第二节　《黄帝内经》脾藏象理论的临床应用

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾是人体饮食物消化、营养物质吸收和转输的主要脏器，人在出生以后生命活动的继续和气血津液的化生，均有赖于脾胃运化的水谷精微，所以称脾为“后天之本”“气血生化之源”。脾的主要功能是主运化和主统血。脾在体合肉，主四肢，其华在唇，开窍于口，在液为涎。临床上可运用脾藏象理论指导治疗西医学的急慢性胃炎、慢性腹泻、口腔黏膜疾病、消化不良、缺铁性贫血、营养不良性水肿、脑功能障碍、肿瘤放化疗后免疫功能低下等疾病。

一、脾经循行理论的临床应用

【原文】

脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际1，过核骨2后，上内踝前廉，上踹3内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃别上膈，注心中。是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气4则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄5，水闭，黄疸，不能卧，强立，股膝内肿厥，足大指不用。（《灵枢·经脉》）

【注释】

1.白肉际　亦称赤白肉际，是手、足两侧阴阳面的分界处，阳面为赤肉，阴面为白肉。

2.核骨　足大趾本节后，内侧突起的圆骨，形如果核。

3.踹（）　《甲乙经》《黄帝内经太素》均作“腨”。

4.得后与气　得大便与矢气。

5.瘕泄　指痢疾。

【释义】

足太阴脾经的循行，是起于足大趾内侧端，沿大趾内侧赤白肉分界处，经过大趾本节后的圆骨，向上行至内踝前面，再向上至腓肠肌内，沿着胫骨的后方，与足厥阴肝经相交，并走出足厥阴肝经之前，继续向上，经过膝、大腿内侧的前缘，进入腹内，属于脾脏，联络胃腑，再向上穿过膈膜，夹行于咽部两旁，与舌根相连，并分散于舌下。它的支脉，从胃部分出，向上通过膈膜，流注于心中，与手少阴心经相接。

足太阴脾经的病变，可见舌根强硬，食则呕吐，胃脘疼痛，腹部胀满，时时嗳气，大便或矢气后，患者感觉轻松好似病情减轻了一样，但自觉全身沉重。脾本脏发生病证，可见舌根疼痛，身体沉重不能转动，食欲不振，心中烦乱，心下牵引作痛，大便稀溏，或下痢，或小便不通，全身黄疸，不能睡眠，勉强站立时，则大腿及膝内侧肿胀疼痛而厥冷，足大趾不能运动。因为足太阴脾经属脾，所以，《黄帝内经》所述脾系病的证候表现，主要是脾病的症状，同时也包括足太阴脾经循行部位出现的异常，因此，掌握足太阴脾经的循行路线，对于临床脾系疾病的诊断和治疗具有重要的意义。

二、脾主运化理论的临床应用

【原文】

脾胃者，仓廪1之官，五味出焉。（《素问·灵兰秘典论》）

五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生……脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器2，能化糟粕，转味3而入出者也。（《素问·六节藏象论》）

脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也4。（《素问·玉机真脏论》）

夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。（《素问·奇病论》）

脾为之使5。（《素问·刺禁论》）

【注释】

1.仓廪（）　贮藏粮食的仓库。《礼记·月令》曰：“谷藏曰仓，米藏曰廪。”

2.器　器皿，比喻脾与六腑乃盛放精微、糟粕之处。

3.味　五味，此指水谷。

4.孤脏以灌四傍者也　张景岳曰：“脾属土，土为万物之本，故运行水谷，化津液以灌溉于肝心肺肾四脏者也。土无定位，分王四季，故称为孤脏。”

5.脾为之使　指脾的转输功能。脾主运化，转输水谷精微以养全身，故云“脾为之使”。

【释义】

1.脾主运化　是指脾能对胃食入的水谷进行消化，吸收其精微，并转输至心肺乃至全身，以供给人体生命活动的需要。如《素问·灵兰秘典论》将脾胃称为“仓廪之官”，《素问·六节藏象论》将脾胃称为“仓廪之本”，仓廪乃贮藏粮食的仓库，把脾胃比作人体的“仓廪”，实指脾胃是人体营养的来源，即所谓脾胃为气血生化之源。《素问·六节藏象论》还指出：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”即是指脾与六腑能消化食物，吸收、转输水谷精微，排泄糟粕。再如《素问·太阴阳明论》谓：“脾脏者，常著胃土之精也。”脾为胃“行其津液”，是指食物经胃的腐熟，还需脾的进一步消化、吸收、转运等作用，才能彰显胃土水谷之精微对全身的作用。《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”其是将脾的功能好比土地能长养万物一样，可以灌溉其他四脏，乃至全身。《素问·刺禁论》云：“脾为之使。使者，役使也。”脾为五脏之役使，即指脾为五脏六腑提供营养来源，化生、精、气、血、津液等人体必需的营养物质，维持人体正常的生命活动。脾的运化功能正常，食物才能正常消化、吸收，人体气血源源不断地产生，供给全身脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织。若脾的运化功能失常，就会影响食物的消化和水谷精微的吸收，从而出现腹胀、便溏、食欲不振等，久之气血生化不足，以至倦怠、消瘦等症。

2.脾主升清　《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺。”其是指脾将吸收的水谷精微，向上转输于心肺。这不仅体现脾主运化的功能，而且反映脾气的运动特点是主上升。后世在此基础上，概括为“脾主升清”。清是指脾从饮食物中吸收的精微物质，是化生气血的原料，脾将这些精微物质上输心肺，经心肺的气化作用，生成气血，以营养全身。脾还将水谷精微上升于头面，以营养清窍、脑髓等。若脾失升清，则水谷不能运化，气血生化之源不足，可出现神疲乏力、腹胀、大便溏泄等；头面诸窍失养，常见眩晕、耳目失聪等症。正如《素问·通评虚实论》所言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”治疗当益气升提，益气常用党参、太子参、人参、黄芪、甘草等，升提可用升麻、柴胡、葛根之类，方剂可用补中益气汤、益气聪明汤等。

三、脾系统联系的临床应用

【原文】

脾主肉。（《素问·宣明五气》）

中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在体为肉，在脏为脾。（《素问·阴阳应象大论》）

脏真1濡于脾，脾藏肌肉之气也。（《素问·平人气象论》）

帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经2，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央3，常以四时长4四脏，各十八日寄治5，不得独主于时也。脾藏者，常著6胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足7，不得主时也。（《素问·太阴阳明论》）

脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱8。（《灵枢·本神》）

脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣9，卧不安。（《灵枢·胀论》）

脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己10。（《素问·脏气法时论》）

中央黄色，入通于脾，开窍于口。（《素问·金匮真言论》）

脾之合肉也，其荣唇也。（《素问·五脏生成》）

脾为涎。（《素问·宣明五气》）

帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气11之溢也，名曰脾瘅12。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发13也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴14。治之以兰15，除陈气16也。（《素问·奇病论》）

【注释】

1.脏真　指五脏所藏的精气。

2.至经　《黄帝内经太素》作“径至”，意为直接到达。

3.治中央　“治”主、旺的意思。“中央”脾在五行中属土，位居中央。

4.长（）　长养。

5.各十八日寄治　土气于四时之中，寄旺于每季季末的十八日，即在立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日为土旺之时。寄，暂居。

6.著　显明。高世栻：著，昭著也。胃土水谷之精，昭著于外，由脾脏之气运行。

7.上下至头足　上至头，下至足，都需要脾转输水谷精气滋养。

8.悗（）乱　心胸苦闷烦乱。悗，通闷。

9.体重不能胜衣　形容肌肤肿胀、身体沉重，穿衣困难并且嫌重而不能胜任。胜，是胜任的意思。

10.其日戊己　古人用天干、地支来纪日、纪月、纪年。天干、地支分属于五行，其中戊己都属土，而己为阴土，属脾；戊为阳土，属胃。所以脾旺于己日，胃旺于戊日。

11.五气　水谷五味之气。张景岳曰：“五气，五味之所化也，即五味所化之精气。”

12.脾瘅（）　指脾热而谷气上溢所致的口中甜腻之病。瘅，热。

13.发　《黄帝内经太素》卷三十作“致”。

14.消渴　病名，以口渴、易饥、小便多为其特征。古人认为由于内热日久，伤及阴分所致。

15.兰　兰草。张景岳曰：“兰草性味甘寒，能利水道，辟不祥，除胸中痰癖；其气清香，能生津止渴，润肌肉，故可除陈积蓄热之气。”

16.陈气　陈积腐浊之气。

【释义】

1.脾在体合肉，脾主四肢　《黄帝内经》认为“脾主身之肌肉”。全身的肌肉，都依赖于脾胃运化水谷精微的营养。脾胃健运，气血化生充足，肌肉才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能，正如张志聪注释《素问·五脏生成》所说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾胃的运化功能失常，水谷精微化生不足，肌肉得不到充分营养，则表现为肌肉消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。所以《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治则。人体的四肢，同样需要脾胃运化的水谷精微营养，才能维持其正常的生理活动，所以说脾主四肢。脾气健运，则四肢的营养充足，活动轻劲有力；若脾失健运，以致四肢失养，可见倦怠无力，甚或痿废不用。所以《素问·太阴阳明论》指出：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”即说明四肢的功能正常与否，与脾胃的运化是否健旺密切相关。

2.脾主长夏与脾主四时　关于脾与时令的关系，在《黄帝内经》中有两种不同的观点。一是脾气通于长夏。如《素问·脏气法时论》云：“脾主长夏。”《灵枢·顺气一日分为四时》云：“脾者……其时长夏。”将时令分为五时——春、夏、长夏、秋、冬，分别与五行相配，长夏属土，脾在五行亦属土，所以说脾气通于长夏。长夏之季，气候炎热，雨水较多，天气下迫，地气上腾，酝酿生化，万物华实，合于土生万物之象，而脾主运化，化生水谷精微，营养全身，与“土爰稼稿”的特性，故脾与长夏同气相求而相通应。长夏多雨潮湿，而脾喜燥恶湿，易形成湿邪困脾，脾运失健，常见食欲不振、腹胀、便溏、身体困重、舌苔白腻等，宜用健脾化湿之品，如藿香、佩兰、白扁豆、苍术、厚朴、砂仁等，同时应注意饮食清淡。二是脾主四时。如《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”其提出脾寄旺于四季之末各十八日，不单独主某一时令，实为脾主四时。因为脾属土，土能长养万物，一年中春夏秋冬四季之物，无不需土的滋养，四时均不可无土，所以脾主四时。在人体，脾居中央，运化水谷精微，以灌溉四旁，供给全身的营养，维持生命活动。所以，《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”《金匮要略》更提出“四季脾旺不受邪”的观点，意指脾胃功能强健，气血充足，正气旺盛，抗邪能力即强。因此，李东垣指出：“内伤脾胃，百病由生。”这也是强调脾胃在人体的重要性。

3.脾在窍为口，在液为涎，其华在唇　《黄帝内经》谓脾“开窍于口”，主要是揭示了口的功能与脾主运化的关系。口，即指口腔，有咀嚼食物、品尝食物的味道等功能。口腔的功能正常发挥，依赖于脾主运化。脾气健运，精气上通于口，口得其养，则知饥欲食，口味正常。正如《灵枢·脉度》所云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”另外，口腔是消化道的起始端，食物在口腔经过细细咀嚼，便于胃的受纳、腐熟与脾的运化。在病理情况下，若脾气虚弱，或湿邪困脾，脾失健运，则见食欲不振，口味异常，如口淡乏味、口腻、口甜等。后者即所谓“脾瘅”。治之当益气健脾或化湿健脾。脾有伏热，上蒸于口，还可引起口疮、口臭等，治宜清泻脾热、芳香化浊，可用泻黄散。再有如果进食习惯不好，吃饭速度过快，狼吞虎咽，往往会增加脾胃的负担，不利于食物的消化，所以饮食养生主张细嚼慢咽，以有利于脾胃的纳运。

《黄帝内经》所谓“脾主涎”，也是揭示了脾主运化与涎的关系。涎为唾液中较清稀的部分，为津液所化，实即来源于脾运化的水谷精微，《灵枢·经脉》云脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，故脾之阴液可随其经脉上行于口，即为延。涎的正常与否还依赖于脾气的固摄。脾气充足，运化功能正常，涎的化生适量，上行于口，濡润口腔而不溢于口外；并且在进食时分泌增多，以助食物的咀嚼和消化。脾病则可导致涎的分泌异常，或则过多，或则过少。涎液过多，常见于儿童，《诸病源候论》称为“滞颐”，成人也有表现为口涎自出的，其病机多因脾胃虚寒，失于固摄，以致津液外流。除流涎质稀外，可伴口淡乏味、食欲不振、大便溏泄、倦怠神疲、形寒肢冷等症。治之当益气温中，固摄津液，可选补中益气汤、理中汤之类加减。涎分泌过少，可致口干，多见于成人。其病机可因脾阴不足，津液无以上承于口，还可伴有口唇干燥、大便干结、舌红少苔等症，治之当补益脾阴，常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、生地黄等。

《黄帝内经》所谓脾“其华在唇”，是指口唇的色泽可以反映脾气的功能健运与否。脾主运化，为气血生化之源，脾气健旺，气血充足，则口唇红润光泽；脾失健运，则气血衰少，口唇淡白无华。

4.脾在志为思　思，即思考、思虑，属人的精神意识思维活动的一部分。《灵枢·本神》曰：“因志而存变谓之思。”意指人们为实现自己的志向而进行反复思考、筹划的过程。思虽为脾志，但亦与心主神明有关。正常限度内的思考、思虑，是人人皆有的心理活动，对人体不会产生不良影响。但思虑过度，或所思不遂，则会影响人体正常的生理活动，主要影响气的运动，导致气机郁结。特别是导致脾气郁结，运化失健，出现不思饮食、脘腹胀闷、大便溏泄等。

四、脾病因理论的临床应用

【原文】

五脏所恶……脾恶湿。（《素问·宣明五气》）

风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。（《素问·至真要大论》）

寒气客于肠胃之间，膜原1之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止……寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔2而成积3矣……寒气客于肠胃，厥逆上出4，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚5，故后泄6腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴7，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。（《素问·举痛论》）

是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝……味过于苦8，脾气不濡9，胃气乃厚10。（《素问·生气通天论》）

【注释】

1.膜原　指肠胃间的脂膜。

2.宿昔　经久的意思。

3.成积　血为寒凝积而成积块。

4.厥逆上出　肠胃之气上逆。

5.成聚　指小肠受盛容留水谷的作用。

6.后泄　大便泄泻。

7.瘅（）热焦渴　指热盛灼津，使津液枯涸。瘅，盛热。渴，通竭，水干涸。

8.苦　《黄帝内经太素》作“甘”。《素问绍识》曰：“作甘为是……言味过于甘，则脾气过实，胃气敦阜也。”

9.不濡　《黄帝内经太素》“濡”上无“不”字。

10.厚　张景岳曰：“厚者，胀满之谓。”

【释义】

《黄帝内经》中所述脾病的病因涉及外感六淫、情志内伤、饮食失宜与过劳等方面：

1.外感六淫　《黄帝内经》所述外邪侵犯于脾、引起脾病，以湿邪和寒邪较为多见。如《素问·宣明五气》云：“脾恶湿。”湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿邪侵犯人体，往往容易困遏脾阳，阻碍脾运，导致脾失健运，出现大便溏泄、腹胀、肠鸣等症，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“湿胜则濡泄。”寒为阴邪，易伤阳气，直中脾胃，传化失司，可致呕吐、大便泄泻；气血运行不畅，往往引起疼痛，按之痛止；寒凝气滞血瘀不能消散，停积日久甚至形成肿块。再有热邪蕴结小肠，气机不利，则致腹中疼痛；热甚伤津，则大便干结。

2.情志内伤　七情中主要是思伤脾。如《素问·举痛论》云：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”长期思考、计谋，思虑太过，心事重重，或精神过分集中专注，导致正气留结，不能畅行，其中特别是脾气郁结。脾气郁结，则运化失健，出现饮食不馨、食少、腹胀、大便溏泄等症。

3.饮食失宜　过食肥甘厚味，易酿生痰湿，以致湿邪困脾，脾运失健。如《素问·生气通天论》云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”在《黄帝内经太素》，“苦”是作“甘”，“濡”字上面没有“不”字，意即过食甜味，导致湿邪困脾，脾为湿滞，出现脘腹胀满等症。

五、脾病证理论的临床应用

【原文】

诸湿肿满，皆属于脾。（《素问·至真要大论》）

湿胜则濡泄。（《素问·阴阳应象大论》五）

脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上1，其色黄。（《素问·风论》）

脾热病者，先头重颊痛，烦心颜2青，欲呕身热。热争则腰痛3不可用俯仰，腹满泄，两颔4痛。（《素问·刺热》）

脾热者色黄而肉蠕动5。（《素问·痿论》）

脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘛6脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。（《素问·脏气法时论》）

脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，泾溲不利7。（《灵枢·本神》）

【注释】

1.鼻上　指鼻准，为脾在面部的望诊部位。

2.颜　指额部，又称庭。《灵枢·五色》曰：“庭者，颜也。”

3.腰痛　张景岳曰：“腰者，肾之府。热争于脾，则土邪乘肾，必注于腰，故为腰痛。”

4.颔　腮下处。

5.蠕动　“蠕”，《黄帝内经太素》作“濡”。“濡”亦与“软”相通。“蠕、濡、软”三字音义并同。“动”，疑为“蠕”之旁记字，误入正文。

6.善瘈　抬不起脚。

7.经溲不利　小便不利。经，《甲乙经》作“泾”。经溲，小便也。又，“经”释为女子月经；“溲”指大小便。可参。

【释义】

《黄帝内经》中所述脾的病证有湿证、风证、热证、虚证、实证等。

1.脾湿证　如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”大凡湿邪导致的肌肤水肿、腹部胀满等症，多数与脾的病变有关。因为脾主运化，不仅运化水谷精微，而且运化水液，在水液代谢中起重要作用，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”这说明脾在水液代谢中，起到枢纽作用，将水液上输于肺，肺宣发肃降，布散于全身。因而浮肿、腹满等水湿潴留之证与脾的关系最为密切。不论脾土壅滞之实证，还是脾气、脾阳不足之虚证，皆可导致。实证多由于感受湿邪，湿邪困脾，脾失健运，不能运化水液，水湿内停，此为外湿引发内湿，可见身重困倦、头重如裹、脘腹胀闷、肌肤水肿较甚，治宜化湿利湿、理气健脾。虚证多由于脾气虚弱、脾阳不振，运化失职，水湿内停，发为浮肿、腹胀，常伴有便溏、纳呆、形寒肢冷、倦怠乏味等阳气虚弱的证候，宜益气温阳利水。

2.脾风证　《素问·风论》云：“脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄。”风性开泄，风邪袭表故多汗恶风；脾主肌肉、四肢，脾气弱则身体倦怠，四肢不欲动；脾主运化，脾运失健，则不欲食；脾色黄，鼻为脾之分部，脾病故鼻准头色黄。正如《素问经注节解》所云：“风为木化，脾所畏也，风木刑脾，肉腠不固，故脾亦多汗恶风也。脾病则气弱，故怠惰。脾主四肢，故不欲动。脾无力，故色薄而微黄。不嗜食，脾病不知五味也。鼻居面中，属土，故验脾病者，其鼻必黄也。”

3.脾热证　实为湿热蕴脾。湿热外侵，或湿郁化热，湿热上蒸，则感头沉重，两颊疼痛。湿热郁结中焦，则烦心、欲呕。热盛于外则身热。土邪乘水，脾病及肾，腰为肾府，所以腰痛不可俯仰。湿热蕴脾，脾失转输则腹胀、泄泻。湿热交争，浸淫于筋脉，则肌肉软弱无力，身体沉重。湿热郁蒸，脾色外现，则发黄。治宜清热利湿。

4.脾虚证与实证　脾主运化水谷精微，为气血生化之源。脾虚，运化失职，水谷不化，则泄泻、腹胀、肠鸣。脾主四肢，脾虚不能为胃行其津液，则四肢软弱无力，甚至痿废不用。脾虚日久，气血生化之源不足，可致全身营养缺乏。脾实证多为湿邪，或湿热等邪气蕴结于脾，以致脾土壅滞，或内伤情志，导致脾气郁结。