无所主而妄行。气机之升降出入失常，则精微当升不升而下泄，湿浊当降不降而上聚，从而出现水肿、蛋白尿。
少阳胆为火腑而中藏精汁，居横膈之下，在肝之左叶间，其经脉与三焦经相通互连。膈上是上焦清旷之区，隔下为中、下焦浊气之所，少阳胆火游走于上下清浊之间，流行于上、中、下三焦之中。胆火为肝木所生，胆汁为肝血所化，而肝与肾精血互化，乙癸同源，故胆腑中火与精汁亦为肾中水火所生化。胆火为生气之“少火”，有春气温暖升发和条达疏泄之性，故有助推三焦气化，疏通三焦水道的作用，在上焦可调节肺之宣肃，使水之清者经肺之宣发，如雾露之溉，以滋养头面诸窍、全身皮毛和五脏六腑；水之浊者由肺之肃降，下注膀胱，经肾的气化作用化为尿液排出体外。在中焦可协助脾胃之升降，俾水谷之清者上升归于肺，水谷之浊者下降流于肠。在下焦可调控肾关之开合，使精微物质通过气化升清，固摄于体内；水湿溺浊通过气化降浊，排出于体外。由此可见，上焦的宣肃、中焦的升降和下焦的开合之枢机运转正常与否，亦有赖于少阳胆火斡旋其中，故能当开则开，当合则合，应升则升，应降则降，从而使三焦气机的升降出入各得其所。若少阳胆火内乏，则不能助推三焦气化；或气机郁滞，则三焦水道失于疏泄，甚至导致胆之少火郁而为壮火，在胆与三焦中形成燎原之势，既可虚其肾中元气，又可窜入肾络，导致络体受损，络血瘀阻，其瘀热相搏于肾络之中，则可导致肾络瘀痹。故临床上，当抓住少阳枢机不利之病机，灵活运用小柴胡汤，从而使内外通达，升降有序，水火相济，不郁不结，或可收理想的临床效果。
三、小柴胡汤类方在肾脏病的临床运用
（一）大柴胡汤
大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，被称为“调气通腑”之剂，为治疗少阳火郁兼阳明热结证。其方在小柴胡汤的基础上去甘温之人参、甘草，加枳实、大黄行气导滞、泄热逐瘀，加白芍能通能破、消除郁结。其主治症状多为心烦喜呕、心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄厚、脉弦数有力等。临床运用时，可酌情加减变化，如少阳气火郁结较重者，多有口苦、目赤、耳鸣闷胀等，可增加栀子、龙胆草等药清少阳内滞之火，郁金开少阳郁结之气。临床上可用于糖尿病肾病早期的治疗，其病理表现为肾脏体积增大，肾小球毛细血管袢肥大、滤过率增高之络胀证。病机为少阳气火郁滞，胃肠热结，兼有热盛伤阴。由于阳明为多血多气之经，所以胃肠燥热炽盛，最易伤及血分而窜入肾络，导致络热壅盛，络体扩张而胀满，同时燥热易于伤津耗液，致使络中津少血浓，血行不利，从而形成肾之络胀证。故以大柴胡汤疏利少阳郁火，清泄阳明燥热，泻火以存阴，正与以上病机恰然相合。
（二）柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂制成。用桂枝汤调和营卫，解肌袪风，以治太阳之表；小柴胡汤和解少阳，疏利枢机，以治半表半里，故本方为治疗太阳少阳合病而设。清代名医王子接云：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不易。”在肾脏病的临床运用中，常用于治疗少阳枢机不利，水气互结伴有太阳表气不固，营卫失和。前者有小便不利、水肿、蛋白尿、胸胁苦满、呕恶纳呆，后者见微恶风寒、发热、自汗。对于肾脏病久病体虚，或反复使用激素和免疫抑制剂所致的免疫功能下降，出现卫表不固，自汗恶风，易于感冒的者，本方最当首选。如对桂枝汤细加推究，本方在肾脏病的临床运用中更具深义。徐忠在《金匮要略论注》中所言“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”，可谓一语中的。由于少阳水火之气源于少阴，而太阳之营卫亦为少阴之水火，二者同出一源，故桂枝汤“化气调阴阳”则有助推少阳气化转枢之力，对于少阳之少火不足，气化力弱者，本方亦可选用。
再从桂枝汤中桂枝、白芍的功效来看，《本经疏证》称桂枝，“盖其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”。论中言其功用虽多，其实不越辛散、温通、甘补之力；芍药苦酸微寒，主入营血，《神农本草经》言其能“除血痹”，二药相伍最善入肾络，发挥“络以辛为泄”之辛苦合用，通络开痹之功，可用于治疗肾络瘀痹证。
（三）柴苓汤
柴苓汤的方剂名称首见于南宋杨士瀛的《仁斋直指方论》，方剂组成则在元代危亦林的《世医得效方》中有明确记载。本方是小柴胡汤与五苓散的合方，用于治疗外感热病过程中，邪在半表半里伴有小便不利、泄泻的病证。在肾脏病的临床运用中，用于治疗少阳枢机不利、膀胱气化不利之水肿明显的患者。仲景称水肿为“水气病”，强调水气失调是肾性水肿发生的重要病机。五苓散长于通阳利水，小柴胡汤功擅疏利少阳，二方合用有通达气机，疏利三焦，导水利湿之功。本方对于水肿之阳虚水气互结证最为适用，如为少阳热盛伤津，而见阴虚水热互结者，临床可见小便不利，口渴欲饮，脉细数等症，可用本方去白术、桂枝，加阿胶滋阴润燥，滑石利水清热，以奏疏利少阴，滋阴清热利水之功，方为小柴胡加猪苓汤。
（四）柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，由小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成，其中桂枝、干姜温振中阳、通阳化湿；瓜蒌根生津止渴；牡蛎味咸软坚。本方在和解少阳邪热的基础上，增加了温阳化湿之功效，用于治疗少阳火郁兼脾虚寒湿证，临床表现为胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，心烦，或有下利。本方证在肾脏病临床中多有发生，常见于肾脏病过用汗下之宣肺利水、通腑泻浊法，导致少阳郁火未清，太阴脾虚寒湿已成的虚实夹杂、寒热错杂证。在临床运用本方时，可据寒热之偏胜以加减化裁，若患者口干、口苦等热象明显者，当减姜、桂用量，以突出柴、芩清解之力；若腹胀、便溏等脾虚寒湿证较重者，则减黄芩用量，酌加姜、桂用量以暖脾化湿。
（五）柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤之变方，方出《伤寒论》原文第107条，曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方为小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。本方在小柴胡汤和解少阳枢机之基础上，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神定惊；桂枝通达阳郁；大黄泄热和胃；茯苓淡渗利水，宁心安神，组成了治疗少阳邪热内盛、心胆不宁之方剂。对于慢性肾脏病后期，肾元衰败、溺浊内乱证的治疗可资选用。由于浊毒上犯清窍则见头晕、头痛；扰乱心神则见神昏、谵语等。本方在肾脏病的临床运用中以小柴胡汤和其枢机，导上宣下，升清降浊；桂枝温补肾元，通利溺浊；大黄通腑泻浊；茯苓导湿利浊，俾溺浊去则无害清扰神之虞；给予龙骨、牡蛎、铅丹以重镇安神定惊。应用本方时，虑其铅丹有伤肾之弊，可以磁石、代赭石等药代之。
（六）柴平汤
柴平汤首见于明代医家张介宾所著《景岳全书》，由小柴胡汤和平胃散合方而成，小柴胡汤为经方，平胃散为时方，经时组方，古今合用。因此，刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。该方主要治疗少阳火郁兼中焦湿热者，临床可见胸胁胀满、脘闷纳呆、大便黏滞、苔黄腻、脉濡数等。平胃散方出自《简要济众方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草等药组成。方中以苍术、厚朴行气除湿，燥湿运脾；陈皮理气燥湿，和胃降逆。小柴胡汤和平胃散合用，取小柴胡汤疏利枢机，并能清热；平胃散行气和胃，最善燥湿，从而枢机一转则气机出入有序，脾胃升降复常。若湿热证较重者，可增加厚朴、半夏辛以开散外湿，增加黄芩、黄连苦以燥湿泄热，且夏朴与芩连合用，则辛开苦降，长于分消湿热。对于肾脏病湿热内聚或肾功能衰竭溺浊内乱，导致脾胃纳化失常，升降反作者，临床表现为乏力、纳差、恶心、呕吐等，本方可以选用，如溺浊潴留较重者，可加大黄通腑泄浊，同时伍以砂仁、草果仁、藿香芳香辟秽化浊。
（七）柴胡四物汤
柴胡四物汤最早出自金代医家刘完素的《素问病机气宜保命集》，云：“治日久虚劳，微有寒热，脉沉而浮者，宜柴胡四物汤。”是由小柴胡汤加当归、熟地黄、白芍、川芎变化而来，用于治疗妇科诸疾。方中小柴胡汤和畅气机，四物汤补血调血，可用于治疗肾性贫血患者。肾性贫血常见于肾功能衰竭患者，是由肾元衰败，溺浊内乱所致。肾元衰败，则精亏不能化血；浊毒内乱则易于耗血，动血；若溺毒困阻中焦，脾胃纳化失常则不能生化气血。临床上，除见少阳枢机不利，气机升降失常之胸脘痞闷、恶心呕吐、纳呆食少、尿少便闭外，常伴有头晕目眩、心悸气短、精神萎靡、面色淡白、口唇色淡等气血亏虚的症状。方用小柴胡汤疏利少阳，升清降浊，四物汤养血补血，对治疗肾性贫血较为适宜。
（八）柴胡温胆汤
柴胡温胆汤为小柴胡汤与温胆汤之合方。温胆汤出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》，为“祛痰名方”，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成。方中半夏配竹茹，燥湿化痰，和胃止呕；陈皮配枳实，理气行滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源，全方共奏燥湿化痰，理气和胃之功。温胆汤补小柴胡汤化痰之力，小柴胡汤助温胆汤调气之用，两方合用，长于疏利少阳，燥湿化痰，理气和胃，用于治疗肾脏病之少阳枢机不利，水火郁滞，湿热蒸变而化生痰浊之证。临床上以痰浊犯肺之咳嗽气喘、痰黄而黏等症状为重者，可加鱼腥草、浙贝母、全瓜蒌等清肺化痰，理气宽胸；以痰浊犯胃之脘闷纳呆、呕吐痰涎等症状为较重者，可增加半夏、陈皮、茯苓等用量，以和胃化痰，健脾化湿。
本方粗浅论述小柴胡汤及其类方在肾脏病中的临床运用。从文中可以看出，肾脏病的病机虽杂，其要则一，少阳枢机不利最为关键。如能从小柴胡汤和其枢机上得治法之义，则枢机一转，“内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”。（《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》）