第五节　伤寒

一、定义

伤寒是由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征包括持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔。

二、临床特点

1.流行病学

（1）传染源：

患者和带菌者为唯一传染源。带菌者多为以下几类：①潜伏期带菌者；②排菌3个月以上为慢性带菌者；③暂时带菌者：恢复期仍排菌。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。

（2）传播途径：

粪-口途径传播、消化道传播（水源、食物污染）。

（3）易感人群：

普遍易感，病后免疫力持久，第二次发病少见，伤寒与副伤寒无交叉免疫。

2.临床分期

（1）初期（病程第1周）：

缓慢起病，发热，体温呈阶梯形上升达39～40℃，伴乏力、食欲缺乏、咽痛、咳嗽、腹痛、轻微腹泻或便秘、畏寒，少有寒战。

（2）极期（病程第2～3周）：

伤寒的特征性表现如下。①高热：多为稽留热，持续10～14d；②消化系统症状：明显食欲缺乏、腹胀、便秘，右下腹轻压痛等；③神经系统症状：与疾病严重程度成正比，表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重者出现谵妄、昏迷或病理反射等；④循环系统症状：常有相对缓脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不明显；⑤肝脾大；⑥玫瑰疹：部分患者可于病程7～14d，在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径2～4mm，压之褪色，可并发肠出血、肠穿孔。

（3）缓解期（病程第4周）：

体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩，但是应注意并发症仍可出现（肠出血、穿孔）。

（4）恢复期（病程第5周）：

体温恢复正常，食欲恢复，1个月左右完全恢复健康。

（5）特殊类型的伤寒

再燃：部分患者于缓解期，体温还没有降至正常时，又重新升高，持续5～7d后退热，称为再燃。此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关，有效足量抗生素治疗可减少或避免此情况。

复发：患者抗感染治疗退热后1～3周临床症状再度出现。血培养常阳性。与病灶细菌未完全清除有关。

三、诊断思路

1.根据临床特征 包括持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少等临床特点。

2.粪-口途径的消化道传播（水源、食物污染）流行病学发病特征。

3.实验室检查

（1）血常规：白细胞、中性粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和评估有价值。

（2）细菌培养：在第1～2周进行血培养，阳性率最高（确诊最常用）。

4.血清学检查——肥达试验：应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”“B”“C”，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体凝集效价。2周左右出现抗体，第4～5周阳性率可达80%。痊愈后阳性可持续几个月。“O”抗体≥1∶80，“H”或其他鞭毛抗体≥1∶160或“O”抗体有4倍增高者更有意义（辅助诊断价值）。

应注意：①“O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，故“O”抗体阳性，只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒和副伤寒。伤寒和副伤寒杆菌的鞭毛抗原不同，鞭毛抗体也就不同。②单独的“H”抗体阳性对伤寒诊断帮助不大。③早期应用抗生素或免疫力低下者，“O”“H”抗体可不升高（假阴性）。④其他疾病出现的肥达试验假阳性（结核病、结缔组织病等）。

四、治疗原则及方法

1.非药物治疗

消毒隔离、休息、护理、发热期予以流食。

2.药物治疗

喹诺酮类药物：孕妇及儿童禁用。一般患者口服或静脉给药（已发现有耐药菌株出现）。孕妇、儿童及哺乳期妇女患者首选头孢菌素类药物。

3.隔离及预防

按肠道传染病隔离，隔离期体温正常15d或症状消失5d和10d便培养，连续2次阴性。

五、转诊及基层随访

伤寒在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病管理。一旦出现高热、玫瑰疹、相对脉缓以及消化道等相关症状者，须做好对传染源的早诊断、早隔离、早治疗。若发现疑似或确诊患者，尤其是重症者，须立即转诊上级医院进行病原学检查、明确诊断和治疗，同时进行传染病报告或疑似病人上报。

依据乙类传染病管理规定，根据病情对患者采取必要的治疗、转诊和控制传播措施；同时，本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规实施消毒和无害化处置。

在基层卫生工作中，应切断传播途径，做好水源、粪便、饮食管理及灭蝇工作，做好计划免疫，切实保护易感人群。