第六节 细菌性痢疾
一、定义
细菌性痢疾，简称“菌痢”，是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和/或中毒性脑病。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。儿童和青壮年是高发人群。
二、临床特点
1.流行病学
（1）传染源：
患者和带菌者。患者以轻症非典型菌痢患者与慢性隐匿型菌痢患者为重要传染源。
（2）传播途径：
痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受感染。
（3）人群易感性：
人群对痢疾杆菌普遍易感，学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关；成人患者与机体抵抗力降低、接触感染机会等因素多有关，加之患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫，故造成重复感染或再感染而反复多次发病。
2.临床分型
（1）急性菌痢：
主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型。
1）普通型（典型）：
起病急，有中度毒血症表现，畏寒、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。先为稀水样便，1～2d后稀便转成脓血便，每日排便数十次，量少，失水不显著。常伴肠鸣音亢进和左下腹压痛。一般病程10～14d。
2）轻型（非典型）：
全身中毒症状、腹痛、里急后重、左下腹压痛均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般腹泻次数每日10次以下。粪便镜检有红细胞、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6d。
3）重型：
多见于年老体弱或营养不良的患者。有严重全身中毒症状及肠道症状。起病急、高热、恶心、呕吐、剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛、里急后重明显、脓血便、便次频繁，甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。
4）中毒型：
此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮肤花纹、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷，而肠道炎症反应极轻。按临床表现可分为休克型（以感染性休克为主要表现）、脑型（以中枢神经系统症状为主要表现）和混合型（兼具以上两型的表现，最为凶险）。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。
（2）慢性菌痢：
菌痢患者可反复发作或迁延不愈达2个月以上，可能与急性期治疗不当或致病菌种类（福氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾病有关。主要病理变化为结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄。分型如下：
1）慢性隐匿型：
患者有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见黏膜炎症或溃疡等菌痢的表现。
2）慢性迁延型：
患者有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌，为重要的传染源。
3）慢性型急性发作：
患者有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。
三、诊断思路
根据流行病史、症状、体征及实验室检查结果，可初步作出诊断，病原学检查可确诊。可分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例三类。
1.疑似病例
疑似病例，具有腹泻，脓血便，或黏液便，或水样便，或稀便，伴有里急后重症状，难以确定其他原因腹泻者。
2.临床诊断病例
有不洁饮食或与菌痢患者接触史，出现腹泻、腹痛、里急后重、发热、脓血便等临床症状，粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），并除外其他原因引起的腹泻。
3.确诊病例
临床诊断病例的粪便培养志贺菌属阳性。
四、治疗原则及方法
1.急性菌痢的治疗
（1）非药物治疗：
卧床休息、消化道隔离（隔离至临床症状消失，大便培养连续两次阴性）。给予流质或半流质饮食，忌食生冷、油腻和刺激性食物。
（2）药物治疗
1）抗菌治疗：
因志贺菌对抗生素的耐药性逐年增长，并呈多重耐药性，故应根据当地流行菌株的药敏试验或患者大便培养的药敏结果选择敏感抗生素。首选喹诺酮类，诺氟沙星0.2～0.4g/次，口服，每日4次，疗程14d。孕妇、哺乳期妇女及儿童尽量不采用喹诺酮类药物，可选用第三代头孢菌素，疗程14d。
2）对症治疗：
保持水、电解质和酸碱平衡，有失水者，无论有无脱水表现，均应口服补液，严重脱水或有呕吐不能由口摄入时，采取静脉补液。痉挛性腹痛时给予阿托品或进行腹部热敷。发热者以物理降温为主，高热时可给予退热药。
2.中毒性菌痢的治疗
本型来势凶猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。
（1）抗感染：
选择敏感抗菌药物，静脉给药，待病情好转后改口服。
（2）控制高热与惊厥：
高热者给予物理降温和退热药。伴惊厥者可采用亚冬眠疗法。
（3）循环衰竭的治疗：
基本同感染性休克的治疗。主要有：①扩充有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖皮质激素。
（4）防治脑水肿与呼吸衰竭：
保持呼吸道通畅，吸氧，严格控制入液量，应用甘露醇或山梨醇进行脱水，减轻脑水肿。
3.慢性菌痢的治疗
（1）非药物治疗：
寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。
（2）药物治疗
1）支持治疗：
体质虚弱者可适当使用免疫增强剂。有肠道功能紊乱者可酌情给予镇静、解痉药物。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用乳酸杆菌等益生菌，以利肠道正常菌群恢复。
2）病原治疗：
通常需联用两种不同类型的抗菌药物，足剂量、长疗程。对于肠道黏膜病变经久不愈者，可采用保留灌肠疗法。
五、转诊及基层随访
细菌性痢疾在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病管理。一旦出现腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等相关症状者，须做好对传染源的早诊断、早隔离、早治疗。根据基层医疗卫生机构的诊断、治疗和防控能力，轻症者可在当地治疗；重症或诊断不明者需立即转诊上级医院进行病原学检查和进一步治疗，及时进行传染病或疑似报告；若在乡村卫生院发现疑似病人，立即转诊到上级医疗机构，并及时进行疑似传染病报告。待上级医院确诊后，病案传至疾病控制信息管理平台，社区接收后两个工作日内联系患者完成流行病学调查及后续随访指导。
依据乙类传染病管理规定，根据病情对患者采取必要的治疗、转诊和控制传播措施；同时，本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规实施消毒和无害化处置。
在基层卫生工作中，要切断传播途径，做好水源、粪便及饮食管理及灭蝇工作，切实保护易感人群。