第一章　心病诊治研究

第一节　理论探讨

提高中医诊治心病临床疗效水平的设想

一、心病疗效水平的现状

心血管疾病主要是冠心病，其发病率和死亡率均在逐年递增，是新世纪中危害人群9大病种中的“罪魁”，成为国内外医界、中西医同仁研究的热点和攻关的难题。

在治疗上应当客观评估中西医疗法上的“利”和“弊”。中医学和西医学在理论体系、学术思想、诊治途径及规律都是截然不同的两个系统，但治疗冠心病皆有相当的疗效，并且显示出各自的特点。

1.中医疗法的特点

中医学以整体观和重视个体特征为医疗指导思想，对病因、病机、病位和病情做出综合判断（辨证），且重视疾病阶段性“证”的变化，注意全身病理生理反应的特点，治疗着重调节疾病累及或相关的脏腑气血功能，纠正因气、血、痰、虚等导致的盛衰变化，调整机体内外环境以达成新的平衡。中药治疗胸痹心痛，药势相对缓和，副作用少，中药配伍常具有多方面的调节功能，并且往往表现出双向调节的特征，有利于病情趋于稳定和康复。

2.西医疗法的特点

西医学在研究人体各系统疾病时，侧重病因分析、局部病理形态及病理生理反应。因此，治疗胸痹心痛时，比较重视如何解除冠状血管痉挛或使病变的冠状血管再通或降低心肌耗氧量及减轻心脏负荷，抗心绞痛药物的作用正是解决上述问题，而且其疗效迅速可靠。西医对危重患者监护及各种抢救措施，以及新兴的外科冠脉再造手术，均反映出诊治冠心病心绞痛的优势。然而，在治疗过程中，也显示出各自的不足之处。

3.中医疗法的不足

中医学辨证论治对控制病情有较好的疗效，但远期疗效不定，心绞痛仍可反复发作，心绞痛缓解及心电图缺血性改善的显效率尚不高，对病机认识侧重点不一致，对证的本质未能深入阐明，又无明确的客观量化标准，辨证分型不统一，急症研究手段较少等。

4.西医疗法的不足

西医学尽管有较多的抗心绞痛药物和抗血小板聚集性药物，控制冠心病心绞痛有肯定的疗效并有利于降低冠心病的死亡率，但是，其远期疗效同样未定，且治疗中仍存有许多课题，如：久服会产生耐药性以及不同程度的毒副反应；目前尚缺乏有效纠正血小板聚集性过高和血液流变性异常的药物，以及调节心血管本身PGI2/TXA2、cAMP/cGMP等比例失调的药物来保护血管内膜损害不致加重，并阻遏冠状血管粥样硬化进展；也缺乏促进心脏血管侧支循环的有效措施；严重劳累型心绞痛和不稳定型心绞痛经药物治疗仍有可能发展为急性心肌梗死或猝死。

二、冠心病之中西医结合治疗

中西医结合将有希望成为解决防治胸痹心痛时所碰到问题的突破口。自20世纪70年代以来，越来越多的地区开展了有关冠心病诊治方面的中西医结合的研究工作。中医辨证与西医辨病结合，即把中医侧重全身病理生理反应的论治与西医侧重病因、局部病理及病理生理的诊治有机结合起来，并且运用各种经临床研究中摸索出的对中医辨证有辅助价值的客观指标，对疾病的本质及发展程度有了更进一步了解，较全面作出反映病情动态变化及个体性的综合判断，正确地解决治疗和估计预后。在诊断上充分发挥西医检测的优势，结合中医四诊的特色，力求胸痹心痛诊断的指标化、客观化、规范化和整体化；在治疗上充分发挥中医学辨证论治的优势，吸取西医学对症对因的长处，力争胸痹心痛治疗的高效化和安全性。

中医诊治“胸痹心痛”有理论体系，亦有临床经验，但随着现代科技的迅猛发展，对疾病的认识已引向纵深，非但知其然，还要知其所以然。中医决不能等闲视之，故步自封，应当引进并吸取现代科技之精华，创建中医实验科学，以提高包括“胸痹心痛”在内的众多疾病之防治水平。

当前心病疗效水平的状况有喜也有忧。“喜”的方面是中西医都有众多新的突破，新法、新药、新技辈出。“忧”者至少有5个方面：①外科介入疗法的兴起，但仅是“改道”“图标”，未能解决脂质代谢紊乱之本。②内科溶栓疗法的应用，但有特异选择性，有苛刻的适应证、严格的禁忌证。③中医治法限于补气活血，没有随证变法，疗效受限。④中西医结合的负面——重病轻证，废医存药。⑤商品化宣传的恶果——影响声誉，医患误导，市场混乱。笔者认为，只有“善喜思忧”方能提高中医诊治心病之水准，由此萌生了3条设想，作为抛砖引玉。

1.中西医配合，优势互补

中西医两门科学同时存于国土，虽然难于结合，但也不能“火并”。现实的归途应当是“中西医配合，优势互补”。微观辨证要“三定”，定位、定性、定量。如心电图类（静息、动态、等电位体表标测），无创伤心功能检测（超声心动图、心阻抗血流图），放射性核素检查（心肌扫描图、CT扫描、核磁共振显像）。宏观辨证要“三识”，识症、识脉、识舌。识症要准而精，抓住主要矛盾，如胸憋、气短、心悸。识脉要粗而简，抓住主要脉象，如弦滑、沉细、结代促。识舌要全而细，要提倡“舍症从舌”。

（1）要辨病定名　中西医病名互参，实施规范化，反映特色。如胸痹病——冠心病，胸痹心痛——冠心病心绞痛，胸痹心悸——冠心病心律失常，胸痹心衰——冠心病心力衰竭，胸痹心厥——冠心病心肌梗死。

（2）要辨证定性　中医辨证要实用化，发挥优势。心病“病证相配组合式分类辨证诊断法”，分为心气虚损、心阴不足、心阳不振、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞6个证类单元。每个单元确立必备的主症和参考的兼症以及舌象、脉象，再由临床灵活多变的实际表现进行组合分类。

（3）要辨证定量　中医辨证要定量化，规范辨证。按照证候的程度不同，根据出现的状态，是否用药能缓解，以及是否影响生活和工作等，从0分到4分，评分5级。再按公式：（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%=疗效分。

计量后4级评定疗效：显效为70%，有效为50%～70%，无效为＜50%，加重为疗后增分。

2.辨证综合，从痰论治

要以辨证为核心，以论治作为手段。重于证而轻于病，不能因病定证，应当随证而辨。

（1）综合优势，“四疗”并驾（药疗、食疗、体疗、意疗）

从痰论治的依据：证类变化——1260例，痰浊63%，瘀血17%。中医病机——痰浊夹瘀，痹阻心络，不通则痛。西医病理——脂质代谢紊乱，冠脉血管内皮细胞破损。实践验证——临床与实验同步：痰浊-脂质-祛痰。

痰浊主症：胸闷胀痛，头重肢困，口黏纳呆，形胖痰多，苔腻脉滑。

主方：温胆汤合三参饮。

主药：竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、党参、丹参、苦参。

祛痰配伍：遵古、透窍、消导、剔络、分利。祛顽痰四步法。提倡组方新思路：补气祛痰，滋阴化瘀，痰瘀同治。

（2）介入疗法术后的中药应用　优势——利于修复，防止复发，巩固疗效，缓和症状，提高生活质量。

虚证：补气祛痰调肾，杞菊地黄汤合瓜蒌薤白汤。①枸杞子、野菊花、生黄芪、黄精、生杜仲、桑寄生、麦冬、全瓜蒌、薤白。②西洋参、三七、葛根、茯苓、薤白研末装入胶囊，每日3g。③补心气口服液，每日2支，或正心泰胶囊，每日8粒，或诺迪康胶囊，每日8粒。

实证：化瘀祛痰调气，温胆汤合血府逐瘀汤。①竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金、莱菔子、丹参、生山楂。②水蛭、莱菔子、茯苓、川楝子研末装入胶囊，每日3g。③复方丹参滴丸，每日20粒，或通心络胶囊，每日8粒，或安脑丸，每日2丸。

（3）创建中医实验医学　第四医学的兴起，实验医学的热门：医疗、康复、预防、保健、基因、网络。实验是假设上升到理论的媒体，实验是阐明机制的手段。脉案的价值及其不足：纪实、分析、互补；缺乏整体综合、没有数理统计。动物实验的必需及其局限：病理上的模拟性、生理上的差异性、治疗上的特殊性。现代科技的引进及其利弊：临床试验研究中的片面性，动物实验中的依赖性，药物筛选中的个体性。

中医治疗心病特别是其急重危症颇具疗效优势，只要搞好“辨证准”“论治活”并努力创建中医心病的实验医学以便“知其所以然”，再加上大胆吸收西医诊疗上的优势，“西为中用”，那么提高其诊治水平就不会成为一句空话。开创中医诊治心病及其急重危症的疗效新局面指日可待！

（本文收入中华中医药学会学术年会创新优秀论文集，2002年，沈绍功）