心病与祛痰

“中医心病学”是一门研究心系病证的临床学科，既古老又新兴。古老者，自《黄帝内经》始，历代医家对心病积累了丰富的理论和经验，是中医学优势和特色的充分展示。新兴者，历代诸家均未将心病系统整理、科学规范，形成一门完善的独立的临床学科。对其命名、定义、基本概念、内容特点、诊疗规范以及学术渊源，均应严格“三定”（定性、定位、定量）。古老者要继承光大，新兴者应规范创新。

“中医心病学”概论应当是心系病证的病名沿革、病因病机、诊断鉴别、辨证论治、转归预后、护理康复、预防保健的各种诊疗措施。

中医心病包含三部分：一是主血脉的心血管系统病变，如冠心病、高血压病、心肌病、血栓性脉管炎、静脉炎、雷诺病等。二是心藏神明的某些神经系统病变，如眩晕、痫病、癫病、狂病、郁病、痴呆、痿病、神衰等。三是心与其他脏腑相关的口腔病、泌尿生殖病变，如口疮、淋病、阳痿等。总之心病的范畴以心脏为中心，联系脏腑经络以及精神活动的病证，除主血脉、藏神明以外的隶属其他脏腑而跟心脏有密切相关的病证，以及从心论治而能奏效的病证。

“痰浊”必然是心病的病因病机，早在《素问·至真要大论》就记有“民病饮积心痛”。《黄帝内经》一书痰饮不分，直到《景岳全书》才首次区分痰和饮，说明《黄帝内经》已经认识到痰浊是心病的病因。《金匮要略心典》更明确：“阳痹之处，必有痰浊居其间。”《医宗必读》分析心病的病机：“舍空则郁而停痰，惟乘心位。”

“痰浊”引发心病，以闭塞心窍为病机。“痰浊”之生，多因过食肥甘厚腻，既助阳化火，灼津成痰，又生阴储浊，留滞成饮。亦因肺、脾、肾、三焦功能失调，水液代谢紊乱而停滞成痰浊之邪。“痰浊”阻于心窍清旷之区，闭阻心之阳气，造成心脉不畅而为心病。

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是只图“口福”，动物和高脂食品的过量摄取和生活起居的好逸少动，违背“起居有常”的养生之道，以及气候环境的污染恶化，使冠心病的中医证候谱发生了变化，痰浊证候比例日见增高。笔者曾对1260例冠心病做过中医证候分类的调研，结果血瘀证类只占17%，而痰浊证类却高达63%。临床还发现中医痰浊证类的冠心病与西医病因病理学相吻合：这类冠心病出现脂质代谢的紊乱，造成血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的含量增高，而高密度脂蛋白含量降低，脂质沉积，损伤血管内皮细胞，以致内膜增厚硬化，加之血液成分的改变，血液黏稠，冠脉不畅、变窄，甚至堵塞，轻则供血不足，重则心肌梗死。临床投以中医祛痰法，常能提升高密度脂蛋白含量，降低胆固醇、甘油三酯，尤其是低密度脂蛋白的含量，改善紊乱的脂质代谢，而对冠心病产生效应，出现临床疗效。这可以视为痰浊致冠心病的现代诠释。

心病临证，主症见闷痛痞满，口黏乏味，纳呆脘胀；兼症见头重身困，恶心呕吐，痰多体胖；舌脉见苔腻或黄或白滑，脉滑或数，尤其见苔腻一证，便可辨为痰浊闭塞证，投以“祛痰法”。

黄连温胆汤合三参饮为主方，主药有竹茹清化痰热，枳壳行气畅中，气行痰自去。脾胃为生痰之源，茯苓健脾，陈皮和胃，截断生痰之源。痰浊热化居多，黄连清化入心，系重要佐使。痰浊靠气的推动而祛，加重一味参类，补气而不恋痰。痰浊靠血的流通而祛，加用一味丹参，功同“四物”，化瘀祛痰，痰瘀同治。苦参清化祛痰，可助竹茹、黄连的清化之力，又有心血管效应，是一味特殊的佐使药。

一、心病祛痰的6条增效措施

遵古：心病从痰论治，始于张仲景的《金匮要略》，其所创瓜蒌薤白白酒汤类仍为效方，不可忽略。特别宜伍全瓜蒌和薤白两味。

透窍：闭窍之痰浊，一则要豁痰透窍，二则应行气活血，方能清除，故宜合石菖蒲和郁金。透窍药还有桔梗、蝉蜕。

剔络：虫类剔络利于痰消，可加水蛭、地龙、僵蚕、土鳖虫。

消导：消导利于从源头上祛痰，可加莱菔子、生山楂、鸡内金、神曲。

分利：痰浊为邪，当给出路，以分利两便而排出体外。利尿者选加车前草、石韦、泽兰、白花蛇舌草；润肠者选加决明子、桃仁、白菊花和当归。

序贯：苔腻不化，属顽痰不祛，序贯5步祛之。第1步分辨寒热，黄腻热化选加连翘、蒲公英、桑白皮，白腻寒化选加半夏、厚朴、木香。第2步“三竹换用”，竹茹清化，便干热盛换用天竺黄，痰多咳促换用竹沥水。第3步再加茵陈和泽泻以增利湿祛痰之力。第4步加入散结的海藻、昆布。第5步加入软坚的“三石”（生牡蛎、生龙骨、海蛤壳）。

以上为心病药疗祛痰术。同时还应发挥意疗、体疗、食疗以及非药物疗法的综合优势。

二、意疗

精神心理疗法的配合对防治心病均属必要。《杂病源流犀烛》云：“七情之由作心痛。”情绪波动是心病重要的病因和诱因，特别对痰浊闭塞证类危害更大，所以意疗显得必不可少，要用克制或转移的方法调摄心理，舒畅情志，稳定情绪，尤其要“制怒”和“解忧”。

三、体疗

好逸懒动，养尊处优，常致体重超标，滋生痰浊，因此应适量运动，体育疗法可助心病痰浊之祛。常用导引、太极拳、健康娱乐3种形式。要强调适度，应根据个人差异和兴趣加以选择，以活动后不感劳累为度，并持之以恒。

四、食疗

要忌口易蕴湿生痰的油腻炙炸煎烤食品，以及动物脂肪、骨髓、内脏、蛋黄、贝类等，又要防止暴饮暴食，特别要节制晚餐。宵夜的习惯常能生痰致胖。提倡戒烟、少酒、饮茶，特别是菊花山楂乌龙茶利于祛痰。

对祛痰有辅助作用的食品如大蒜、洋葱、木耳、香菇、海藻、海带、海鱼、冬瓜、芹菜、茄子、菠菜、苦瓜、绿豆、玉米、薏米、黄豆及其制品、苹果、乌梅、梨。

五、非药物疗法

痰浊证类可针刺巨阙、膻中、郄门、太渊、丰隆，彻背引痛再加肺俞、心俞。

耳穴取交感、皮质下、脑、肺、胸。

拔罐取华佗夹脊、膻中。

推拿取前胸左侧、背部及左侧上肢内侧，用拇指揉法、㨰法、掌根推法，然后点穴内关、通里、肺俞、膻中、丰隆。

刮痧法取督脉、膀胱经，重点是心俞、肺俞、肝俞、厥阴俞，前胸天突至膻中。

六、典型病例

侯某，女，39岁，已婚，会计。初诊：1998年6月12日。

主诉：胸部发憋胀痛近一年。患者近一年来因工作紧张，心绪不佳，用脑过度，经常出现胸膺部发憋胀痛，短则数秒，长则数分，延及脘腹，纳呆乏味，口黏发涩，头重且晕，夜梦纷纭，检查血脂偏高，心电图异常，被诊断为高脂血症、冠心病。发作时含1片硝酸甘油可以缓解，但发作不止，曾服中成药复方丹参滴丸、冠心丹参片等，皆未控制发作，经病友介绍而来门诊求治。

诊查：患者形体肥胖，候诊时胸膺部憋痛发作1次，测血压125/80mmHg，苔黄腻，质较暗，脉弦滑。

辨证：痰浊夹瘀，痹阻心络。

治法：祛痰化瘀，疏通心络。

处方：竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，丹参30g，川芎10g，蒲公英10g，生山楂15g。

上方每日1剂，水煎分2次服，加补心气口服液，每日2次，每次1支（10mL），连服7剂。

二诊：6月19日。患者胸憋明显缓解，胸膺部胀痛发作次数减为每日1次，持续时间亦明显缩短，头晕见轻，夜梦已少，纳谷增加，苔转薄黄腻，质暗亦减，脉呈弦细。方药切证，守法续进。

处方：竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，丹参30g，牡丹皮10g，泽泻10g，莱菔子10g。

上方加补心气口服液如法连服7剂。

三诊：6月26日。患者发憋胀痛已经解除，情绪好转，纳便正常，夜梦已稀，苔薄黄，质正常，脉弦细。嘱服补心气口服液，每日2次，每次1支，每日早晚各冲服三七粉3g。

1个月后复查，患者胸憋胀痛未复发，心电图大致正常。

按语：医者治疗冠心病均以活血化瘀、补气活血立法，殊不知近年随着生活节奏的加快、竞争力度的加大、饮食结构的改变以及环境污染的加剧，冠心病的中医证类发生了明显的改变，其痰浊证类的比例已急剧增加，而瘀血证类的数量明显下降，伴随证类的转化，治法必须更换，方能证治相应，发挥辨证论治的优势而提高疗效。

本案患者胸憋胀痛，头重且晕，口黏且涩，脘胀纳呆，苔黄腻，质较暗，脉弦滑，一派痰浊搏阻心络之征。痰浊为重，瘀血为轻，故治疗应以祛痰为主，化瘀为辅，投以温胆汤化裁并伍用菖蒲、郁金透窍解郁，利于心络之痰浊的祛除；再宗仲景之意，加入瓜蒌、薤白，更增祛痰之力；稍佐丹参、川芎之化瘀，此乃痰瘀互结，宜痰瘀同治矣。痰浊热化居多，证见苔黄梦多，故以蒲公英清其痰热又不伤胃；生山楂既活瘀又化滞，为痰瘀同治的最佳辅药。补心气口服液以黄芪为君，组方并非补气化瘀而是配薤白转成补气祛痰，最切气虚痰浊之证，是谓增效之配伍，仅投7剂，症情缓解。守法易药，改用牡丹皮增其清凉之性，莱菔子加大祛痰之力，泽泻淡渗，使邪有出路且能降脂，一举两得。最后以补心气合三七粉善后收功。中医诊治冠心病的优势在于辨证论治，切勿仅以补气化瘀一法而墨守成规，必须辨证方能论治。凡冠心病患者见苔腻者，应当以祛痰立法，稍佐化瘀。如见气虚表现，则略加补气之品，所谓“痰瘀同治”“补气祛痰”，方能提高疗效。

（本文收入中华中医药学会第七届全国中医心病学术研讨会论文集，2004年，沈绍功）