第五节 泌尿系统疾病
【尿路感染】
一、定义
尿路感染是指各种病原微生物在尿路生长繁殖所致的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。最常见的致病菌是大肠埃希菌。上行性感染是最常见感染途径，指病原体经尿道进入膀胱、输尿管和肾盂肾盏导致的感染。尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等易导致复杂性尿路感染。
二、临床特点
1.主要症状
依据感染部位分为下尿路感染和上尿路感染。
下尿路感染主要指膀胱炎，占尿路感染60%以上，表现为尿频、尿急、尿痛，排尿不适、下腹部疼痛等，一般无明显全身感染症状，尿液常浑浊，约30%有血尿。
上尿路感染累及输尿管、肾盂和肾实质，又称“肾盂肾炎”。急性肾盂肾炎患者可出现明显全身感染症状，表现为寒战、发热，可伴恶心、呕吐，伴或不伴腰痛、尿路刺激征。慢性肾盂肾炎临床表现较为复杂。
糖尿病、孕妇、老年患者等可无任何症状，但尿培养确认为菌尿，称无症状菌尿。部分患者反复急性发作。
2.主要体征
急性肾盂肾炎查体可有发热、心动过速，一侧或两侧肋脊点、肋腰点压痛，肾区叩击痛。
3.辅助检查
尿常规显示白细胞尿（尿沉渣镜检白细胞＞5/HP）、血尿（尿沉渣镜检红细胞＞3/HP，相位差镜检为均一性红细胞尿）、蛋白尿，部分肾盂肾炎可见白细胞管型。尿沉渣涂片细菌检查可初步确定杆菌或球菌，革兰氏阴性或阳性细菌。尿培养可明确病原菌，需注意避免假阳性和假阴性。
急性肾盂肾炎时血白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移。慢性肾盂肾炎伴持续肾小管功能异常，进而肾小球滤过率（GFR）下降。
影像学检查有助于了解尿路情况，以超声为首选。
三、诊断思路
尿路感染的诊断主要依据临床表现、尿常规和尿培养。在基层无法进行尿培养的情况下，也可以根据临床表现和尿常规进行诊断。慢性肾盂肾炎诊断需慎重，除临床表现外，还要伴持续肾小管功能异常，肾盂肾盏瘢痕形成、变形、积水、肾脏外形不光滑或双肾大小不等。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
急性期休息，多饮水，勤排尿。积极寻找病因，及时去除诱发因素。多饮水、勤排尿、排净尿液是最有效的预防方法，注意会阴部清洁，避免不必要的尿路器械操作。
（二）抗感染治疗
由于尿路感染以大肠埃希菌常见，因此可以经验用药。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类抗生素。
1.急性膀胱炎 推荐短疗程疗法，抗生素连用3d，约90%患者可治愈。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2次/d；环丙沙星0.25g，2次/d）、半合成青霉素（如阿莫西林0.5g，3次/d）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，2次/d）等。
2.急性肾盂肾炎 病情较轻者可口服抗生素治疗，具体药物及剂量同上，疗程10～14d。
严重感染全身中毒症状明显者，需住院治疗、静脉给药。可选用头孢曲松钠1.0～2.0g，1次/d；或左氧氟沙星0.4g，1次/d；或头孢噻肟钠2.0g，1次/8h；必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗生素。
3.反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。
（三）去除易感因素
治疗肾结石、尿路梗阻等；尽量避免导尿或使用尿路器械检查；多饮水增加排尿；注意会阴部清洁。
五、转诊及基层随访
尿路感染是女性常见感染，可在基层医疗卫生机构诊治并随访。随访的目的主要是评定疗效：治疗后症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性为治愈。当症状难以控制、治疗失败及存在难以处理的易感因素时，建议转诊上级医院肾内科或泌尿科。
【肾小球肾炎】
一、定义
肾小球肾炎，指一组有相似临床表现如血尿和/或蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等，病变累及双侧肾脏肾小球，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同的疾病。可分为原发性、继发性和遗传性，继发性肾小球肾炎是由其他疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎等）引起，遗传性如奥尔波特综合征（Alport syndrome），原发性肾小球肾炎是在除外继发性和遗传性病因后诊断的。以下主要讨论原发性肾小球肾炎。
二、临床特点
1.临床表现
（1）水肿：
可表现眼睑、颜面、下肢等水肿。轻者仅有体重增加（隐性水肿），重者可全身肿胀，甚至出现胸腔积液和腹水。
（2）蛋白尿：
蛋白尿严重时表现为尿中泡沫增多，且长久不消失。
（3）血尿：
表现为肉眼血尿或镜下血尿，可呈持续性或间发性。血尿伴大量蛋白尿或管型尿，多提示为肾小球源性血尿。
（4）高血压：
多种机制导致肾病患者血压升高。
（5）肾功能异常：
可为一过性或急性肾损伤，也可能为慢性损伤，最终发展为慢性肾衰竭。
2.临床分型
除临床分型外，肾小球肾炎还有病理分型，需要行肾活检完成。
（1）急性肾小球肾炎：
常表现为急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染，其他细菌、病毒及寄生虫等亦可引起。
（2）慢性肾小球肾炎：
见于任何年龄，青壮年男性青年发病率高。以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现，病史达3个月以上。起病方式不同，病情迁延，部分患者，可发展为慢性肾衰竭。
（3）急进性肾小球肾炎：
在急性肾炎综合征基础上短期内肾功能急剧下降。病情危重，且预后差。
（4）隐匿性肾炎：
又称“无症状性血尿和/或蛋白尿”。无明显症状，仅化验发现血尿和/或少量蛋白尿，不合并水肿、高血压等，长期观察肾功能无损害。
（5）肾病综合征：
表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。临床可出现感染、血栓与栓塞、急性肾功能衰竭及脂代谢紊乱等并发症。
3.辅助检查
（1）尿常规可观察有无蛋白、红细胞、白细胞、管型等。
（2）相差显微镜观察尿红细胞的形态，用于判断血尿来源，变形红细胞尿支持肾小球源性血尿。
（3）24h尿蛋白定量有助于判断蛋白尿的程度。
（4）血液检查包括血常规、血生化、肾功能，了解有无贫血、电解质异常和酸碱失衡及肾功能受损；其他包括感染、肿瘤和免疫方面有助于判断有无继发性肾小球肾炎可能。
（5）泌尿系超声观察肾脏大小有助于判断肾病的病程；胸部X线片和超声学检查有助于发现胸腔积液和腹水等。
（6）肾穿刺活检为有创检查，对于肾小球肾炎的诊治和预后判断十分重要。尤以急进性肾炎，应尽早及时行肾穿刺。
三、诊断思路
首先根据临床表现如蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能异常等判断发生肾小球肾炎；然后除外继发性以及遗传性肾小球肾炎可能，充分评价蛋白尿程度、血压水平及肾功能，如伴随肾功能异常，了解有无相关并发症，具体见急性肾衰竭、慢性肾衰竭章节。
四、治疗原则及方法
不同的临床类型治疗原则各不相同。急性肾小球肾炎治疗以休息及对症治疗为主，多为自限性。急进性肾小球肾炎强调早期诊断，给予强化治疗，对症处理。慢性肾小球肾炎以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状，以及防治心脑血管并发症为主要目的。隐匿性肾小球肾炎患者做好定期检查，保护肾功能，避免肾脏损伤因素。
（一）非药物治疗
适当休息运动，监测血压、体重和尿量等。高血压者限盐（＜6g/d）。水肿者应记录出入量，限制液体入量。肾功能不全者，限制磷和蛋白质摄入，详见慢性肾衰竭。
（二）药物治疗
高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，因此控制血压、减少蛋白尿是重要环节。力争把血压控制在理想水平（＜130/80mmHg），尿蛋白减少至1g/d。
1.利尿剂
当患者出现水肿，可适当选择利尿剂利尿治疗。包括氢氯噻嗪12.5～25mg/d、螺内酯25mg/d、呋塞米20mg/d，可根据水肿严重程度及尿量增减剂量。
2.降压治疗
A CEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂除具有降低血压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用，为肾小球肾炎高血压的首选。出现肾功能不全时需掌握好适应证，防止使用后造成高钾血症和肾功能恶化。其他降压药如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及血管扩张药等也可使用。
3.糖皮质激素和细胞毒性药物
急进性肾小球肾炎、部分慢性肾小球肾炎（如肾功能正常或仅轻度受损，且蛋白尿较多），可根据病情，在专科指导下使用糖皮质激素和细胞毒性药物。
（三）避免加重肾损害的因素
包括感染、低血容量（休克）、脱水（呕吐或腹泻、高热）、劳累、肾毒性药物（如解热镇痛药、造影剂、含马兜铃酸中药、某些抗生素等），均可能加重肾脏病变，应尽量避免或在医生指导下使用。
（四）透析治疗
必要时转诊上级医院专科医生根据病情判断进行透析治疗。
五、转诊及基层随访
慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎一般进展缓慢，可长期在基层医疗卫生机构随访。急性肾小球肾炎恢复期亦可于基层随访。随访目的主要是指导患者饮食运动，监测水肿、血压、蛋白尿等指标，以及相关药物有无不良反应。对于尿少、水肿明显加重、蛋白尿加重、血压难以控制、出现肾功能不全或加重者，可转诊至上级医院肾脏专科评估病情。
【肾病综合征】
一、定义
肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白＞3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①、②两项为诊断所必需。肾病综合征分原发性和继发性两大类，常见的继发因素包括过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾病，以及淋巴瘤或实体肿瘤性肾病等。本节部分主要涉及原发性肾病综合征。
二、临床特点
1.起病方式和主要症状
部分患者急性起病，在短时间内水肿加重、尿量减少。水肿严重导致胸腔积液或腹水时，会伴憋气和腹胀。有的患者隐匿起病，无意间发现水肿或体检发现蛋白尿就诊。由于尿中有较多蛋白，尿液表现为泡沫尿。部分患者伴血尿（肉眼血尿或镜下血尿）。肾病综合征由于大量漏出蛋白，患者会出现并发症，如感染、血栓栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等，出现相应临床表现。
2.主要体征
水肿可轻可重，轻者仅踝部水肿，重者全身水肿甚至伴浆膜腔积液。可伴随高血压。出现感染、血栓栓塞并发症时，会伴随相应体征。
三、诊断思路
肾病综合征只要满足24h尿蛋白＞3.5g、血浆白蛋白低于30g/L，同时伴或不伴水肿或血脂异常即可诊断。
在诊断肾病综合征时按照如下临床思维和思路：①先确认是否为肾病综合征。②再确认病因，除外继发性和遗传性因素，才能确诊为原发性肾病综合征；有条件进行肾活检，作出病理诊断。③最后判断有无肾病综合征的并发症。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.凡有严重水肿、低蛋白血症者，需适当卧床休息。根据具体病情配合适当运动。
2.给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食。能量要保证充分，每日每千克体重不应少于30～35kcal。不主张大量摄入或输注蛋白。
3.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应予以低脂饮食。水肿时应记录出入量，结合尿量安排每日入量。
（二）药物治疗
1.利尿消肿
包括噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、保钾利尿剂螺内酯、袢利尿剂呋塞米、布美他尼等，可口服或静脉用药。肾病综合征患者利尿治疗不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。使用时注意电解质变化。
水肿严重、白蛋白过低导致利尿困难时，可使用渗透性利尿剂，如不含钠的右旋糖酐40或羟乙基淀粉静脉滴注，随后加用袢利尿剂增强利尿效果；但对少尿（尿量＜400ml/d）患者应慎用此类药物，以免诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。也可以给予血浆或人血白蛋白提高血浆胶体渗透压，提高利尿效果；但由于输入的蛋白将于24～48h内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾脏损伤，一般仅对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿的患者使用，但也要避免过频过多。
2.减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，影响预后。减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。
（1）ACEI或ARB：
除可有效控制高血压外，还可降低尿蛋白、保护肾功能。
（2）糖皮质激素治疗：
糖皮质激素有抗炎作用。使用原则一般是：①起始足量，常用药物为泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药，足量治疗起效后每2～3周减少原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持，最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测、及时处理。
（3）细胞毒性药物：
激素治疗无效、激素依赖型或反复发作型，可以细胞毒性药物协助治疗，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应在专科指导下慎重应用。
3.防治并发症
（1）感染：预防感染，有明确感染灶者应尽快去除。
（2）血栓栓塞并发症：当血浆白蛋白低于20g/L时提示存在高凝状态，应预防性抗凝治疗。已经发生血栓栓塞者应尽早溶栓。急性肾损伤时尽早确定病因，必要时血液透析治疗。
（3）蛋白质及脂肪代谢紊乱：调整饮食，促进蛋白合成，可使用中药黄芪（30～60g/d，煎服）。
（4）调脂药物可选择降胆固醇为主的他汀类调脂药，或降甘油三酯为主的非诺贝特等。
五、转诊及基层随访
肾病综合征缓解的患者，可长期在基层医疗卫生机构随访。随访的目的主要是监测病情，观察水肿、血压、蛋白尿、血脂等控制情况，监测药物不良反应。对于病情反复，出现严重并发症以及药物不良反应时，需转诊到上级医院肾脏专科医生处就诊。
【急性肾衰竭】
一、定义
急性肾衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。可以发生在无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病基础上。2005年提出急性肾损伤的概念，指肾功能（肾小球滤过功能）突然（48h以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥26.5 μ mol/L（≥0.3mg/dl），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/（kg·h）持续超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态），这一概念的提出，旨在早期诊断和干预急性肾衰竭，改善预后。
急性肾衰竭的病因，可分为肾前性、肾后性和肾性三类。肾前性病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾后性病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞，如急性肾小管坏死（ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。以下重点介绍急性肾小管坏死。
二、临床特点
1.临床表现
典型的急性肾小管坏死临床病程分三期。
（1）起始期：
此期患者常受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响，尚未发生明显的肾实质损伤，通常为数小时到数天，此时肾病常为可逆性。
（2）持续期：
又称“少尿期”。一般持续7～14d，长至4～6周。许多患者出现少尿和无尿，也有患者不出现少尿，每日尿量在400ml以上，称为非少尿型急性肾衰竭，预后较好。随着肾功能减退，临床上出现一系列临床表现。
1）消化系统：
食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
2）呼吸系统：
除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
3）心血管系统：
包括高血压、心律失常、心肌病、充血性心力衰竭等。
4）神经系统：
出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
5）血液系统：
表现为轻中度贫血，可有出血倾向。
6）水、电解质和酸碱平衡紊乱：
表现为代谢性酸中毒、高钾血症、水钠平衡紊乱（如水过多、低钠血症），此外还可有低钙血症、高磷血症。
（3）恢复期：
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。此期尿量呈进行性增加，部分患者出现多尿，每日尿量超过2 500ml，通常持续1～3周，继而再恢复正常。肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复滞后，常需数月后才能恢复，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤。
2.辅助检查
（1）血液检查：
可有轻、中度贫血，血肌酐和尿素氮进行性上升，可出现高钾血症。血pH常低于7.35，{L-End} 
水平降低，血钠正常或偏低，可有血钙降低、血磷升高。
（2）尿常规检查：
尿蛋白多为-～+，常以中、小分子蛋白为主，尿比重常在1.015以下。尿沉渣：可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，并可见少许红、白细胞等。
3.其他辅助检查
影像学如超声检查示肾体积常增大、肾皮质可增厚，而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄。超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻。肾活检是急性肾衰竭重要的诊断手段，临床诊断不明确时应尽早进行。
三、诊断思路
急性肾衰竭诊断主要依据GFR在短时间内进行性下降，结合相应临床表现和实验室检查。诊断时，首先应排除慢性肾衰竭，慢性肾衰竭多有慢性肾脏病病史，存在老年、高血压、糖尿病等慢性肾脏病易感因素，双肾体积缩小，显著贫血、肾性骨病等；其次应除外肾前性和肾后性原因；之后才能确定为肾性因素，进一步鉴别是肾小管、肾小球、肾血管或肾间质病因引起的急性肾衰竭。
四、治疗原则及方法
早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。急性肾衰竭治疗主要包括尽早识别并纠正可逆因素、维持内环境稳定、营养支持、防止并发症及肾脏替代治疗等。首先应积极去除可逆因素如心力衰竭、急性失血、血容量不足、感染等，停用影响肾血流灌注的药物和/或肾毒性药物。
（一）非药物治疗
1.严格记录出入量，量出为入
每日大致进液量按前一日尿量加500ml计算；发热、腹泻患者可适当增加入液量。
2.补充营养
能量35kcal/（kg·d），蛋白质摄入应限制为0.8g/（kg·d）；根据血钠、血钾、血磷等具体水平控制饮食钠、钾和磷的摄入。
（二）药物治疗
1.纠正高钾血症
当血钾超过6.0mmol/L，应密切监测心率和心电图，并紧急处理，用10%葡萄糖酸钙10～20ml，2～5min内缓慢静脉注射；伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠100～200ml静脉滴注；20%的葡萄糖3ml/（kg·h）加普通胰岛素0.5IU/（kg·h）静脉滴注；应用口服降钾树脂（聚磺苯乙烯）类药物或呋塞米等排钾利尿剂促进钾排泄。如以上措施无效，尽早进行透析治疗。
2.纠正代谢性酸中毒
如{L-End} 
低于15mmol/L，可根据情况选用5%碳酸氢钠静脉滴注，对于严重酸中毒患者，应立即开始透析治疗。
3.控制感染
一旦出现感染迹象，应积极使用有效抗生素治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按GFR调整剂量。
（三）肾脏替代治疗
血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键性作用，如出现严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿剂无效、心包炎和严重脑病等都是透析指征。重症患者倾向于早期进行透析。
（四）多尿期治疗
肾功能尚未恢复，肾小管浓缩功能差，治疗以维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和预防各种并发症为主。已经进行透析的患者，应继续进行，直至肾功能逐渐恢复正常，逐渐减少透析频率进而停止透析。
（五）恢复期治疗
一般无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
五、转诊及基层随访
急性肾衰竭恢复期可能需要数月时间，可在基层随访，随访的目的主要是通过定期复查了解肾功能情况。如恢复延迟，病情反复，可转诊至上级医院肾内科，评估病情及病因。
【慢性肾衰竭】
一、定义
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。表2-2-5-1中任意一项肾脏结构或功能异常持续存在3个月以上即可诊断慢性肾脏病。根据GFR分为5期，≥90ml/（min·1.73m2）为1期，60～89ml/（min·1.73m2）为2期，30～59ml/（min·1.73m2）为3期，15～29ml/（min·1.73m2）为4期，＜15ml/（min·1.73m2）或透析为5期。慢性肾衰竭指慢性肾脏病患者中GFR下降到失代偿期的群体，主要为4～5期。
表2-2-5-1 慢性肾脏病诊断指标
慢性肾脏病主要病因有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。
慢性肾脏病在发展中，血糖、血压、蛋白尿及吸烟等能加速肾功能恶化，会进一步损害肾脏，导致肾功能急剧恶化。如发现及时、处理得当，可使病情逆转。主要有：①累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂等）；⑥泌尿道梗阻；⑦其他，如严重感染、高钙血症、心力衰竭等。
二、临床特点
临床表现多种多样，涉及全身各系统。
1.电解质紊乱和酸碱失衡
如代谢性酸中毒，当动脉血HCO3-＜15mmol/L时，常表现食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。尿量逐渐减少，水钠潴留，表现为血压升高、左心衰竭。肾脏排钾能力下降，容易出现高钾血症，特别是钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、使用ACEI/ARB、保钾利尿剂等时。
2.消化系统
是最早、最常见的症状，表现为厌食、恶心、呕吐，口腔有氨味等。
3.血液系统
贫血在慢性肾衰竭患者均会发生，主要与肾脏分泌促红细胞生成素减少有关。另外，营养不良、造血原料缺乏、伴随消化道出血等也参与贫血的发生和加重。
4.心血管疾病
慢性肾衰竭患者最常见的死因。慢性肾衰竭在心血管系统的表现有高血压、心力衰竭、动脉硬化和血管钙化等。
5.肾性骨病
肾脏是调节钙磷代谢的重要器官，肾衰竭患者容易发生血钙、血磷、甲状旁腺激素、维生素D等水平异常，最常见的表现为低钙血症、高磷血症、维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进症。早期仅化验检查异常，后期会出现骨痛、肌痛、骨骼变形、身高缩短、容易骨折、血管钙化等，原来称之为肾性骨病，现在命名为慢性肾脏病矿物质和骨异常。
6.其他
由于毒素潴留，患者表现为皮肤瘙痒。
三、诊断思路
根据病史、肾功能检查和相关临床表现，一般不难诊断。对病史不明确者要与急性肾衰竭鉴别。应完善病史，寻找既往检验资料，如存在贫血、明显低钙血症、高磷血症、高甲状旁腺激素血症及肾脏缩小，有助于慢性肾衰竭的诊断。详细问病史寻找有无急性加重诱因。诊断需全面，包括：病因诊断；肾功能的评价，即根据GFR分期进行评价；与肾衰竭相关的并发症如肾性贫血，肾性骨病，水、电解质和酸碱平衡异常等。
四、治疗原则及方法
早期诊断、有效治疗原发病及去除导致肾功能恶化的原因，是慢性肾衰竭的防治基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。对于正常人，特别是高危人群，每年体检筛查。对于已经确诊慢性肾脏病的患者，定期随诊、复查并治疗。基本策略包括：坚持病因治疗；避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素；延缓肾功能进展；治疗并发症；及时替代治疗。
（一）非药物治疗
1.饮食
（1）蛋白摄入：GFR＜60ml（/min·1.73m2）的糖尿病或无糖尿病患者，应限制蛋白摄入在0.6～0.8g（/kg·d）以下，避免蛋白摄入＞1.3g（/kg·d）。限制蛋白饮食能减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。可适当补充适量必需氨基酸或α-酮酸，使用方法为3次/d、一次4～8片，餐中整片吞服；不良反应为高钙血症，如出现建议停药，并减少或停用维生素D和钙剂的使用。
（2）足量能量：一般30～35kcal（/kg·d）。
（3）盐的摄入：成人摄入盐5g以下。出现高磷血症、高钾血症、水肿等，饮食要求需根据病情调整时，可转诊上级医院肾内科。
2.运动 进行与心血管健康状况和耐受力相当的运动（目标至少每周5次，每次30min以上），达到理想体重（体重指数18.5～24kg/m2）。
3.戒烟。
（二）药物治疗
1.针对不同慢性肾脏病病因的治疗（专科指导下进行）。
2.延缓肾功能进展
（1）控制血压：24h持续、有效控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，目前认为慢性肾脏病患者血压控制目标需在130/80mmHg以下，但注意个体化。ACEI和ARB除有降压作用外，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，保护肾脏；同时还能减少心肌重构，降低心血管事件的发生率；需注意ACEI可引起咳嗽、ACEI和ARB在肾功能不全患者可引起血钾升高和血清肌酐升高。
（2）控制血糖：糖尿病患者应严格控制血糖，空腹血糖控制在5.0～7.2mmol/L，HbA1c水平在7.0%以下，可延缓慢性肾脏病进展。
（3）低蛋白饮食：低蛋白饮食可以减轻患者尿毒症症状和延缓肾功能进行性恶化。
3.避免肾脏损伤因素的发生 如血容量不足、肾毒性药物使用等。
4.促进肠道排毒 保证大便通畅，每日有1～2次大便，可缓解毒素、钾、磷等在体内的潴留。
（1）大黄制剂：包括尿毒清、肾衰宁，主要成分为大黄，不良反应轻微，治疗中可有轻泻，如腹泻严重建议减量或停用。
（2）包醛氧化淀粉：饭后口服，2～3次/d，每次8～16粒，无明显不良反应。
5.并发症治疗 GFR分期3～5期的患者常发生肾性贫血、肾性骨病、水和电解质异常（如高钾血症）等并发症，如发现需转诊肾内专科就诊治疗。
基层全科医生常用药：①碳酸钙或醋酸钙，为含钙的磷结合剂，用以治疗慢性肾脏病患者的高磷血症；每日含钙的磷结合剂提供的元素钙应＜1.5g，以避免高钙血症和软组织钙化，分三次餐中嚼服；当患者存在低钙血症时也可作为钙剂补充。②碳酸氢钠，慢性肾脏病（CKD）患者血CO2低于22mmol/L应给予碳酸氢钠治疗，以保持血CO2水平达正常范围，纠正代谢性酸中毒。③利尿剂，有噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和袢利尿剂，根据患者具体情况选择；使用中注意电解质紊乱的不良反应，有高钾血症倾向的患者避免使用保钾利尿剂。
需要在上级医院专科医生指导下使用的药物：①人重组促红细胞生成素，用于治疗肾性贫血。②铁剂，用于补铁，包括口服铁剂如琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等，剂量成人应每日服用元素铁200mg，分2～3次，空腹服有利于吸收，不良反应主要为消化道反应；静脉注射铁剂包括右旋糖酐铁和蔗糖铁。③活性维生素D，是治疗继发性甲状旁腺功能亢进和高转化肾性骨病的重要药物。
五、转诊及基层随访
慢性肾衰竭一般进展缓慢，可长期在基层医疗卫生机构随访。随访的目的主要是控制饮食，血压、血糖等达标，督促患者定期随诊复查。当发生肾功能急剧下降、血压血糖等难以控制、蛋白尿加重，出现高钾血症、高磷血症、水肿、贫血等并发症时，应及时转诊至上级医院肾内科。
【泌尿系统肿瘤】
一、定义
1.肾细胞癌
起源于肾皮质内，占原发性肾肿瘤的80%～85%。其最常见的是肾盂移行细胞癌（约占8%）。肾母细胞瘤在儿童中常见，占全部原发性肾肿瘤的5%～6%。肾癌高发年龄为50～70岁。本节讨论肾细胞癌。
2.膀胱癌
常为生发在膀胱黏膜的移行细胞癌，占所有膀胱癌患者的90%，同时也是最常见的泌尿系统恶性肿瘤。
3.前列腺癌
常为前列腺外周带发生的腺癌。前列腺癌是全世界最常见的男性癌症之一，据估计每年有160万例病例和36.6万例死亡。
二、临床特点
1.好发部位
肾细胞癌发生在肾脏皮质处，癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。膀胱肿瘤多发生于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，可单发和多发。前列腺癌是多发在前列腺外周带的腺癌。可经局部、淋巴和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最为多见。
2.主要症状
早期肾癌患者多没有引起患者明显警觉的症状，多在体检时发现。肾细胞癌的典型三联征是腰痛、血尿和腹部触及肾脏包块，只见于不超过9%的患者；出现三联征则高度提示局部晚期疾病。20%的患者可以首先出现副肿瘤综合征。
膀胱癌最常见的主要的症状通常为间歇性、肉眼可见、无痛性的全程血尿。在一些研究中，10%～20%的肉眼血尿患者被诊断为膀胱癌，镜下血尿的研究中，报告的膀胱癌发病率为2%～5%。1/3的患者会发生刺激性排尿症状（如白天和/或夜间尿频、尿急、排尿困难或尿失禁）。特别是排尿困难、尿频和尿急的联合症状，高度提示膀胱原位癌。
大多数早期前列腺癌患者并无癌症引起的症状。尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇较常见，但通常与伴发的良性前列腺增大相关。前列腺癌骨转移较常见，骨痛可能是前列腺癌转移的主诉症状。
3.特殊体征和检查
肾癌可有肾外表现，如低热、红细胞沉降率快、高血压、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。膀胱癌早期大多数患者体格检查无明显异常。
前列腺特异性抗原（PSA）筛查存在争议。但随着PSA水平升高，活检为前列腺癌阳性的风险增加，但没有绝对数值可用作确定需要活检的阈值。建议如下：必须考虑患者年龄、前列腺体积、直肠指诊结果、家族史，以及患者种族等所有因素。PSA水平明显高于特定年龄群体的正常值，可能是前列腺活检的一个指征。PSA值与之前相比发生变化（PSA＜4.0 μ g/L时，每年变化＞0.35 μ g/L，或PSA＞4.0 μ g/L时，每年变化＞0.75 μ g/L）时应警惕前列腺癌。无论血清PSA水平如何，若直肠指诊异常，尤其是发现不对称、结节或硬化，应实施前列腺活检。
三、诊断思路
患者有不明原因的血尿或其他提示可能为肾细胞癌的症状、体征或发现，则必须进行影像学检查寻找肾脏肿块。超声可以作为筛查性诊断支持，CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤。
40岁以上个体出现其他原因不能解释的血尿是尿路上皮癌的表现。此类患者，需进行全面的泌尿系统评估，除非有确切证据表明存在肾小球出血。例如：红细胞管型、蛋白尿、畸形红细胞（尤其是棘形红细胞），以及肉眼血尿患者的尿液为烟熏棕色。这一评估应该包括膀胱尿道镜检、尿液细胞学检查和上尿路评估（可以通过超声、上尿路造影、CT、MRI等影像学检查进行评估），因为尿路上皮恶性肿瘤可以为多灶性，从肾盂到近端尿道的任何位置可能存在一个或多个病灶，以排除由膀胱以上尿道癌症转移种植。膀胱镜检查是膀胱癌初诊和分期的金标准。
直肠指诊、经直肠超声检查和血清PSA测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。CT及MRI对诊断前列腺癌的范围有重要意义。全身核素骨扫描可早期发现骨转移病灶。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经会阴穿刺活组织检查，根据所获细胞或组织有无癌变作出诊断。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
肾细胞癌发病风险高的个体，应考虑采用腹部超声、CT或MRI进行常规筛查。针对膀胱癌高发人群，需要告知大多数膀胱癌病例可以归咎于吸烟及暴露于职业及环境致癌物，现已肯定奈胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌物质，长期接触这类物质容易发生膀胱癌。职业暴露造成膀胱癌的个体易感性差异极大，潜伏期长，可达15～40年。患者需通过戒烟、减少工作场所致癌物暴露、增加液体摄入、减轻体重和摄入果蔬丰富、低脂的健康饮食进行膀胱癌的一级预防。
（二）药物治疗
1.口服
前列腺癌中晚期患者可配合抗雄激素制剂，可提高生存率。雌二醇激素和抗癌药结合使用有助于控制晚期前列腺癌。
2.静脉给药
肾癌患者可以应用白细胞介素-2等免疫治疗，支持肾癌根治术后的手术效果。部分患者可以采取基因治疗。膀胱癌目前认为卡介苗效果最好，同时应用白细胞介素-2效果更好。
3.膀胱给药
表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟喜树碱及卡介苗等，每周灌注1次，8次为一个疗程。
（三）外科和放射治疗
肾癌诊断明确患者可根治性肾切除，同时切除肾周围筋膜和脂肪、区域肿大淋巴结。术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。肾癌的放射治疗及化学治疗效果不佳。
膀胱癌以手术治疗为主，配合化疗和放疗。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、分化不良的T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）术前配合化疗和放疗，可提高5年生存率。T4期用姑息性放疗和化疗可减轻病状，延长生存时间。
前列腺增生手术时偶然发现的小病灶，细胞分化好可以不做处理，严密随诊。局限在前列腺包膜内的可行根治性前列腺切除术。中晚期患者可行内分泌治疗及睾丸切除术。放射治疗对前列腺癌的局部控制有良好效果。
五、转诊及基层随访
对于怀疑肾癌、膀胱癌和前列腺癌患者需要及时转诊到上级医院进行诊断和治疗，并告知可能采取的治疗方案。术后随访的患者，可以通过超声等检查观察是否有复发可能。前列腺癌患者需加强基层随访PSA水平、进行直肠指诊评估病情变化。上述患者的随访，密切注意可能出现癌症转移的表现。
【良性前列腺增生症】
一、定义
良性前列腺增生症，又称“前列腺增生症或前列腺肥大”，是老年男性常见病。男性自40岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后就可能出现临床症状。
二、临床特点
1.好发部位
良性前列腺增生主要发生在前列腺的尿道周围区或移行区，部分前列腺增生男性并无症状。症状与通过体格检查或经直肠超声评估所发现的前列腺增大的相关性较差。
2.主要症状
约有50%的50岁男性和高达80%的80岁男性存在良性前列腺增生引起的下泌尿道症状和急性尿潴留。①早期最常见的症状是尿频，尤其是夜尿次数增多；②进行性排尿困难是前列腺增生症最重要的症状，主要表现为排尿费力、迟缓、尿线变细、断续、尿后滴沥及排尿不尽等；③在排尿困难的基础上，遇有受凉、饮酒、劳累等诱因，发生急性尿潴留和充溢性尿失禁；④其他并发症：膀胱刺激症状、膀胱结石、肾功能减退、腹股沟疝、脱肛、内痔等。
3.特殊体征和检查
直肠指诊来评估前列腺大小和质地。正常前列腺约胡桃大小，重7～16g，平均11g，质硬且无触痛。前列腺增生可摸到前列腺肿大，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟消失或凸出。男性前列腺增生可发生PSA值升高。血清PSA值和前列腺体积之间存在对数线性关系。
三、诊断思路
50岁以上的男性有进行性排尿困难，直肠指诊，超声和尿流动力学检查，以及前列腺特异抗原（PSA）的检查诊断良性前列腺增生，并排除并发前列腺癌的可能性。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
进行健康宣教，告知轻症患者前列腺增生是男性正常老化的问题，需要保持乐观情绪、良好心态，通过生活习惯的改变可以降低产生并发症的可能。如果需要手术治疗，微创治疗有良好的治疗效果。良好的生活习惯包括：①坚持体育锻炼、不宜久坐、不宜长时间骑自行车，以免前列腺部充血、水肿、血流不畅；②要选择合理饮食搭配、保持大便通畅；③忌憋尿、忌服阿托品之类用药、戒烟酒等。
（二）药物治疗
口服药物主要包括α受体阻滞剂、激素及植物类药等。①α受体阻滞剂可降低平滑肌张力、减少尿道阻力、改善排尿功能，常用特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等；②激素类药物，如5α-还原酶抑制剂非那雄胺（保列治）可降低前列腺内双氢睾酮含量，服药3个月可以使前列腺缩小，改善排尿功能；③植物类药物有花粉提取物等。
（三）外科治疗
膀胱残余尿量超过100ml、曾出现过急性尿滞留、反复出现肉眼血尿、出现肾功能不全或合并有结石、感染，膀胱憩室者，均为手术治疗适应证。但患者多年老体弱，选择治疗方法要根据梗阻程度和全身情况而定，评估患者是否能耐受手术。手术方法分开放手术、经尿道前列腺切除术。其他治疗方式：①经尿道激光治疗；②经尿道气囊高压扩张术，③经尿道微波和射频治疗；④前列腺尿道镍钛形状记忆合金支架治疗。根据适应证选择不同的治疗方法。
五、转诊及基层随访
对于符合外科手术指征者应转诊到上级医院进行相应的治疗。术后随访的患者，进行健康宣教，强调防止前列腺充血引发急性尿潴留，并调整药物方案和观察治疗过程中药物的不良反应，α受体阻滞剂的使用过程中需要调整高血压的用药量。术后患者需要多喝水、多排尿，以便冲洗尿道，预防细菌生长，减少感染的机会。
【慢性细菌性前列腺炎】
一、定义
慢性细菌性前列腺炎是在已证实或疑似前列腺细菌性感染的情况下发生慢性或反复性泌尿生殖系统症状。往往发生于青年和中年男性。
二、临床特点
1.主要症状
①有不同程度的尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适感或灼热。清晨排尿之前、排尿末或大便用力时常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口滴白。②会阴部、下腹部不适或疼痛，腰骶部、会阴部、膀胱区、腹股沟区及睾丸等有酸胀、疼痛感。③性功能减退。④精神神经症状可出现神经症表现，心情忧郁、多疑焦虑、头昏、疲乏无力、失眠健忘等。
2.特殊检查
直肠检查中，可能检查出前列腺肥大、压痛、水肿和结节。前列腺液白细胞超过10个/高倍视野，卵磷脂小体减少或有脓球，可确诊。
三、诊断思路
根据尿路感染反复发作，前列腺按摩液中致病菌持续存在，可诊断慢性细菌性前列腺炎。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
开展健康宣教，告知患者慢性前列腺药物治疗是一个长疗程治疗，如果不按要求服药易于造成疾病复发。患者需要保持乐观情绪、良好心态，通过局部热敷、理疗、配合前列腺按摩、热水坐浴、理疗、中医中药等综合治疗的同时，调节饮食与生活，戒酒、忌辛辣、规律性生活和养成良好卫生习惯，有助于提高治疗疗效。
（二）药物治疗
氟喹诺酮类药物是抗菌药治疗的首选药物（环丙沙星500mg，2次/d），疗程至少＞4周。有资料显示通过该种药物治疗，6个月临床治愈率仅为60%～70%。复方磺胺甲
唑的一个疗程需＞6周。针对复发的患者，即使初始治疗中已用过氟喹诺酮类药物，氟喹诺酮类药物仍是治疗细菌性前列腺炎复发首选用药，推荐第二次治疗的疗程至少6周。如患者不耐受或细菌有耐药性的情况下，应根据药敏试验选择抗菌药物。
五、转诊及基层随访
对于经正规疗程治疗2次以上复发，或对氟喹诺酮类药物和复方磺胺甲
唑不耐受的患者，需转诊到上级医院前列腺专科进行治疗。药物治疗过程中的随访强调配合治疗和良好生活习惯保持的重要性。密切观察氟喹诺酮类药物引起的腹泻、中枢神经系统毒性和肌腱病等不良反应。
【尿路结石】
一、定义
尿路结石是指从肾脏到尿道外口的泌尿道产生的结石，结石可以引起一系列相应的临床症状，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。在我国多见于长江以南，北方相对少见。近年肾、输尿管结石发病率明显增高，膀胱结石发病率减少。原发性膀胱结石多见于低蛋白饮食的儿童，继发性膀胱结石常见于患有前列腺增生老年患者。
二、临床特点
1.好发部位
尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中，停留在该处所致。输尿管结石常见于输尿管的三个生理狭窄处：肾盂连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，结石位于输尿管下1/3处最为多见。尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，半数以上尿道结石位于前尿道。
2.主要症状
肾结石的症状其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及其程度等因素有关。①肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿；②若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛；③结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，致沿输尿管的放射性绞痛和血尿。
输尿管结石疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。①肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部。并沿输尿管行径放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。②当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。③结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。
膀胱结石主要表现为排尿突然中断，疼痛放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。
尿道结石典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。
3.特殊体征和检查
肾结石患者在结石侧可出现不同程度的肾区叩击痛。输尿管结石有时在相应的结石停滞区可检查出相应区域的腹部压痛。前尿道结石可在检查过程中仔细扪诊发现，直肠指诊能扪及后尿道结石。
三、诊断思路
与活动有关的血尿和疼痛，应首先考虑肾和输尿管结石。辅助X线片、泌尿道造影和超声可以显示结石。膀胱结石根据典型的排尿中断的症状常可初步作出诊断，借助超声等检查可明确诊断。尿道结石可通过典型症状和体格检查，辅助超声和X线检查确诊。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.健康宣教
告知患者结石直径小于0.4cm、光滑，90%能自行排出。小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先采用调节生活方式、运动和药物促使结石的排除。①大量饮水：保持每日尿量在2 000ml以上。②饮食调节：草酸盐结石患者宜少吃富含草酸的食物，如菠菜、土豆、红茶、坚果（栗子）等；磷酸盐结石患者，宜用低磷、低钙饮食；尿酸盐结石患者，宜少吃嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类等。③控制感染：根据细菌培养及药敏试验选用抗菌药物。④调节尿pH。如上述治疗结石无法排出需要采取手术治疗。
2.物理治疗
体外冲击波碎石（ESWL）治疗可用于有相应适应证的肾、输尿管结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265 μ mol/L、急性尿路感染等是该项治疗方法的使用禁忌。该项技术现有逐步被内镜治疗取代的趋势。
3.中医治疗
针刺治疗可以起到缓解症状等作用。
（二）药物治疗
主要包括控制症状、改变尿液pH和促进排石的药物。
1.控制绞痛症状
一般选用溴丙胺太林、哌替啶、山莨菪碱（654-2）、硝苯地平、吲哚美辛、黄体酮肌内注射。以上不能缓解肾绞痛时，可用阿托品与哌替啶同时肌内注射并输液治疗。
2.调节尿液pH
枸橼酸钾、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
3.中药或中成药
常用的中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金、大通、瞿麦等。
（三）外科治疗
腔镜泌尿外科技术可以解决绝大多数尿路结石，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术、腹腔镜输尿管取石、膀胱镜碎石和取石术。如果腔镜取石术不能解决问题或不能被采用，需要外科手术切开取石。
五、转诊及基层随访
尿路结石患者如果有手术指征和严重并发症需转上级医院治疗，防止引起继发肾功能衰竭等严重后果。保守治疗的随访患者，需强调保持健康生活方式的重要性，同时对排石情况、结石的变化进行评估。术后需督促患者进行生活方式调整，周期性地随访检查，以判断是否有结石复发，并及时排石。