第三节　《黄帝内经》肾藏象理论的临床应用

《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”其认为肾藏先天之精，主生殖，为人体生命之本原，故称“肾为先天之本”。肾的主要功能是藏精、主生长发育与生殖，主水，主纳气，濡养、温煦其他脏腑。肾的这些功能，依赖于肾中精气阴阳的作用。肾在体合骨，其华在发，开窍于耳及二阴，在液为唾。临床常常运用肾藏象理论指导治疗生殖系统疾病、肾脏疾病、各种老年退行性疾病、各科疾病晚期的辅助治疗及抗衰老。

一、肾经循行理论的临床应用

【原文】

肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心1，出于然谷2之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。是动则病饥不欲食，面如漆柴3，咳唾则有血，喝喝4而喘，坐而欲起，目如无所见，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥。是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。（《灵枢·经脉》）

【注释】

1.邪走足心　指经脉从足少阴肾经与足太阳膀胱经的终点衔接处，斜向足心的涌泉穴。邪，与斜同。

2.然谷　《太素·经脉连环》作“然骨”。然骨：位于内踝前的足舟状骨。

3.面如漆柴　《太素·经脉连环》曰：“面黑如地色。”形容病者面色黄黑无光泽。

4.喝喝（）　形容喘声嘶哑，声音幽咽。

【释义】

足少阴肾经的循行：足少阴肾经起于足小趾下，斜行于足心（涌泉穴），出行于舟骨粗隆之下，沿内踝后，分支进入足跟，主干向上沿小腿内侧后缘，至腘内侧，上股内侧后缘入脊内（长强穴），穿过脊柱，属肾，络膀胱。直行的经脉，从肾上行，穿过肝和膈肌，进入肺，沿喉咙，到舌根两旁。分支从肺中分出，络心，注于胸中，交于手厥阴心包经。肾脏经脉发生病变可见患者感觉饥饿但不思饮食，面色黑而无光泽，咳嗽，痰中带血，不能平卧，喘声嘶哑，视物模糊。胃脘空虚，有饥饿感；肾气虚的患者容易产生恐惧感，心慌心悸好像有人要抓他，这就是骨厥症。肾脏本脏发生病变，可见口中热，舌干燥，咽部肿痛，气机上逆，喉咙干燥，甚至疼痛，心烦心痛，黄疸，泻下脓血，脊背、大腿内侧后缘等肾经循行之处疼痛，足痿软无力或者厥冷，嗜睡，足心发热伴有疼痛。掌握足少阴肾经的循行路经，对于临床辨别肾系疾病具有重要的意义。

二、肾藏精理论的临床应用

【原文】

肾者，主蛰，封藏之本1，精之处也……为阴中之少阴2，通于冬气。（《素问·六节藏象论》）

女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。（《素问·上古天真论》）

肾藏精。（《灵枢·本神》）

夫精者，生之本也。（《素问·金匮真言论》）

生之来谓之精。（《灵枢·本神》）

肾者，作强之官，伎巧出焉3。（《素问·灵兰秘典论》）

【注释】

1.肾者，主蛰，封藏之本　肾应冬气主闭藏，是人体封闭潜藏功能之根本，以维护人体精气固守而不妄泄。蛰，指动物冬眠，喻肾气闭藏精气。

2.阴中之少阴　《黄帝内经太素新校正》云：“按全元起本并《甲乙经》《黄帝内经太素》‘少阴’，当作‘太阴’。”《灵枢·阴阳系日月》云：“肾为阴中之太阴。”

3.肾者，作强之官，伎巧出焉　肾主骨生髓，脑为髓海，髓充则骨强，智多生巧。作强，指作用强力。伎巧，即技巧。伎，同“技”。巧，即精巧。

【释义】

1.肾主藏精　精又称精气，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是生命之源，是腑脏形体官窍功能活动的物质基础。就精的来源而言，可分为先天之精和后天之精两类。先天之精，禀受于父母，与生俱来，是生育繁殖，构成人体的原始物质，故《灵枢·决气》云：“生之来，谓之精。”在胚胎发育过程中，精是构成胚胎的原始物质，为生命的基础，所以称为“先天之精”。先天之精藏于肾中，出生之后，得到后天之精的不断充实，成为生命最基本物质。当人体发育到一定阶段，生殖机能成熟时，部分肾精可化生为生殖之精，具有生育繁殖功能。后天之精，又称五脏六腑之精，来源于水谷精微，由脾胃化生并灌溉五脏六腑。人出生以后，水谷入胃，经过胃的腐熟、脾的运化而生成水谷之精气，并转输到五脏六腑，使之成为脏腑之精。脏腑之精充盛，除供给本身生理活动所需要的以外，剩余部分则充养先天之精，闭藏于肾。先天之精和后天之精，两者相互依存，相互为用。先天之精为后天之精准备了物质基础，后天之精不断地供养先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充滋养，才能充分发挥其生理效应；后天之精也只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生。

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”蛰本意指各种虫类至冬伏藏于土中冬眠。肾主蛰，封藏之本，指肾应冬气，是人体封藏潜藏功能之根本，精得藏于肾，发挥其生理效应而不致遗泄。临床上凡男体差、频频遗精者，常见腰酸，腿软或者头昏，记忆力减。夜寐差，无梦而遗，都系肾虚，精关不固，治宜补肾涩精，常用《医方集解》金锁固精丸（沙苑子、芡实、莲须、煅龙牡）加味，若肾阴偏虚者，可加服六味地黄丸。肾虽主水，但内寄相火，若属阴虚而相火旺遗精者，不宜固涩，宜清泄相火为主。临床证见，夜寐多梦，梦中与女子相遇而遗，其伴随症状如小便黄少，大便干，口干喜冷饮，舌质偏红，舌苔黄腻，治宜封精丹（知母、黄柏、砂仁）或知柏地黄丸。若兼肝经湿热，可配龙胆泻肝丸。

2.精的生理功能　精的生理功能主要如下。

（1）促进生殖繁衍　肾精是胚胎发育的原始物质，又能促进生殖机能的成熟。肾精的生成、贮藏和排泄，对繁衍后代起着重要的作用。人的生殖器官的发育及其生殖能力，均有赖于肾中精气的生理效应。人出生以后，由于先天之精和后天之精的相互滋养，从幼年开始，肾的精气逐渐充盛，发育到青春时期，随着肾精的不断充盛，便产生了一种促进生殖功能成熟的物质，称为天癸。于是，男子就能产生精液，女性则月经按时来潮，性功能逐渐成熟，具备了生殖能力。以后，随着人从中年进入老年，肾精也由充盛而逐渐趋向亏虚，天癸的生成亦随之而减少，甚至逐渐耗竭，生殖能力亦随之而下降，以至消失。这充分说明肾精对生殖功能起着决定性的作用，为生殖繁衍之本。如果肾藏精功能失常就会导致性功能异常，生殖功能下降。所以《素问·上古天真论》曰：“男子二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”“七八……天癸竭，精少，形体皆极。”“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”总之，男女生殖器官的发育成熟及其生殖能力，均有赖于肾精的充盛，而精气的生成、贮藏和排泄均由肾所主，故有“肾主生殖”之说。根据这一理论，固肾保精便成为治疗性与生殖机能异常的重要方法之一。

（2）促进生长发育　人从出生经过发育、成长、成熟、衰老以至死亡前人体生存的时间，称为寿命，通常以年龄作为衡量寿命长短的尺度。中医学称寿命为天年、天寿，即先天赋予的寿命限度。人体的生、长、壮、老、已的生命过程，可分为幼年期、青年期、壮年期和老年期等四个阶段。《黄帝内经》认为生命每一阶段的生长发育都取决于肾精的盛衰。若肾精不足或功能减退，小儿可见发育迟缓，出现“五迟”（站迟、语迟、行迟、发迟、齿迟）、“五软”（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、身材矮小、智力低下等；在青年人易出现生殖障碍，男子表现为精少不育、性功能低下，女子表现为不孕、月经失调，在中年人则易出现早衰、发脱齿落、记忆力减退。老年人则易出现耳鸣耳聋、腰膝酸软、精神呆钝、行动迟缓、健忘，甚至痴呆。

（3）参与血液生成　肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血，在临床上治疗血虚常用补益精髓之法。补益肾精之法临床常用于治疗以下疾病。

1）不孕不育：如周惠芳用“助孕汤”［当归10g，赤芍、白芍各10g，淮山药15g，山茱萸10g，鹿角片（先煎）10g，菟丝子15g，醋炒柴胡6g］治疗黄体功能不全性不孕202例。通过对症状和子宫内膜分泌反应的改善情况、基础体温的改善情况及治疗前后内分泌激素水平的变化等方面的观察，结果：治疗好妊娠78例，好转113例，无效11例。总有效率达94.55%。徐福松教授运用聚精汤（地黄、何首乌、沙苑子、枸杞子、茯苓、薏苡仁、巴戟天等）治疗50例由少精、弱精引起的不育症。痊愈：治疗期间其妻受孕。显效：临床症状和体征消失，精液检查各项指标恢复正常，但其妻尚未受孕。好转：临床症状和体征基本消失，精液检查各项指标较治疗前改善，并符合下列两项以上者：①精子密度提高至20×106个/mL以上。②精子活动率提高20%以上。无效：治疗前后精液异常无改善。结果：显效22例，占44%；有效18例，占36%；无效10例，占20%；总有效率为80%。研究证明，相关补肾药物能有效改善女性卵泡发育障碍、无排卵、黄体功能不足和男性少精、弱精所致的不孕不育症。

2）小儿发育迟缓：张锡纯曾治一幼童，五龄犹不能行，身多疮疡，治愈复发，知其父素有梅毒，此系遗传性病在骨髓也。为疏方，每剂中用胡桃仁八钱，佐以金银花、白鲜皮、土茯苓、川贝母、玄参、甘草诸药，如此方少有加减，服药二十余剂，其疮皆愈，从此渐亦能行步矣。古方治虚寒喘嗽、腰腿酸痛，用胡桃仁二十两研烂，补骨脂十两酒蒸为末，蜜调如饴，每晨酒服一大匙，不能饮者热水调服。汪庵谓：“补骨脂属火，入心包命门能补相火以通君火、暖丹田、壮元阳；胡桃属木，能通命门、利三焦、温肺润肠、补养气血，有木火相生之妙。愚常用之以治下焦虚寒之证，诚有奇效。上方加杜仲一斤，生姜炒蒜四两，同为丸，名青娥丸。治肾虚腰疼，而此方不但治肾虚腰疼也，以治虚寒腿疼亦极效验。曾治一媪年过六旬，腿疼年余不愈，其脉两尺沉细，俾日服青娥丸月余全愈。若虚寒之甚者，可于方中加生硫黄三两。”

3）习惯性流产：先兆流产属于中医学“胎漏”“滑胎”“胎动不安”“堕胎”等范畴。傅青主说：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾气旺是以摄精，然肾一受精而成娠。”故治疗先兆流产的千金保孕丸（杜仲、川续断、山药）、保产丸（杜仲、菟丝子、桑寄生、桑寄生、白术、茯苓、甘草）等体现了肾气壮则胎固儿安的观点。

3.肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系　肾精，即肾所藏之精气。其来源于先天之精，赖后天之精不断地充养，为肾功能活动的物质基础，是人体生命活动之本，对人体各种生理活动起着极其重要的作用。

肾气，肾精所化生之气，是指肾脏精气所产生的生理功能。气在中医学指构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是脏腑经络功能活动的物质基础。气有运动的属性，气的运动表现为人体脏腑经络的功能活动。脏腑经络是结构与功能辩证统一的综合概念，虽有解剖意义，更重要的是一个人体功能模型，标志着人体脏腑经络的生理功能。精化为气，故肾气是由肾精而产生的，肾精与肾气的关系，实际上就是物质与功能的关系。为了在理论上、实际上全面阐明肾精的生理效应，即肾脏的生理功能，概括为肾阴和肾阳两个方面。肾阴，又称元阴、真阴、真水，为人体阴液的根本，对人体各脏腑组织起着滋养、濡润作用。肾阳，又称元阳、真阳、真水，为人体阳气的根本，对人体各脏腑组织起着推动、温煦作用。肾阴和肾阳，两者之间，相互制约、相互依存、相互为用，维持着人体生理上的动态平衡。从阴阳属性来说，精属阴，气属阳，所以有时也称肾精为“肾阴”，肾气为“肾阳”。在病理情况下，由于某些原因，肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏而又不能自行恢复时，则能形成肾阴虚和肾阳虚的病理变化。肾阴虚，则表现为五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等症状；肾阳虚，则表现为精神疲惫、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遗尿失禁，以及男子阳痿、女子宫寒不孕等性功能减退和水肿等。

由于肾阴与肾阳之间的内在联系，在病变过程中，常互相影响，肾阴虚发展到一定程度的时候，可以累及肾阳，发展为阴阳两虚，称为“阴损及阳”；肾阳虚到一定程度的时候，也可累及肾阴，发展为阴阳两虚，称为“阳损及阴”。因此临床在治疗肾阴虚与肾阳虚时常常采用“阴中求阳”或“阳中求阴”之法，如张景岳治疗肾阴不足之左归丸，药用大怀熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟甲胶、菟丝子，此方由六味地黄丸化裁而成。《景岳全书·新方八阵》云：“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗。”故张景岳去六味地黄中之“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加入枸杞子、龟甲胶、牛膝加强滋补肾阴之力；又加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴，阳中求阴，此即张景岳所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”治疗肾阳不足用右归丸，药用大怀熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、附子，此方是由金匮肾气丸减去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成，增加了温补的作用，使药效更能专于温补，是一首十分著名的温补方剂。方中以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，即“阴中求阳”，正如张景岳所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”

三、肾主水理论的临床应用

【原文】

肾者水脏，主津液。（《素问·逆调论》）

黄帝问曰：少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯对曰：肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也……肾者牝脏1也，地气上者属于肾，而生水液也。（《素问·水热穴论》）

肾者，水脏也。（《素问·痿论》）

【注释】

牝脏：牝，阴也。肾主水，亦在阴位，故云牝脏。

【释义】

肾主水，广义而言是指肾具有藏精和调节水液的作用；狭义而言是指肾具有调节人体水液代谢的功能。本节所讨论的是肾脏调节人体水液代谢的功能。肾脏主持和调节水液代谢的作用，称为肾的“气化”作用。在正常情况下，水饮入胃，由脾的运化和转输而上输于肺，肺的宣发和肃降而通调水道，使津液输布至全身，发挥其生理作用，从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中，肾的气化作用使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。被脏腑组织利用后的水液下行归于肾，经肾的气化作用分为清浊两部分。清者，通过肾气的升腾气化上升，归于肺而布散于周身；浊者变成尿液，下输膀胱，在肾的气化下形成尿液排出体外。肾的开阖作用对人体水液代谢的平衡有重要的影响。在正常生理状态下，由于人的肾阴、肾阳是相对平衡的，肾的开阖作用协调，尿液排泄正常。如果肾主水功能失调，气化失职，开阖失度，就会引起水液代谢障碍。气化失常，关门不利，阖多开少，小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等病理现象；若开多阖少，又可见尿多、尿频等症。故《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”

肾主水，有赖于肾的气化功能，而肾的气化功能包括肾阴与肾阳两个方面，然而后世在论述肾主水或临床治疗因肾不能主水而导致的水肿病时，大多重视肾阳的作用，而忽略肾阴在肾主水中的作用，以致在临床治疗中不重视辨证，轻率使用温补之法，使病情迁延不愈，甚至出现尿闭、呕吐、昏迷、抽搐等危重情况。陈明认为，在肾主水过程中，离不开肾阴的气化作用。肾阴充盛，一方面涵养肾阳，使后者热而不极，维持水火的平衡；另一方面，化生肾气，使其充盛盈满，泉源不竭，从而使肾脏更好地发挥主水作用。故肾阴虚，不仅使肾阳亢而不敛，而且使肾气功能减弱，进一步导致肾主水功能失常。前人亦多有论述阴虚水肿者，如沈金鳌在《杂病源流犀烛肿胀源流》中说：“肾水不足，虚火灼金，小便不生而患肿。”他强调肾阴在水肿发病中的重要性，并不否认肾阳在肾主水过程中的重要作用，而是提醒医家时时认识到在肾主水的过程中肾阳与肾阴有着同等重要的作用，临床辨证治疗水肿时，一定要据证用药，切忌滥用温补。

四、肾主纳气理论的临床应用

【原文】

少阳属肾，肾上连肺，故将两脏1。（《灵枢·本输》）

故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。（《素问·水热穴论》）

咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。（《素问·示从容论》）

【注释】

少阳属肾，肾上连肺，故将两脏：“少阳属肾”据《黄帝内经太素》应为“少阴属肾”，为是。将，统率之意。少阴经脉属于肾而又上连于肺，故称将两脏。

【释义】

肾主纳气，是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现，是后世医家对肾在呼吸中所起作用的总结，《黄帝内经》虽然未明确提出“肾主纳气”，但多次论及肾与呼吸密切相关。从生理结构而言，《灵枢·本输》认为“肾上连肺”。其指出肾与肺通过经络密切相连。从病理上《黄帝内经》多次将咳喘之症归结为肾脏功能的异常。如《素问·示从容论》曰：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”故《难经·四难》指出：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”

肾主纳气，对人体的呼吸运动具有重要意义。只有肾气充沛，摄纳正常，才能使肺的呼吸均匀，气道通畅。如果肾的纳气功能减退，摄纳无权，吸入之气不能归纳于肾，就会出现呼多吸少、吸气困难、动则喘甚等肾不纳气的病理变化，治当补肾纳气。

五、肾系统联系的临床应用

【原文】

肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。（《素问·五脏生成》）

肾主身之骨髓。（《素问·痿论》）

脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。（《素问·平人气象论》）

人始生，先成精，精成而后脑髓生。（《灵枢·经脉》）

诸髓者，皆属于脑。（《素问·五脏生成》）

五味所入……咸入肾……五精所并……并于肾则恐……五脏化液……肾为唾……五脏所藏……肾藏志……五脏所主……肾主骨。（《素问·宣明五气》）

北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在溪1，其味咸，其类水，其畜彘，其谷豆，其应四时，上为辰星，是以知病之在骨也，其音羽，其数六，其臭腐。（《素问·金匮真言论》）

肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。（《灵枢·脉度》）

高耳者肾高，耳后陷者肾下。耳坚者肾坚，耳薄不坚者肾脆。耳好前居牙车2者肾端正，耳偏高者肾偏倾也。（《灵枢·本脏》）

北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾，在色为黑，在音为羽，在声为呻，在变动为栗，在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸伤血，甘胜咸。（《素问·阴阳应象大论》）

【注释】

1.病在溪　张志聪曰：“溪乃小分之肉，连于筋骨之间，是肾主骨，而溪乃骨气所生之分肉也。”

2.牙车　又称颊车，即下颌角处。

【释义】

1.肾在体合骨、生髓，其华在发

（1）肾在体合骨　《素问·阴阳应象大论》曰：“肾在体为骨。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者，其充在骨。”《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也。”因为肾藏精，精生髓而髓又能养骨，所以骨骼的生理功能与肾精有密切关系。髓藏于骨骼之中，称为骨髓。肾精充足，则骨髓充盈，骨骼得到骨髓的滋养，才能强劲坚固。总之，肾精具有促进骨骼的生长、发育、修复的作用，故称“肾主骨”。如果肾精虚少，骨髓空虚，就出现骨骼软弱无力，甚至骨骼发育障碍。齿为骨之余，齿与骨同出一源，也是由肾精所充养。牙齿的生长、脱落与肾精的盛衰有密切关系。所以，小儿牙齿生长迟缓、成人牙齿松动或早期脱落，都是肾精不足的表现。临床治疗骨质疏松、骨关节炎、椎间盘突出、骨折等疾病，常从肾虚论治。

1）原发性骨质疏松症：本病是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松从其发病部位及临床症状看，属于中医学“骨痹”“骨痿”范畴。其特点是骨量明显减少，尤其是含松质骨成分较多的脊柱、股骨颈和长骨端，形态学改变为骨小梁变细、骨皮质变薄、髓腔增宽。此病好发于老年人及妇女绝经期后，发病率常随年龄增长而升高。其临床表现为腰背酸痛，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重；身高缩短，驼背；部分患者有骨折现象。基于“肾主骨”和“其充在骨”的理论认识，中医学认为本病的主要原因是肾虚，故治疗当以补肾为主。临床治疗应根据肾虚阴阳的不同，分别服用六味和八味肾气丸，如妇女绝经期可服二仙汤加味，二仙汤（仙茅、淫羊藿、知母、黄柏、当归、巴戟天）加川续断、骨碎补、煅龙牡等。

2）骨关节炎：骨关节炎是中老年人的常见病，是活动关节的一种慢性退行性疾病，病因复杂，临床表现有高度的可变性，但最终都发生不同程度的关节疼痛、畸形及运动障碍，甚至功能丧失，严重危害着中老人的健康。其形成的原因虽多，但其关键的因素都与肾虚有关，所以治疗的根本在于补肾。

3）椎间盘突出症：腰椎间盘突出是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。本病属于中医学“腰痛”范畴，或称“骨痹”。其形成的根本原因是由于肾虚，再受外寒的侵袭，导致气血失和，故而表现腰背部酸痛、重着、活动受限。其疼痛可放射至臀部，甚至远及大小腿，影响步履。对本病的治疗，目前多数医者主张补肾为主，活血通络为辅。但补肾要分清肾虚属于阴虚还是阳虚，阴虚为主治以六味地黄丸，甚者可服大补阴丸或龟甲胶；若阳虚为主可服八味肾气丸，配服鹿角胶，具体若有其他兼症，应结合治疗。

4）骨折延缓愈合：骨折延缓愈合指的是骨折在正常愈合所需的时间（一般为4个月），仍未达到骨折完全愈合的标准。骨折延缓愈合的X线显示骨折骨痂少，轻度脱钙，骨折线明显，但无骨硬化表现。治疗骨折延缓愈合多采用补肾活血法，因肾藏精，精生髓，髓能养骨。故骨伤后的修复，有赖于肾精的滋养，故补肾是常法，加用活血药其意有二：一是加快祛除骨折部位的瘀血；二是促进骨折部位血循环，有利于滋肾药物的吸收，增加骨折部位营养。

（2）肾生髓　髓由先天之精所化生，由后天之精所充养，有养脑、充骨、化血之功。髓藏于骨者为骨髓。藏于脊椎管内者为脊髓，藏于脑者为脑髓。髓的生理功能有三：一是充养脑髓。《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”脑得髓养，脑髓充盈，脑力充沛，则元神之功旺盛，耳聪目明，体健身强。先天不足或后天失养，以致肾精不足，不能生髓充脑，可以导致髓海空虚，出现头晕耳鸣、两眼昏花、腰胫酸软、记忆减退、老年痴呆等或小儿发育迟缓、囟门迟闭、身体矮小、智力动作迟钝等症状。二是滋养骨骼。三是化生血液：精血可以互生，精生髓，髓亦可化血。《素问·生气通天论》亦云：“骨髓坚固，气血皆从。”可见，中医学已认识到骨髓可以生血，精髓为化血之源。因此，血虚证常可用补肾填精之法治之。

（3）肾其华在发　发，即头发，又名血余。发之营养来源于血，故称“发为血之余”，但发的生机根源于肾。因为肾藏精，精能化血，精血旺盛，则毛发壮而润泽，故又说肾“其华在发”。发的生长与脱落、润泽与枯槁，不仅依赖于肾中精气之充养，而且亦有赖于血液的濡养，故称“发为血之余”。青壮年时，由于精血充盈，则发长而光泽；老年人的精血多虚衰，毛发变白而脱落。临床所见未老先衰、头发枯萎、早脱早白者，皆与肾中精气不足和血虚有关。治宜滋补肝肾、养血生发，常用七宝美髯丹加减治疗。

2.肾在窍为耳及二阴

（1）在窍为耳　《素问·阴阳应象大论》云：“肾主耳。”“在窍为耳。”《灵枢·脉度》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”“耳者，肾之官也。”《素问·阴阳应象大论》指出耳的功能是由肾主宰的，《灵枢·脉度》则指出耳的功能之所以能够正常发挥，取决于肾功能的正常。“在窍为耳”理论临床主要应用于耳鸣、耳聋的治疗。耳鸣，为常见之症，若久延不愈，渐致耳聋，一般都是肾虚所形成的。故年老体衰者多见耳鸣、耳聋之症，故治疗大都采用补肾之剂，如六味地黄丸，如属肾阳虚者八味肾气丸，若兼头昏目眩或性燥易怒者，属肾阴虚而肝火旺者，宜用耳聋左慈丸（六味地黄丸加磁石、柴胡，亦有去柴胡加五味子）。但如耳鸣、耳聋在一侧者不属于肾虚，多由瘀血或邪干闭窍所致。如是暴鸣、暴聋者亦不属肾虚，多由风温上郁、暑邪闭窍或胆火上郁所致。

（2）开窍于二阴　前阴包括尿道（溺窍）和生殖器（精窍），是排尿和生殖的器官。关于肾与生殖机能的关系，不再复赘。尿液的贮存和排泄虽属于膀胱的功能，但须依赖肾的气化才能完成。因此，尿频、遗尿、尿失禁及尿少或尿闭，均与肾的气化功能有关。

后阴是排泄粪便的通道。粪便的排泄本是大肠的传导功能，但藏象学说常常把大肠的功能统属于脾的运化功能范畴。脾之运化赖肾以温煦和滋润，所以大便的排泄与肾的功能有关。肾的阴阳失调可出现泄泻、便秘等大便异常。

3.肾在志为恐　恐是人们对事物惧怕的一种精神状态，属于人精神意识思维活动的一部分。恐与惊有相似之处，但惊为突然而至，常不为自知；恐则是自知存在，心中胆怯。惊与恐，虽有所不同，但对人体生理活动的影响大体相同，均属于非良性刺激所引起的情绪反映。惊恐对人体的影响主要是使人体的气机下陷或紊乱。一个人若骤然受到强烈的惊恐，常表现面色苍白，全身战栗，甚者小便失禁，故《素问·阴阳应象大论》云：“肾，在志为恐，恐伤肾。”《素问·宣明五气》曰：“五气所并，并于肾者恐。”所言并者，吴崑曾释：“并合而入之也。五脏精气，各藏其脏则不病，若合而并于一脏，则邪气实之，各显其志。”精气合而并于一脏，似不可能，应作邪气入于一脏，可显其志。临床因恐而致病者，多从肾论治。

4.肾在色为黑，在味为咸

（1）肾在色为黑　一是指大凡黑色的食物大多有补肾的功能，如黑米、黑芝麻、乌骨鸡等，药物亦有类似的论说，如熟地黄、何首乌、墨旱莲、黑料豆等。二是指病后色泽的表现，凡皮肤呈黑色的多数反映肾的病变。临床常见的现代疾病有慢性肾上腺皮质功能不全、糖尿病、慢性肝病、黑棘皮病、黄褐斑等，皆可从肾论治。

（2）在味为咸　《素问·阴阳应象大论》云：“咸生肾。”《素问·宣明五气》亦曰：“咸入肾。”其意有二：一是说明咸味的食物或药物，对肾有特殊的亲和力，由于咸味入肾，因此临床欲使药物的功效作用于肾，常以咸味以引之入肾，如黄柏、知母、怀牛膝，清肾火时皆用盐水炒使其性味归肾，从而提高临床疗效；二是肾脏病变中常见口味变咸，或咽中感咸的症状。临床凡咳嗽频频，咽中感咸，或痰呈清稀而味咸，小便较少，咳嗽昼轻夜重者，多属肾阳不足，阳虚不能化水为气，致肾水上泛凌肺而为咳，此类咳嗽治肺无益，常用景岳金水六君煎，温肾化痰。若痰稀明显，口不渴而畏寒者亦可酌加附子。

5.肾在液为唾　唾与涎一样，为口腔中分泌的一种液体。其清者为涎，稠者为唾，具有润泽口腔、帮助吞咽和消化食物的作用。《素问·宣明五气》云：“肾为唾。”这说明唾由肾所主管。因为肾的经脉上夹舌本，直达舌下金津、玉液二穴，故肾中精气化液，出于舌下，即为唾。唾为肾精所化，咽而不吐，有滋养肾中精气的作用。若多唾或久唾，则易耗伤肾中精气。所以，养生家以舌抵上腭，待津唾满口后，咽之以养肾精，称此法为“饮玉浆”。但唾与脾胃亦有关，故《杂病源流犀烛·诸汗源流》说：“唾为肾液，而肾为胃关，故肾家之唾为病，必见于胃也。”

唾之为病，主要表现唾液的分泌过多，溢出口外；或唾液分泌减少，口舌干燥。其原因不外阳虚不化、阴液不足、气虚不固以及邪气入侵等。证之临床，除外感邪气之外，大多与肾病有关。如素体阳虚或久病伤肾，肾阳不足，温化失职，蒸腾气化功能下降，阴津不得气化布散，上泛于舌下，则见吐唾不已，治当温补肾阳，常用肾气丸、附子理中丸等治疗。如素体阴虚或热伤阴液，肾阴亏损，无津上承，则唾液不足，口干唇焦。治当养阴生津，常用六味地黄丸、二至丸治疗。如因年高肾气衰惫，或年幼肾气未充，肾失封藏，不能固摄，唾液外流不止，治当固摄，临床常用肾气丸、缩泉丸加减。如叶庆莲医案：一老年胃大出血患者，经住院治疗出血停止，出院后延余于门诊继续调理治疗，证见面色㿠白，形寒怕冷，胃脘胀闷，多唾不休，纳少，大便稀溏，小便清长，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细，辨为脾肾阳虚证。其病理为脾肾虚冷，不能收制其津液，故多唾而不休，正如《伤寒论》所云：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”该患者胃虚之由，乃因大病伤及肾阳，火不暖土，犹釜底抽薪，致中焦虚冷，运化无权，不能收敛津液，故时时泛吐唾沫清水，遵经旨用理中汤加附子、淫羊藿、益智仁温肾助阳，黄芪、砂仁益气温胃和中，连用7剂，唾液不再外溢，余症明显减轻，守方加减12剂，以巩固疗效。

六、肾病因理论的临床应用

【原文】

黑脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水1而卧。（《素问·五脏生成》）

五脏所恶……肾恶燥。（《素问·宣明五气》）

因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。《素问·生气通天论》

有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于季夏；恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。（《灵枢·本神》）

恐则精却2，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。（《素问·举痛论》）

足少阴之别，名曰大钟，当踝后绕跟，别走太阳；其别者，并经上走于心包，下外贯腰脊。其病气逆则烦闷，实则闭癃，虚则腰痛。（《灵枢·经脉》）

诸寒收引，皆属于肾。（《素问·至真要大论》）

帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。（《素问·水热穴论》）

有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐3则热舍于肾，肾者水脏也；今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。（《素问·痿论》）

【注释】

1.清水　凉水。

2.精却　精气衰退而不能上行。

3.内伐　即内侵。

【释义】

《黄帝内经》认为，外邪入侵、七情内伤、饮食不节、虚损劳伤皆可导致肾脏病变。

1.外邪入侵　《黄帝内经》认为外邪入侵肾脏以寒邪、湿邪与燥热之邪最为多见。

（1）寒邪　肾为人身阳气之根本，肾阳不足则成内寒；又肾为水脏，寒为阴邪，寒水之邪可直接侵袭肾经而影响本脏，称为寒邪直中少阴，症见四肢厥冷拘急、身冷无汗、战栗等，故《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”

（2）热邪　肾为水脏，受五脏六腑之精而藏之。燥热之邪最易伤精。如温邪深入下焦。真阴被灼，则舌干齿槁；相火亢盛，肾阴亏虚，则腰膝酸软、劳热骨蒸、遗精滑精等。故《素问·宣明五气》云：“肾恶燥。”

（3）湿邪　肾系疾病与湿邪关系密切，肾居北方，主水为水脏，主蒸腾气化，主温煦五脏六腑。肾气亏虚，可致膀胱气化失司，三焦决渎无权，失其泌别清浊功能，水湿内停而为病。肾阴不足则内热，炼液为痰湿。湿浊停蓄日久则发生转化，阳虚者可转成寒湿，阳盛者转为湿热。对于素有内湿之人，更易内外相引而感受外湿。肾失开阖，肾阴不足，邪湿内恋，肾阳不足，蒸腾无力，皆可使水湿泛滥，使内之阴湿积聚，外湿因之而入。故《素问·五脏生成》云：“肾痹，得之沐浴清水而卧。”

2.七情所伤　在七情中，恐与怒与肾关系较为密切。《灵枢·本神》云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”怒为肝志，过怒伤肝，若盛怒不止势必子盗母气，使肾亦病。总之恐、怒过极过久皆可导致肾病。

3.劳力过度　过劳，即过度劳累，包括劳力过度、劳神过度、房劳过度三个方面，其中对肾影响最大的是劳力过度与房劳过度。劳力过度其病变特点主要表现在两个方面：一是过度劳力耗气，损伤内脏精气，肾藏精无权，出现体倦神疲、喘息汗出、腰酸腿软等肾精亏损的症状。二是过度劳力而致筋骨劳伤，损伤腰椎脊柱，故《素问·生气通天论》云：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”房劳过度，又称为“肾劳”，是指房事太过，或手淫恶习，或妇女早孕多育等，耗伤肾精。肾为封藏之本，房事过度，肾精过度耗竭，根本动摇，常见眩晕耳鸣、精神萎靡、性功能减退等症状。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”

七、肾病证理论的临床应用

【原文】

肾为欠、为嚏1。（《素问·宣明五气》）

肾气虚则厥，实则胀。（《灵枢·本神》）

肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利2，诊在肌上3，其色黑。（《素问·风论》）

帝曰：有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿4者死。（《素问·奇病论》）

肾热病者，先腰痛酸，苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，寒且酸，足下热，不欲言，其逆则项痛员员澹澹然5。（《素问·刺热病》）

【注释】

1.肾为欠、为嚏　姚止庵注：“欠，呵欠也，神气昏愦之所致。盖肾藏精，精虚则神气昏愦而欠焉。嚏，喷嚏也，肺气外达之所致。肾乃寒水，气易冰凝，肾为肺子，上达于母，则发而为嚏，不独外感风寒为嚏也。”

2.隐曲不利　小便不利。

3.肌上　《针灸甲乙经》《太素·诸风状论》均作“颐上”，为是。杨上善注：“颐上，肾部也。”

4.心气痿　心力衰竭。

5.澹澹然　水波摇动起伏状。

【释义】

1.肾为欠、为嚏　《素问·集注》云：“阳者主上，阴者主下，阳引而上，阴引而下。阴阳相引，故数欠……盖少阴之气在下，病则反逆于上，而欲引于下，欲引于下则欠，反逆于上则嚏，盖肾络上通于胃也。”其指出了呵欠、喷嚏是肾气虚的病证之一。呵欠频频在临床并不少见，肾气虚患者在打呵欠同时常伴有精神不振、嗜睡等症状为脑缺氧表现之一。肾气虚清阳不升，脑失涵养，故倦怠嗜睡；阳气欲上而不得上，故呵欠频频。治疗当以补肾为大治。

2.肾风　肾为水脏，如外受风邪，或脏气变动，肾不制水，则水气泛滥为肾风。因此从病因看，肾风主要有风邪扰肾和正气不足两个方面。从证候来看肾风由两组证候构成，一是腰脊疼痛、色黑、大小便或性事等隐曲之事功能不利，脉大（脉大为劳），肾虚及脾则不能食，及心则惊，甚则致心痿而死等肾虚证候。一是多汗恶，面浮肿如有水状等风病证候。现代研究多数学者认为，肾炎属于《黄帝内经》“肾风”范畴。对于肾风的治疗，首先要明确肾风产生原因，审因论治；其次是要合理使用祛风药，并加用涩精止血之品。

3.肾热病　肾为水脏，热邪伤肾，煎灼肾阴，阴虚火旺，故以阴虚发热为多见。阴虚水亏故苦渴数饮；阴虚不能制阳，阳亢则头晕目眩，动摇不定；热盛于经则腰痛，（骨行）酸、足下热，皆由于肾热水亏经脉失养所致。治以益髓滋肾而清热，水盛则热退，即壮水之主，以制阳光之意。