心病痰瘀互结证的创新性研究
一、心病痰瘀互结证的文献追踪
1.“痰瘀相关”学说
“痰瘀相关”学说源于中医学的“津血同源”理论。“津血同源”是同源于脾胃化生之水谷精微。津液与血,异名同类,均属阴精。而阴精为病,必然表现为津血的亏耗与留滞。津血留滞即为痰为瘀。痰饮和瘀血是阴精为病的两个不同方面的表现形式。
痰指“痰浊”,是津液代谢异常,水湿停聚,津液不归正途的病理产物。痰有广义和狭义之分。狭义之痰主要来源于肺胃,咳吐而出之痰。广义的痰是指脏腑功能失调,经络、三焦和营卫气血不利,导致津液运行障碍,蓄积体内蕴结而成的瘰疬、痰核等。瘀指“瘀血”,是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。瘀血的表现为血虚、血溢、癥瘕、水肿、郁证。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素。二者源同而流异,既是病理产物,又是致病因子,在某种特定条件下有分有合,相互转化。对于痰瘀之间的内在联系,古代医籍早有论述。
《黄帝内经》虽然没有“痰”字的提法,但许多症状描述与痰有关。首先,在生理上,阐明了津血同源的相互关系。如《灵枢·痈疽》云:“津液和调,变化而赤为血。”《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”
病理上,也体现了痰浊与瘀血的相关性,痰瘀互结的论述已见雏形。《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成矣。”《灵枢·血络论》曰:“阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊。”此处虽无“痰”,但“津液涩渗”“著而不去而积成矣”“血黑以浊”,实为“痰浊”,加之“凝血蕴里而不散”,终因“脉不利而血留之”,甚者有“心痹脉不通”(《素问·痹论》)之变,最终“邪在心,则病心痛”(《灵枢·五邪》),此为“瘀血”征象。
隋代巢元方的《诸病源候论》是我国最早的一部病因学专著,书中对痰瘀同病的论治比较精辟,完善了痰瘀互结的病因病机学说,在《诸痰候》中明确指出:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不散,故能痰也。或冷或热,或结食,或食不消,或胸腹痞满,或短气好眠,诸候非一,故云诸痰。”首先阐明了瘀血化痰的病理过程。
《血证论》明确了瘀血也可引发痰浊,如“瘀血既久,亦能化为痰水”。
元代朱丹溪首次提出了“痰夹瘀血,遂成窠囊”的理论。
明代《张氏医通·痰饮》把“痰积胸痹”分为实痰、虚痰两类,指出“痰瘀死血,随气上攻”“一病二治”的观点。秦景明《症因脉治》云:“心痹之因……痰凝血滞。”杨士瀛《仁斋直指方论》指出:“真心痛,也可由气血痰水所犯而起。”龚信《古今医鉴·心痛》提出:“心痹痛者,……素有顽痰死血。”
王纶《明医杂著》则评称,丹溪先生治病不出乎“气、血、痰”,可谓十分公允。罗赤诚师承丹溪,融会贯通,又有阐发,对痰夹瘀血和瘀血夹痰,从病因病机、症状体征及论治详加分析。
冉雪峰认为冠心病心绞痛辨证多为“痰热内阻,夹有瘀血”。董建华认为胸痹的基本病机是“胸阳不振,阴邪上乘”或痰浊痹阻导致气血运行不畅。
2.痰瘀同治的历代论述
《素问·阴阳应象大论》提出“血实者宜决之”,《灵枢·五味》也有“心痛宜食薤”的建议。二者可谓胸痹心痛从痰、瘀治疗的思路雏形。
《伤寒论》总结秦汉以前的医学理论,创立了六经辨证和治疗法则,首次提出“痰与血”的关系。在“胸痹心痛短气病脉证治”中主治诸痰方中配以白酒畅达气血,可谓隐含了痰瘀同治的思路。
《华佗遗书》认为“心痛寸脉沉涩……真心痛,手足冷”“心痛宜服使疏药”,载有当归、芍须活血,白术、橘皮、前胡健脾化痰;“治心痛不可忍者,木香、莪术、干漆”,方中莪术化瘀破坚积,干漆逐痰水,确属最早的痰瘀同治方。
唐代《备急千金要方》对猝发胸痹心痛治以大黄、鬼箭羽活血化瘀,鬼臼祛痰散结、破血,桔梗化痰;治久心痛,不过一时间还发,甚则数日不能食等,用犀角丸方:犀角、麝香、雄黄、桔梗、莽草、鬼臼、桂心、芫花、附子、甘遂、朱砂、赤足蜈蚣、贝齿、巴豆。方中集中体现了痰瘀同治思想。
宋代《圣济总录·胸痹门》治胸痹,四温散方中用枳实除痰结散痞积,用蓬莪术行血化瘀;治心痛,当归散方中以当归、赤芍活血,桔梗、槟榔化痰积;治心痛,大黄散方用大黄、赤芍、鬼箭羽、鬼臼除血结,桔梗、朴硝化痰等。
《太平圣惠方》治卒心痛,气闷欲绝,面色青,四肢逆冷,吴茱萸丸方中,以干漆、当归活血,槟榔、白术、桔梗化痰积;治心痛,满急刺痛,不可俯仰,气促,唾咳不利,方中前胡、桔梗、槟榔化痰结,赤芍、当归养血活血。
曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中则明确提出:“胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰浊,且有瘀血,交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。”不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关,而且采用了痰瘀同治的方法。
自此以后,历代医家医疗实践均体现出痰瘀同治的思想。明代以前,胸痹心痛的痰瘀同治法,是究其方药,以方测证,推测证乃“痰瘀同病”。明以后,诸家就明确提出了胸痹心痛之痰瘀致病学说。
以上文献研究表明,人们在认识的基础上,不仅理论治法更为完善,而且已将此理论应用于心病的痰瘀互结证。
二、心病痰瘀互结证的现代研究
1.痰瘀互结证与脂质代谢紊乱及血液流变学的相关性
痰瘀互结证患者有突出的血液流变学改变,主要表现为血浆流动性降低、聚集性增高和成分异常。其进一步做了低切速下全血黏度与血浆黏度的相关分析,在排除红细胞比容影响因素后,二者呈正相关,提示痰瘀互结证患者的全血黏度随血浆黏度的增高而增高。血浆黏度增高可引起血液的黏滞性增加,使血流缓慢而产生瘀阻,从而支持了痰瘀互结证时血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高。
2.痰瘀互结证与超氧化物歧化酶(SOD)活性和脂质过氧化物(丙二醛,MDA)的相关性
血清(血浆)过氧化脂质(LPO)能直接反映体内自由基损伤情况,MDA为LPO的代谢终产物。SOD、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)是与清除自由基有关的酶。当机体自由基动态平衡受损时,大量自由基通过氧化修饰低密度脂蛋白,最终形成动脉粥样硬化(AS)斑块病变。发生AS病变时,明显增高的LPO又损伤动脉内皮细胞,加剧了AS的形成。而SOD能够清除氧自由基,降低血LPO含量,从而发挥抗动脉粥样硬化病变的效应。
3.痰瘀互结证与细胞凋亡的相关性
在AS患者中有74.4%的患者存在细胞凋亡失常现象。凋亡细胞主要见于血管内膜及AS斑块内,主要为平滑肌细胞(SMC),分散于粥样病灶的内皮下纤维部分。研究表明,许多基因如肿瘤抑制基因P53、原癌基因C-myc和Bcl-2等在AS患者血管平滑肌细胞(VSMC)凋亡和增殖中起着重要的调节作用。肌动蛋白是诱导凋亡信号传递的重要因素。
实验用高脂血清24h造成内皮细胞凋亡,其程度与凋亡比例呈正相关。运用中药保护损伤的内皮细胞,在一定范围内减少凋亡的发生率。流式细胞仪检测显示,凋亡比例随高脂血清及中药量的增加而递增,表现为DNA峰前的荧光道上大量碎片,说明细胞损伤较重,造成细胞坏死。这与长时间严重缺氧缺血可使内皮细胞发生急性坏死有关。
4.痰瘀互结证的胰岛素抵抗
AS与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是指机体组织或靶细胞对胰岛素作用缺乏正常反应,其敏感性或反应性降低的一种病理生理状态。它是AS、高脂血症、糖尿病、高血压的共同病理基础,并认为IR是AS最根本的缺陷。采取综合措施改善胰岛素敏感性,降低高胰岛素血症是本病治疗的关键。IR刺激脂肪合成酶,使肝合成低密度脂蛋白、甘油三酯增多,刺激SMC和单核细胞低密度脂蛋白活性,脂质沉积增多,诱导血管内膜SMC生长和增殖,并向内膜移行,抑制前列腺素PGI2和PGE2的产生,抑制纤维蛋白溶解作用,诱发心肌缺血。因此,IR是多种心血管疾病的共同发病基础,也是AS防治的主攻目标。
5.痰瘀互结证的相关基因
AS与相关基因表达VSMC过度增殖中,C-myc活化与血小板源性生长因子(PDGF)明显增加是其中心环节之一。C-myc作为细胞核内调控基因,参与调节VSMC细胞的正常生长分化,受到刺激后可异常表达,促进细胞增殖。正常情况下,血管内膜SMC内PDGF mRNA的表达水平很低,但在PDGF的刺激下,则可大量产生和分泌PDGF。在实验性AS动脉中,发现c-fos、c-myc等基因表达均有不同程度的增加,其中c-fos、c-myc表达量比正常动脉增加3倍,通过调节细胞内其他基因表达,产生和分泌多种生长因子,再通过内分泌和旁分泌作用,参与细胞增殖与分化的调控,促进VSMC的增生与迁移。血管中层向内膜下迁移增生的SMC和巨噬细胞,随着脂肪摄入量增加或脂质代谢障碍而吞噬过多脂肪,最终形成“泡沫细胞”。另外,增生的细胞产生大量细胞间质,最终形成AS斑块。
6.痰瘀互结证的病理变化
以上研究表明痰瘀互结证的发生主要是高脂饮食诱发脂质代谢紊乱,引起血液流变学的改变,导致血管内皮损伤,氧自由基增加,抗氧化物质减少,脂质在血管壁沉积,造成血管内皮平滑肌过度增殖及细胞凋亡,而引发冠心病、高血压病、脑血管病等病变。从病理因素上均属痰、瘀、毒范畴,从发病机制上都属于血管病变。
三、心病痰瘀互结证的临证价值
经文献资料研究发现,前人对痰瘀互结病因病机的认识较为全面,症状的描述也较为具体,但药物的使用有一定的局限性。如干漆、芫花、雄黄、莽草、鬼臼、附子、甘遂、朱砂、赤足蜈蚣、巴豆等有一定的毒副作用,临床应用较少或不用。随着现代科学技术的进步,人们对痰、瘀及痰瘀互结有了进一步的了解。临证时发现痰证多兼瘀证,瘀证也兼痰证,痰瘀互相胶结,影响疾病的发展与转归。
1.创建“毒损心络”的新观点
冠心病的产生主要是由于心络系统受到损害,自我调节功能发生紊乱所致。其中,痰瘀互结、毒损心络是冠心病发生的主要病理基础。毒,何谓也?王永炎院士明确指出:“主要是邪气亢盛,败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而生成。”络病是指邪入十五别络、孙络、浮络而发生的病变,是以络脉阻滞为特征的一类疾病,即叶天士“久病入络”、王清任“久病入络为瘀”之论。
冠心病多起病隐匿,病程较长,二者发病特点相似。冠心病在临床上常表现为胸闷胸痛、头痛头重、舌暗苔腻等上盛之证,同时多伴有气短乏力、腰膝酸软等下虚之证,正如《灵枢·刺节真邪》中所述,“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经”。结合络病“络脉痹阻”的病理机制,此处的络脉“盛”实指邪气之盛。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽,且络体细小,分布广泛,分支众多,功能独特,所以一旦邪客络脉则容易影响络中气血的运行及津液的输布,致使络失通畅或渗灌失常,导致痰浊瘀血滞络,继而形成络病。
其病理演变是由于病久不愈,正气亏虚,或情志郁怒,或外邪入侵,邪气由气及血,终致津停血滞,蕴而化浊生毒,痰瘀、浊毒痹阻络脉而发为络病。病变主要在心络,而又与脑络、肾络密切相关。其络“盛”,究其本质,属“痰”属“瘀”。日久蕴“毒”,故痰瘀互结,毒损心络是冠心病发生和发展的重要病机。换言之,久病所产生的高血脂、高血糖、高尿素等在体内的停留沉积,在中医学范畴之内均属“痰、瘀、毒”之属,不能正常通过络脉的渗注交换功能排出体外,而蕴积痹阻于络脉,导致机体阴阳失衡,最终发生本病。正因如此,对冠心病的治疗就应以祛痰化瘀、解毒通络为基本大法。
2.痰瘀互结证的诊断标准
(1)诊断标准
主症:舌质紫暗或见紫斑,或舌下脉络紫胀,苔腻(白或黄),脉滑或数。胸闷胸痛,口黏有痰,纳呆脘胀。
兼症:头重身困,恶心呕吐,痰多体胖。参考“三高”(高血脂、高血糖、高血压),其中尤以苔腻质暗为主,但见苔腻质暗便是,他证不必悉具。
(2)证候计分定量标准
+++:证候明显,经常持续出现,影响工作和生活者,计4分。
++:证候明显,经常出现,不影响工作和生活者,计3分。
+:证候时轻时重,间断出现,不影响工作和生活者,计2分。
±:证候较轻,偶尔出现,不影响工作和生活者,计1分。
-:无证候或证候消失者,计0分。
3.痰瘀互结证的治疗新方
祛痰化瘀,以温胆汤为主方合血府逐瘀汤,主药有竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、胆南星、天竺黄、泽兰、丹参、地龙、水蛭、桃仁、生山楂、牡丹皮、苏木、制大黄。临证根据患者痰瘀的偏重选择用药,祛痰时勿忘化瘀,化瘀时勿忘祛痰。
4.证候演变规律初探
中医证候是动态变化的。证候演变的一般规律:从实证到虚证、虚实错杂证,是由简单到复杂的过程。自然的(无治疗干预)的演变,结果是自然痊愈,或病情加重,直至死亡。施加治疗干预,则证候可由复杂到简单,由邪实渐去、正虚为主转变;经扶正善后治疗,正气恢复,疾病治疗痊愈,各证类均可消除。中医的证类演变是典型的从实证到虚证、由简单到复杂的过程。发病初期,证类以痰瘀互结为主,继则痰瘀互结与心肾虚证兼见,久则郁而化热,灼伤阴液,最终发展成为心肾阴虚之证。
证候是通过四诊(即望、闻、问、切)手段获取的机体在某一时空条件下对各种内外因素(包括机体生理功能及生物、化学、环境、精神、气候等各种致病因子)反应而呈现的生理、病理状态信息的综合判断的表述,具有整体性、时空性、传变性和个体差异性(即多样性)四大特征。影响证候发生发展的因素主要有先天禀赋、环境、精神及自我调养等。证候是体质在特定条件下的表达形式,是机体的一种反应状态(简称反应态)。先天禀赋通过体质状态决定了证候产生的可能性和趋向性,而环境等后天因素则决定了证候产生及变化的必然性。因此,在不同个体间构成同一病证的某些因素并不相同,这就给临床治疗带来差异。解决这一问题的关键是证候分类及诊断的标准化。这是当前推动中医现代化进程最为重要的环节之一。
(本文收入中华中医药学会心病学分会第二届国际中医心病学术研讨会论文集,2005年,韩学杰,沈绍功)