二、内生殖器

女性内生殖器（internal genitalia）包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件（uterine adnexa）（图2-2）。

（一）阴道

阴道（vagina）是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

1.位置和形态　位于真骨盆下部中央。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部，前与膀胱和尿道相邻，后与直肠贴近。前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，呈上宽下窄、前短后长的肌性管道。环绕宫颈周围的阴道部分称阴道穹隆（vaginal fornix），按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹相邻，是盆腔的最低部分，当该陷凹有积液时，可经阴道后穹隆进行穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径。

2.组织结构　阴道壁自内向外由黏膜层、肌层和纤维组织膜构成。阴道黏膜呈淡红色，由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，青春期后受性激素影响发生周期性变化，并形成较多横行皱襞，具有较强的伸展性。幼女及绝经后妇女因缺乏性激素，阴道黏膜薄、皱襞少、伸展性小、抵抗力差，易感染。阴道肌层由内环和外纵两层平滑肌构成，肌层外面为一层纤维组织膜。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

（二）子宫

子宫（uterus）是产生月经的空腔器官；性交后，子宫是精子到达输卵管的通道；受孕后，子宫是胚胎和胎儿发育的部位；分娩时，子宫有效的收缩，能使胎儿、胎盘娩出。

1.位置和形态　子宫为壁厚、以肌肉为主的空腔器官，位于盆腔中央。前有膀胱，后有直肠，下接阴道，两侧连接输卵管。在膀胱空虚状态下，正常成人子宫一般呈轻度前倾前屈位。

成年未孕女性子宫呈倒置梨形，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量约5mL。子宫上部较宽称为子宫体（corpus uteri），其上端隆突部分称为子宫底（fundus uteri），子宫底两侧为子宫角（cornua uteri），与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状部分称为子宫颈（cervix uteri），宫颈下端伸入阴道内的部分称为宫颈阴道部；在阴道以上的部分称为宫颈阴道上部。宫体与宫颈的比例随年龄发生变化，婴儿期为1:2，生育期为2:1，老年期为1:1。

子宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，两侧与输卵管管腔相通，下端与宫颈管腔相通。宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部（isthmus uteri），非孕期长约1cm，其上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称为组织学内口。宫颈内腔呈梭形，称为宫颈管（cervical canal）；其下端称为宫颈外口（图2-3）。未经阴道分娩的妇女宫颈外口呈圆形；经阴道分娩的妇女宫颈外口呈“一”字形横裂，将宫颈分为前唇和后唇。

2.组织结构　宫体和宫颈的组织结构不同。

（1）子宫体：子宫体壁由3层组织构成，由外向内分为浆膜层、肌层和黏膜层。①浆膜层：为覆盖宫底及其前后壁的脏层腹膜，与肌层紧贴。在子宫前壁近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前返折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹，并继续向上与前腹壁腹膜相连续；在子宫后壁至宫颈后方及阴道后穹隆处腹膜又折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），并向上与后腹膜相连续。②肌层：为子宫壁最厚的一层，由平滑肌束和弹力纤维组成，其内有血管穿行。肌束纵横交错，分为3层：外层纵行，内层环行，中间层交织呈网状。产后子宫收缩，肌层的这种排列结构可有效压迫血窦制止出血。③黏膜层：即子宫内膜，分为3层：致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层、海绵层，统称为功能层，从青春期开始，受卵巢性激素影响，功能层会发生周期性变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期性变化。

（2）宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维和弹力纤维。宫颈管黏膜上皮被覆单层高柱状上皮，黏膜层内有许多腺体，分泌的碱性黏液受性激素影响发生周期性变化，可形成黏液栓阻塞宫颈管，防止病原体入侵。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

3.子宫韧带　子宫借助4对韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用，来维持子宫的正常位置。这4对韧带是圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带（图2-4）。

（1）圆韧带（round ligament）：呈圆索状，起自两侧宫角的前面、输卵管近端的下方，向前下方伸展达骨盆壁，再穿过腹股沟管止于大阴唇前端。直接维持子宫的前倾位置。

（2）阔韧带（broad ligament）：位于子宫两侧的一对双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜向两侧延伸至骨盆壁所形成。阔韧带上缘游离，内2/3部包裹输卵管，外1/3部移行为骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament）或称卵巢悬韧带（suspensory ligament of the ovary）。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带移行增厚形成卵巢固有韧带或卵巢韧带。骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带共同起固定卵巢的作用。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带可限制子宫向两侧倾斜，使子宫保持在骨盆腔正中位置。

（3）主韧带（cardinal ligament）：又称宫颈横韧带，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，是一对短而坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束。主韧带固定子宫颈，保证子宫不向下脱垂。

（4）宫骶韧带（uterosacral ligament）：是起于宫体与宫颈交界处的侧后上方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。宫骶韧带将宫颈向后向上牵引，间接维持子宫前倾位置。

（三）输卵管

输卵管（oviduct）是精子与卵子相遇受精的部位。有向宫腔输送受精卵的作用。

1.位置和形态　输卵管是一对细长弯曲的肌性管道，位于子宫阔韧带的上缘内，全长8～14cm。其内侧与宫角相连，通于宫腔；外端游离，开口于腹腔，与卵巢相近。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分（图2-5）：①间质部（interstitial portion）：指与子宫角相连的部分，长约1cm，管腔狭窄。②峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，长2～3cm，直而细，管腔较窄。③壶腹部（ampulla portion）：在峡部外侧，长5～8cm，管腔较宽大，受精常发生于此。④伞部（fimbrial portion）：为输卵管的末端，长1～1.5cm，开口于腹腔，管口有许多指状突起，有“拾卵”作用。

2.组织结构　输卵管壁由黏膜层、肌层和浆膜层3层结构组成。①黏膜层：由单层高柱状上皮组成，分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。其中纤毛细胞形成的纤毛向宫腔方向摆动有助于运送卵子和受精卵；无纤毛细胞有分泌作用；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞是上皮的储备细胞。输卵管黏膜受性激素影响，可发生周期性变化，但不如子宫内膜明显。②肌层：由内环行、外纵行的两层平滑肌组成，肌层有节律的收缩，可引起输卵管由远端向近端蠕动。输卵管肌层的收缩亦可受性激素影响发生周期性变化。③浆膜层：是腹膜的一部分，即阔韧带的上缘。

（四）卵巢

卵巢（ovary）是产生与排出卵细胞、分泌性激素的一对性腺器官。

1.位置和形态　卵巢位于输卵管的后下方，外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫角相接。成年女性卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g，呈灰白色，扁椭圆形。青春期前，卵巢表面光滑；青春期排卵后，卵巢表面逐渐变得凹凸不平；绝经后卵巢萎缩变小、变硬。

2.组织结构　卵巢表面被单层立方上皮所覆盖，称为生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。白膜下为卵巢实质，分为皮质与髓质。皮质在外，内有数以万计的原始卵泡及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量平滑肌纤维（图2-6）。卵巢无腹膜覆盖，有利于排卵，但卵巢癌时恶性肿瘤易于播散。