第三节 辅助治疗期
辅助治疗期是指从根治性手术完成后,进行标准化方案辅助治疗以防止术后复发转移的治疗阶段,包括辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗(乳腺癌)。对于早中期可手术切除的肿瘤患者,辅助治疗(辅助化疗、辅助放疗等)有利于降低术后复发率,延长患者无瘤生存时间。已有的研究表明,现代治疗,尤其化疗、放疗可作为“病因”来影响患者中医证候,如辅助化疗可使患者产生脾虚或加重脾虚证;放疗被中医学认为是一种热毒之邪,可损伤机体的津液致阴虚内热;乳腺癌的内分泌治疗可使机体产生阴虚内热(如三苯氧胺)或肾阴不足(如AI制剂)。因而,此阶段中医治疗配合辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗的目的是为了增加辅助治疗的通过率,减轻辅助治疗所致的毒性反应,解决患者治疗期间基本的生活质量需求,以间接延长无瘤生存时间。
中医治疗在辅助治疗期配合现代辅助化疗、辅助放疗、辅助内分泌治疗主要从以下几个方面进行。
辅助化疗:从中医的角度来看,化疗的毒性作用较为复杂,近期多以脾胃伤为主,继则耗气伤血,两者相互影响。胃肠道毒性作用常见恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡或肝功能损害等。此时中药的应用应注意顾护胃气,以理气健脾、降逆止呕为主。药用太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁、山药等;舌苔厚腻酌加清热理气化湿之品,如苍术、黄连、青蒿等;若口腔溃疡,兼舌质红绛,则加养阴清热之品,如玉竹、沙参、麦冬、玄参等;腹痛加白芍、佛手片等。此时尤其要重视气机通畅,要做到养阴而补脾胃,理气而不伤阴,补气而不壅堵,才能使脾胃健运。同时,在化疗中也不排斥西药对症支持治疗,认为此时应增加补液,加快排毒,积极应用止吐药物以保护脾胃,有助于患者体质恢复。血液系统毒性反应以白细胞、血红蛋白、血小板减少为常见。临床表现以气虚为主,兼见血虚。可见头晕乏力、多汗、面色苍白等症状,应用补气养血法,方以四君子汤为主,加黄芪、山药补气生血;加鸡血藤、当归、仙鹤草、丹参、大枣等养血。用药时不可滋腻碍胃,可酌加陈皮、佛手使中焦气机流畅。尤以鸡血藤等补血兼行血之品,使血得补而又不留邪。必要时(Ⅲ度及以上血液学毒性)应用西药,如集落刺激因子,以帮助患者度过化疗反应期,使化疗得以顺利进行。
辅助放疗:放疗所引起的副作用包括全身反应和局部放射性损伤。全身反应包括放疗期间所表现出的乏力、食欲减退、骨髓抑制、肝肾功能损害等。局部放射性损伤包括对脑、脊髓、唾液腺、肺、胃和肠、膀胱、肾脏、皮肤以及黏膜反应,如口干、皮肤溃疡或坏死等。远期毒性反应尚有放射性食管炎、放射性肺炎、出血性膀胱炎、直肠炎等,治疗手段较少,病情棘手。放疗损害主要为损伤阴精,有时气阴两伤。因此在放疗过程中常配合应用滋阴之品。同时根据病变种类和部位不同,以及个体差异,用药各有偏重。如头颈部肿瘤放疗后常发生口腔炎、咽喉炎等,予养阴生津清热,药用生地黄、麦冬、天冬、天花粉、石斛及金银花、山豆根、桑叶、连翘等。肺癌患者放疗后多见肺阴亏耗,见干咳、气急等症状,予南北沙参、杏仁、百合、枇杷叶等养阴润肺,加五味子敛肺;兼见咳痰可加浙贝母;发生放射性肺炎者,除予以沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、百合等养阴生津之品外,应加丹参、红花等活血化瘀之品。放疗毒性反应多表现为脏腑多系统反应,症状错综复杂,但总体仍不离阴虚内热。重视辨证与辨病的结合(头颈部肿瘤辨病用药:山豆根、大青叶),重视保护脾胃之气,维持脾胃功能正常运化,结合清热药的应用,注意益气养阴,调理气机,使攻邪而不伤正,在扶正的基础上祛毒攻邪。结合放疗情况,根据治疗特点不同,毒性反应不同酌情治疗。对于临床疗效的辨证要点,主要考虑三点:临床症状的改善;体重、饮食、治疗疗效及毒性情况、患者整体体能评分情况;大小便、舌脉及证候的变化。
关于放射性肺炎,在进行可能产生的肺毒性的放疗治疗阶段,西医治疗采用药物预防为主,并采用先进的放疗技术减轻非组织的损伤,在这个阶段,患者尚未出现肺毒性相关临床表现,中医药治疗应以“治未病”为原则,放疗多以耗损气阴为病,正气虚弱,邪气直中而进一步发病,故在这个阶段中药治疗应适当养阴益气,巩固卫表为主。在急性损伤期,患者临床表现为正气虚损,夹感发作,此时肺毒性处于急性发作,易进一步传变,导致重症发生。本阶段的患者中医病机为虚实错杂,应辨明患者正虚邪实的轻重,治疗以祛邪扶正并举,根据实际情况决定扶正与祛邪的比重,同时注意加用顾护脾胃之品,以防治较大剂量糖皮质激素治疗时所产生的不良反应。在肺毒性发展至慢性损伤期,肺部炎症迁延反复,肺纤维化逐渐加重,病情较重。中医辨证多属于虚喘范畴,治疗以补益脾肾,兼以祛邪为主要原则,组方中可酌情加入具有对肺纤维化有治疗作用的药物。肺与大肠相表里,在降气过程中,可辅以适当润肠通便药物。
辅助内分泌治疗:进行辅助内分泌治疗的患者,由于其治疗时间至少5年,因此这部分患者也归属于随访期。对于绝经前使用三苯氧胺内分泌治疗的乳腺癌患者,三苯氧胺可能导致患者的脂代谢异常,甚至血栓形成,在中医辨证施治过程中,考虑其湿浊的病因,兼以化湿,适当酌情化瘀。对于绝经后使用芳香化酶抑制剂内分泌治疗的乳腺癌患者,芳香化酶抑制剂可导致骨密度下降,可能出现骨质疏松、骨痛、筋脉拘急不适等副反应。在中医辨证施治过程中,在考虑主要病机背景下,可适当加用疏经通络的药物,同时顾护脾胃功能。在对激素受体阳性患者使用内分泌治疗过程中,中医治疗是否可采取补肾的治疗原则,是值得关注研究的问题。
另外,一些日常饮食会在一定程度上影响患者的内分泌水平,在进行内分泌治疗时,患者及家属也应加以关注。如甲状腺癌术后患者在服用优甲乐时,饮食方面应注意控制高碘食物的摄入量,如海带、紫菜、虾皮等,以及含碘量高的调味品如碘盐等。除中药复方饮片、泡脚方外,针灸及穴位贴敷法亦可通过健脾和胃,益气生血,舒经活络,通络止痛,达到减轻辅助治疗期间出现的毒副反应,增强治疗效果,提高患者生活质量,延长患者无瘤生存时间的目的。