体用结合谈《黄帝内经》及经方体系中肝病的治法

河南中医药大学第一附属医院　刘光伟

《黄帝内经》首先确立了肝脏病的治疗方法，对肝病的治疗提出了甘缓、辛散、酸收三个原则，即“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，成为后世肝病论治的根基。肝脏的生理特点和功能包括肝体和肝用，疾病的发生也是如此，而上述三大治法均将其囊括其中。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中又明确提出了：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”因此，经方中继承了《黄帝内经》的治则，又扩展了苦味在其中的作用，可以将其总结为：体用结合，酸可补肝，甘可助肝，辛可疏肝，苦可清肝。

王旭高认为：“肝病最杂而治法最广。”近代医家虽结合临床进行了比较切合实用的分类，但亦未能取得统一意见。我们结合临床观察及经方应用经验，提出肝病治法应从“体阴而用阳”这一根本特点出发，根据肝的生理特点、病变规律，掌握其治疗原则，才能执简驭繁，以应变于临床，可归纳为以下几个方面。

一、疏通肝脏气血，以调达为要

喜条达而恶抑郁是肝脏的生理特性，若肝失疏泄、肝经郁滞，则经气逆乱、瘀血形成，是以气病和血病可以互相转变，在肝病临床实践中，无论是早期炎症，还是晚期失代偿期，疏通气血这个原则应贯彻其始终。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”柴胡类方出自《伤寒论》，包括小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤六方，均具有和解少阳、调畅枢机的作用。柴胡类方作为论治肝病的代表方剂，其组成配伍立足于肝胆，具有和解枢利之妙，在祛除少阳邪气的同时又不伤及正气。此外，从经络、藏象、五行等理论角度来看，肝胆与脾胃存在生理与病理的双重联系，所以柴胡类方在和解少阳的同时也有斡旋中州的功效，攻补兼施的同时又兼顾脾胃，后世李杲的《脾胃论》也十分注意疏运肝木，叶桂创通络法巧寓疏肝，凡此种种，皆贯彻“疏通气血”之旨于其中。这说明肝病治法虽多，但必须掌握“疏气令调”的原则，并将其达到炉火纯青的程度，才能真正提高治疗效果。

肝病者初伤在气，气机紊乱，继可化火动风，所以疏肝理气是肝病的基本治法。叶桂说：“过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥。”即使郁而化火，使用时也应注意“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻”。（《临证指南医案·肝火》）郁久及血，伤及血分，如果到了气滞血瘀的程度，那么在治疗时就应该有轻重之别，病症轻的就疏肝活血养血，病症重的就理气活血化瘀。如果瘀血阻滞络脉，则应和肝通络，用药上应注意使其宣通而不辛窜，化瘀而不峻猛。总之，肝病治法应条达舒畅，以复其自然生理之态。

二、将肝之体用相结合，补泻适度为宜

补泻理论是中医治则学说的核心。补虚泻实是诸病治疗的大法，肝病的治疗也必须遵循此根本原则，临床常选用茵陈蒿类方清肝火，其中临证治疗肝病时使用最多的代表方即茵陈蒿汤。肝病发展到一定程度，大多有黄疸的表现，方中含有茵陈，即可清肝又奏退黄之功。茵陈蒿汤为治疗黄疸病阳黄之专方，临床辨证只要属湿热内郁，胶结不解，热象明显，胆热液泄者，症见身、目黄，黄色鲜明如橘子色，小便黄赤而短少，发热，口渴，心烦，脘腹痞满不适，大便秘结，汗出不畅，舌苔黄腻，脉滑数，或弦数者，即可用茵陈蒿汤治疗。要纠正肝之“体”“用”失调的基本矛盾，使其恢复平衡，可以依据“五味入胃”“各归所喜”和“各有所喜攻”的理论，才能达到治愈肝病的目的。五味归经学说认为，酸入肝。《素问·藏气法时论》云“肝欲酸，急食酸以补之”“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的原则。其中，酸、辛、甘是指药物的五味，“欲”和“苦”是指肝脏的性质，说明协调和恢复肝脏功能活动的原则是辛散、甘缓和酸收。但要说明的是，对“补用酸”与“酸泻之”，“以辛散之”与“用辛补之”，应有一个正确的理解。“酸补”是指运用酸性药物补益肝体而言，后世的酸甘化阴即是；“酸泻”是指运用酸性药物收敛肝用太过而论。

肝为将军之官，易虚也易实，“以辛补之”是指助肝阳之用，“以辛散之”是指疏泄肝气之太过，“以甘缓之”是补肝之体。《重广补注黄帝内经素问》指出：“木性条达，辛散则助用事之能，所以说是补；酸收则违犯其条达之性能，所以说是泻。”由此可知，五味补泻之法的运用，都以调整肝的体用为出发点。此外，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》明确提出“见肝之病，知肝传脾，则当先实脾”已成为后世治疗肝病的基本原则，即通过甘缓药物补充肝体，使肝病不能传脾而论，缓肝之传变，建立中气，使中气健，则肝病则不易传变。所以，《难经·十四难》中的“损其肝者缓其中”，以及张仲景主张的“益用甘味之药以调之”，都是从这个角度出发的。

三、辨肝之体用标本缓急，治养兼顾

正确认识和理解中医肝病的前提是，首先要理解中医肝脏到底是一个什么样的脏器。中医没有解剖学，因此对于人体的认识是建立在“象”医学的理论前提下。中医整体观和中医肝病的脏腑临床理论，均发源于中医关于肝脏的“脏象”学说的“象”医学。正因为有了“东方-风木-酸味-肝脏”这一系列“象”医学的概念，肝脏之脏象理论的形成，逐渐形成了后世关于肝病的一系列理论和治法。《景岳全书·标本论》记载：“本为病之源，标为病之变。”病因是根本，表现出来的证候是标，同其他疾病的发生一样，肝病的发生也是先有正气亏损、无力抗邪的内在因素，所谓“邪之所凑，其气必虚”。但不同的是，肝病错综复杂，在发生发展的过程中，可以由于不同的阶段而表现出不同的症状，标本也可以互相转化，比如肝阴不足导致的风阳内动之证，肝阴不足为本，风阳内动为标，然而治疗时不应直接治本，而是根据“急则治标”的原则，先平肝潜阳以息风阳，再培补肝阴以疗其本。肝病的病变，虽然主要是肝脏功能失调，但是人体是一个整体，脏腑之间相互联系，相互影响，生理和病理上均是如此。这就需要我们尤其注意，在治疗肝病时不能见肝治肝，而应该从整体观的角度确立治法，从而达到恢复肝功能的目的。

由此可见，肝病的治疗原则，发端于《黄帝内经》，成熟于《伤寒论》，完善于后世。同时，肝体之根为肾阴，肝阳之根为肾阳，肝肾同源，两者之间联系密切，所以在治疗肝病时应肝肾同治，肝病的总体治疗大法为调理肝之阴阳，滋补肝肾，通过降阳明，健运太阴，调整少阴元阳，恢复肝脏和缓有序的生发。重视肝脏“体阴而用阳”这一根本特点，通过“体用结合”的方法，才能在复杂肝病的辨证中抽丝剥茧，直达病所，通过补肝体而助肝用，达到临床最佳疗效。