第一节　《黄帝内经》心藏象理论的临床应用

《黄帝内经》认为，心的主要功能是主血和藏神。心在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗。临床上常常运用心藏象理论指导治疗西医学的各种心脏疾病、血管病变、精神系统疾及出血类疾病。

一、心经循行理论的临床应用

【原文】

心手少阴之脉，起于心中1，出属心系，下膈，络小肠；其支者，从心系2上夹咽，系目系；其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主3之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨4之端，入掌内后廉，循小指之内出其端。是动则病嗌干心痛，渴而欲饮，是为臂厥。是主心所生病者，目黄胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。（《灵枢·经脉》）

【注释】

1起于心中　杨上善注：“此少阴经起自心中，何以然者？以其心神是五神之主，能自生脉，不因余处生脉来入，故自出经也。”

2.心系　心与其他脏器相联系的脉络。

3.太阴心主　即手太阴经和手厥阴经。

4.掌后锐骨　掌后小指侧的高骨。

【释义】

手少阴心经主干起于心脏，向下穿过横膈，与小肠相联络。分支有两条，一是从心系向上，与眼内连于脑髓的目系相联。二是从心系上行至肺，出腋下，再向下沿上臂内侧后缘，在手太阴肺经和手厥阴心包经的后方，至肘内，沿前臂内侧后缘，直达掌后小指侧的高骨尖端，进入手掌内后缘，再沿小指内侧缘下行至小指端，与手太阳小肠经相接。

《灵枢·经脉》认为手少阴心经病变，可见咽喉干燥、心痛、口渴欲饮。心本脏病变，可见眼睛发黄，胁肋疼痛，上臂内侧后缘疼痛，甚至厥逆，或者掌心发热而痛。可见《黄帝内经》心系病证的特点基本是以手少阴心经的循行为依据呈现出的一系列症状。因此，掌握手少阴心经的循行路线，对于临床辨别心系疾病具有重要的意义。

二、心主血脉理论的临床应用

【原文】

心者，生之本，神之变也1，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气2。（《素问·六节藏象论》）

心之合3脉也，其荣4色也，其主5肾也。（《素问·五脏生成》）

心主身之血脉。（《素问·痿论》）

【注释】

1.神之变也　《黄帝内经太素新校正》“详神之变，全元起本并《黄帝内经太素》作‘神之处’”处，即居处之意。

2.阳中之太阳，通于夏气　马莳注：“心肺居于膈上，皆属阳，而心则为阳中之阳，当为阳中之太阳也。自时而言，夏主火，心也属火，其通于夏气乎。”

3.合　配合。

4.荣　荣华。指五脏精华在体表的反映。

5.主　有制约的意思。

【释义】

1.心主血脉　《黄帝内经》提出了心藏象的最基本的主功能是主血脉。所谓心主血脉，包括心主血与心主脉两个方面的内容。心主血是指心气具有推动血液运行，输送营养物质于全身的功能。心主脉是指心气推动和调控心脏的搏动和脉管的舒缩，使血液能正常地运行于脉道之中，由于血液在运行的过程心和脉是相互协调的，故《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”基于《黄帝内经》“心主血脉”理论，临床对于各种血液疾病与血管病变，皆可从心论治。

在临床时见吐血、衄血，或外发斑疹者，多应考虑到与心的病变有关，关于吐血、衄血与心的关系，在《金匮要略》中就有“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”的论述。按心气不足，是指在心火亢盛下导致心阴的不足，故用黄连、黄芩、大黄苦寒之品清泄心火，兼引火下行，火降则血亦自止。至于外发斑疹，常在温热病的后期，当邪热犯心营的同时往往外发斑疹，是系热邪内扰心神，外伤营血所致，故治疗上常以清营凉血解毒清火安神，轻者用清营汤，重者用犀角地黄汤加味。凡吐血、衄血从心治者，必须具有心经的症状，如烦躁不安、失眠多梦、舌红苔黄、脉数等。对各种心律不齐，心律失常，脉见止歇或三五不调者，在治疗上亦常从心论治，如《伤寒论》中治伤寒脉结代，心动悸，用炙甘草汤。炙甘草汤亦名复脉汤，即根据“心主血脉”的理论而定方名。此外血脉闭塞引起的脉管炎，其病机亦因心主血脉功能失调，心气亏虚，血瘀脉阻。治疗当补益心气，养血活血，温经通络，可选用黄芪桂枝五物汤加味。

2.心与夏气相通应　五脏与自然四时阴阳相通应，《黄帝内经》认为心与夏气相通应，是因为自然界中夏季气候炎热，阳气最盛，在人体则心为火脏，为阳中之阳，同气相求，故心与夏季相应。一般而言，心阳虚衰者，病情往往在夏季缓解，其自觉症状也有所减轻。而心火旺盛或心阴、心血不足之心脏病和情志病，在夏季病情常常加重。

三、心藏神理论的临床应用

【原文】

心者，君主之官也，神明出焉。（《素问·灵兰秘典论》）

五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。（《素问·宣明五气》）

心者，五脏六之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容1也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。（《灵枢·邪客》）

所以任物2者谓之心。（《灵枢·本神》）

【注释】

1.邪弗能容　心为五脏之主宰，人神之所藏，有心包络护卫，故不容邪气侵入。

2.任物　指承担认识、分析客观事物思维活动。任，担负，承受。物，事物，即客观存在。

【释义】

心藏神，又称心主神明或心主神志，是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、情志等思维、心理活动的功能。

《黄帝内经》对“心藏神”的认识有其理论与临床科学价值。其一，《黄帝内经》中的藏象学说是以五脏为中心构成人体的结构功能体系，在此基础之上将神分为神、魂、魄、意、志，分别归属于五脏。由于“心主血脉”，血是人体精神活动的主要物质基础，所以推断心具有相当于大脑的某些功能。因此，《黄帝内经》“心主神明”的理论并非是解剖形态学上的实证，而是在心主血脉功能基础之上通过演绎推理而得。其二，历代医家在发展藏象学说的同时，对“心主神明”理论多有阐发，形成了“五脏-心-神”之间完整的认识论体系。其三，大量的古代医案说明运用“心主神明”理论治疗脑器质性疾病及某些精神性疾病确实可以收到较好的疗效。因此，“心主神明”理论是建立在中医整体观念之上，说明五脏、心、精神活动三者之间关系的一种学说，是中医藏象学说重要内容之一，对中医脑与神志疾病的治疗具有重要的指导价值。临床上对心烦、失眠、多梦、思维混乱、识模糊等神经系统症状均从心论治。如属于心神不安之失眠、多梦，常为心血不足、血不养心所致，治宜养血安神法；属于心神失常之神昏谵语，常因热入心包所致，治宜清热泻火安神；如因湿浊之邪蒙蔽心神，治宜芳香化浊，开窍安神；如果患者神志时明时昧，多属于痰迷心窍，治宜涤痰镇心。

四、心系统联系的临床应用

【原文】

心气通于舌，心和则舌能知五味矣。（《灵枢·脉度》）

手少阴之别，名曰通里，去腕一寸，别而上行，循经入于心中，系舌本，属目系。其实则支膈1，虚则不能言，取之腕后一寸，别走太阳也。（《灵枢·经脉》）

五味所入……苦入心……五精所并2；精气并于心则喜……五脏所恶3；心恶热……五脏化液；心为汗……五脏所藏：心藏神。（《素问·宣明五气》）

【注释】

1.支膈　胸膈间有支撑而不舒的样子。

2.五精所并　五精，是指五脏精气。并，合或聚的意思。吴崑曰：“五精，五脏精气也；并，合而入之也。五脏精气，各藏其脏则不病，若合而并于一脏，则邪气实之，各显其志。”

3.五脏所恶　即厌恶之意。五行、五脏、五气其气相通，所以它们之间的生化关系密切相联，五脏之所以恶，是恶其太过而反伤已。若平和之气非但不恶，且对己有所补益。

4.开窍于耳　张景岳曰：“舌本属心，耳则兼乎心肾也。”

【释义】

1.心在窍为舌　在窍为舌与“开窍于舌”“舌为心苗”等是同一意义，主要是揭示了舌体的生理功能是源出于心的。它们在生理上心和舌体之间有经络的联系（心之别络系舌本），在理论上有“心气通于舌”的论点（《灵枢·脉度》）。临床上舌的病变，一般都着眼于治心，常见的舌部病证如下。

（1）舌疮　舌上红白相间，甚则糜烂。大多因心火上炎所致。治宜用清心火、解热毒之法。

（2）木舌　舌忽肿胀，不能调动，甚则塞满口中，坚硬如甲，上有紫黑斑点。大多由心经热毒上攻所致。治宜清火解毒，药重用生山栀。

（3）重舌　舌下肿起，如舌下又生一小舌，故名重舌。病机常为心火内郁，循经上攻。治宜用清火散郁法。

（4）舌疔　舌上生紫疱，其形如豆，坚硬疼痛应心，并有恶寒发热，病机常为火毒犯于心脾。治宜用清火解毒法。

（5）舌衄　舌上出血不止。病机常为心火亢盛，逼血妄行。治宜用清泄心火法。《素问·金匮真言论》提出：“心开窍于耳。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。”涩脉主血瘀，《灵枢》认为心血瘀阻可致耳鸣。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中亦云：“心在窍为耳，夫心者火也，肾者水也，水火既济。心气通于舌，舌非窍也，其通于窍者，寄在于耳。”明代张景岳亦有“舌本属心，耳则兼乎心肾”之说。

2.心在志为喜　在志为喜是指出心的情感活动。喜则心情舒畅，其表现为笑，所以有“心，在志为喜”和“在声为笑”的论点。这是指心在这方面的正常的生理现象。

病理上“神有余则笑不休”“心气实则笑不休”，因此临床遇患者有喜笑（妄笑）不休的，多属于心气过旺，当从心论治。此症常见于温热病的热入心包期，或温热病后期余热未尽。治宜清心泻火。另有精神疾病而见妄笑不休者，多见于西医学之精神分裂症、痴呆等。中医辨证属于痰火交阻、神志失常，治宜清火化痰、镇心安神。

3.心在色为赤，在味为苦　心在色为赤：是指凡色赤与味苦的药物，多数能作用于心的病变，传统认为色赤者能入血分，具有活血散血的功能，从五行学说中的五色配五脏，赤为心之色。但从临床证候分析，赤色则不仅属心，如《伤寒论》之“面缘缘正赤”为阳明热病，两颧红赤为肺阴虚发热，面红目赤为肝火上炎。舌虽为心之苗，但从整个舌体而言舌根属肾，舌中属脾胃，舌两边属肝胆，舌尖属心的划分。故心在色为赤，应当是以舌尖部的红赤为主。舌尖红赤，可以作为诊断心阴不足、心火旺盛的一个重要体征。这种证型的失眠患者尤为多见。

在味为苦：是指苦为心之味，《黄帝内经》认为“苦入心”，味苦的食物或药物大多具有清心泻火的作用，食物如苦瓜、苦荞麦、苦丁茶等，药物如黄连、莲子蕊等。在味为苦，亦指心病的一种病理反映，即口苦。大凡心火上炎的失眠患者，常诉有口苦，而这种口苦往往在晨起一段时间，经漱口或饭后即逐渐消失，此症可作为诊断心肝火旺型失眠的佐证。当然口苦亦不局限于心病，少阳病多有口苦，属于热在少阳、胆汁上溢所致。

4.在液为汗　心主身之血脉，血液与津液同源互化，血液中的津液渗出脉外则为津液，脉内外之津液渗入脉内与营气相合而成血液，即“津血同源”。由于津液是汗液生成的物质基础，“心-血-津液-汗”之间存在着紧密联系，故《类经》曰：“心主血，汗者血之余。”

研究表明，汗出过多可致心功能异常，如感冒发烧、暑热天气、更年期综合征、自主神经功能紊乱、甲状腺功能亢进症、心脏病及失治误治等引起汗出过多，均可耗伤心阴、心血，或损及心气、心阳，导致心慌心悸、心烦失眠、胸闷胸痛等症状。如《伤寒论》第64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》第65条曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”这些说明太阳病发汗太过，损伤心阳，导致心阳虚而出现心下悸、欲作奔豚等症状。心藏神，情志因素可影响心主神明的生理功能，亦可导致汗液的排泄异常。故《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心。”

五、心病因理论的临床应用

【原文】

心恶热。（《素问·宣明五气》）

故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。（《灵枢·口问》）

心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失1，破䐃脱肉2，毛悴色夭，死于冬。（《灵枢·本神》）

怒则气上，喜则气缓……喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。（《素问·举痛论》）

味过于咸，大骨气劳3，短肌，心气抑，味过于甘4，心气喘满，色黑，肾气不衡。（《素问·生气通天论》）

【注释】

1.自失　精神不能自主。

2.破脱肉　形容肌肉极度消瘦。䐃，肌肉隆起的部分。

3.大骨气劳　腰间脊骨劳伤。大骨，指腰间脊骨。劳，指骨气劳伤。

4.甘　《黄帝内经太素》作“苦”，义胜。

【释义】

《黄帝内经》对心病的病因有较深入的认识，认为外邪入侵、七情内伤、饮食不节、虚损劳伤皆可导致心病。

1.外邪入侵　《黄帝内经》认为外邪入侵心脏以寒邪与热邪最为多见。外感热邪，或六气化火，可致火热扰心，可致神昏谵语；内伤七情，五志化火，亦往往引起心烦不安、惊悸怔忡、失眠等。故《素问·脏气法时论》说心病“禁温食、热衣”。寒邪外袭，心阳痹阻，心络阻滞，血流失畅可致心痛如绞。故《素问·至真要大论》云：“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。”

2.七情所伤　喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，可随时影响人体的气机。由于心藏神，七情过极皆可影响心之功能，进而影响其他脏腑。喜为心之志，正常喜笑有益身心健康，但过喜，可致心神散乱不收而出现种种心经症状。故《素问·阴阳应象大论》云：“喜伤心。”

3.饮食不节　《黄帝内经》认为饮食不节可伤及心气，其中以过食咸味与甘味对心脏影响最大。如过食咸味伤肾，肾主骨而导致骨气劳伤，侮土则肌肉短缩，凌心则心气抑郁。味过于苦，则伤心，心气受伤则心跳急促而心中烦闷。黑为水色，火不足则水乘之，故面可见黑色。

六、心病证理论的临床应用

【原文】

心为噫1。（《素问·宣明五气》）

厥心痛2，与背相控3，善瘛4，如从后触其心，伛偻5者，肾心痛也。先取京骨、昆仑，发狂6不已，取然谷。厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。取之大都、大白。厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪。厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太冲。厥心痛，卧若徒居7，心痛间8，动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。（《灵枢·厥病》）

【注释】

1.噫　太息。

2.厥心痛　《类经·针刺类》曰：“五脏逆气，上干于心而为痛者，谓之厥心痛。”

3.控　牵引之意。

4.瘈　拘急之意。

5.伛偻　曲背弯腰。

6.发狂不已　《黄帝内经太素》曰：“发针不已。”

7.卧若徒居　指久卧或闲居，活动较少。若，或之意。

8.间　缓解之意。

【释义】

1.心为噫　噫有两义：一为饱食息，即嗳气。诸家作饱食息解者为多。《王洪图内经临证发挥》认为“足阳明经络于心，在心脏功能低下的前提下，胃气稍有不和，便会出现气逆而为噫，此时所发之噫气，绝非饱食之后胃脘胀满所致，乃心气失和影响于胃使然”。正如《素问·脉解》所说：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”足太阴脾经联系于心，所以噫之发生，虽原于脾胃而出之于心。这说明脾、胃、心三者与噫气的产生均有关系。这里可以看到三种情况：脾胃无病，但饱食之后，其气满盛，所以有少量噫气排出；脾胃之病较甚，其气不能和降而上逆，可以使噫气频作；脾胃稍有不和，若心脏无病，本可以不发生噫气，但若心脏气机失调，亦会发生噫气不止，在此情况下，欲除噫气，则当以治心为主，而兼理中焦之气。诚为经验之谈。一为叹声，即太息。马莳在《素问注证发微》中注：“心有不平，气郁于心，故噫出之，象火炎上而烟焰出也。”饱食息属胃病，此为心病，故马莳所注可参。

2.心痛证　心痛是心胸部疼痛，以内因为多，亦有由于外感寒邪所致。其发病可直接在心，也可涉及其他腑脏，故《黄帝内经》有真心痛与厥心痛之分。厥心痛是由其他脏腑疾病影响及心而发生的疼痛。因心主血脉，循环周身，五脏经脉，又都行于胸膈，所以它脏病变，导致经脉流行不畅，心脉受阻，皆可引起心痛。《厥论》所云肾心痛是肾中阴邪，上乘于心。足少阴之脉贯脊属肾，上贯膈入肺，寒性收引，故痛与痛相引，而有牵掣拘急之感，又肾主骨，肾虚腰脊失养，故伛偻。胃心痛是胃失和降，胃气上逆而致心痛。因足阳明胃经由缺盆下膈贯胃络脾，其支脉下循腹里，而“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下”。故胃气郁滞，腹部胀满，胸膈痞闷，心前区疼痛。脾心痛是脾失健运，气逆犯心。因足太阴脾经上膈注心中，脾寒入心，气滞血瘀，故痛如针刺；脾运失健，故腹胀食少。《临证指南医案》载：“谭某，心痛引背，口涌清涎，肢冷，气塞中脘，此为脾心痛，病在络脉，例用辛香。高良姜、片姜黄、生矛术、公丁香、草果仁、厚朴。”肝心痛，是肝气郁结，横逆于上。足厥阴之脉上贯膈、布胁肋，其支脉从肝别出，贯膈上注肺。肝气不畅，肺气不利，故欲太息以舒缓而不得。肝色青，肝气郁滞，不能上荣，故伴面色苍暗如死灰状，同时伴见胸胁疼痛。肺心痛，是肺气郁滞。肺主气，司呼吸，安卧或休息时，疼痛较轻；活动时气行不畅加剧，故疼痛加重。因病在气分，不在血分，故面色不变，可伴见咳嗽、气喘等肺失宣降的症状。厥心痛为脏病，故以脏病见症较多，与经脉循行亦有关联，临床可按症状辨别何脏侵犯于心。

真心痛是邪气直犯于心，其病机不同于上节所论因脏腑气逆而致的厥心痛。其痛剧烈，手足至节，是心阳衰竭之象，病情极为严重，故预后多不良。《黄帝内经》着重阐述了本病可迅速导致死亡的危重表现，这与西医学中冠心病心绞痛的描述基本一致，对后世相关的理论研究与临证治疗产生了深远影响。