第三节 消化系统疾病
【胃食管反流病】
一、定义
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病。胃内容物进入食管（胃食管反流）是正常的生理过程，大多数反流很短暂，不会出现症状、引起食管损伤或其他并发症。生理性反流发作通常发生于餐后，持续时间短、无症状，且极少在睡眠时发生。当胃食管反流引起食管损伤或引起症状时，就发展为疾病。
二、临床特点
1.典型症状
包括胃灼热（烧心）和反流。胃灼热通常被描述为胸骨后烧灼感，最常见于餐后。反流的定义为胃内容物向口腔或下咽部流动的感觉，通常反流含有少量未消化食物的酸性物质。
2.GERD的其他症状
包括吞咽困难、胸痛、反酸、癔球症、吞咽痛、食管外症状（如慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣），较少情况下还可能出现恶心。
三、诊断思路
1.有明显的反酸、胃灼热等反流症状。
2.内镜下有反流食管炎的表现是诊断的主要依据。
3.对症状不典型患者应结合X线钡剂检查、内镜检查、24h食管pH监测、食管测压检查和用质子泵抑制剂（PPI）试验治疗结果进行综合分析作出诊断。
四、治疗原则及方法
治疗目标：消除炎症，防治并发症；提高生活质量，预防复发。
（一）非药物治疗
如果患者发现GERD症状与饮食有关，且去除诱因后症状改善，则应选择性避免油腻食物、咖啡因、辛辣食物、高脂食物、碳酸饮料及薄荷等。通过口服锭剂或咀嚼口香糖促进唾液分泌，以中和反流的胃酸，增加食管酸清除速率。餐后不要仰卧，睡前2～3h不要进食。
超重或近期体重增加的GERD患者应减轻体重。有夜间或喉部症状（如咳嗽、声音嘶哑、清嗓）的患者应抬高床头。不穿紧身的衣物，以免增加胃内压和胃食管压力梯度。忌烟忌酒，因为两者均可降低下食管括约肌压力，吸烟还会减少唾液分泌。练习腹式呼吸，以增强下食管括约肌的抗反流屏障功能。另外，避免服用可能降低下食管括约肌压力的药物，如黄体酮、茶碱、抗胆碱药等。
（二）药物治疗
对于存在轻度、间歇性（＜2次/周）症状，且未见糜烂性食管炎证据的患者，建议逐步增加治疗强度，直到症状得到控制。初次治疗的患者给予低剂量H2受体拮抗剂（H2RA），如雷尼替丁、西咪替丁。可根据需要同时给予抗酸剂和/或海藻酸钠、硫糖铝。如果仍有症状，则停用H2RA，换用低剂量PPI，1次/d，之后根据需要增加至标准剂量。目前常用的PPI有奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg等，1～2次/d，口服。一旦症状得到控制，应继续治疗至少8周。
对于有糜烂性食管炎、症状频发（≥2次/周）和/或重度症状（影响生存质量）的患者，以强效抑酸药开始治疗，逐步降低治疗强度。首先给予标准剂量的PPI（1次/d，连用8周），逐步减低PPI剂量，随后再降为H2RA。
妊娠期GERD的初始治疗包括改变生活方式和饮食，如抬高床头、避免饮食诱因。如果仍有症状，应以抗酸剂开始药物治疗，之后再考虑硫糖铝。如果患者仍无缓解，则与非妊娠患者一样，采用H2RA来控制症状，若疗效不佳，则可使用PPI。硫糖铝的吸收较差，因此用于妊娠期和哺乳期可能是安全的，但妊娠期应避免使用含碳酸氢钠和三硅酸镁的抗酸剂。
（三）外科治疗
外科治疗通常仅用于出现反流并发症的患者，如复发性或难治性食管炎、食管狭窄、巴雷特化生、经抑酸治疗后“反流症状”仍持续，或者哮喘。不能耐受药物治疗、药物治疗依从性差，或有药物依赖性但不愿终生用药的患者也适合手术治疗。
五、转诊及基层随访
GERD患者具有慢性复发倾向，需长期在基层随访。随访的目的主要是调整药物治疗方案，有巴雷特食管（Barrett esophagus）患者应半年到1年行胃镜检查，及早发现其癌变。有长期大剂量服用PPI维持治疗的患者有意愿行抗反流手术或反流引起严重并发症、食管狭窄、发现巴雷特食管不典型增生可转诊至上级医院进一步治疗。另外，如有提示胃肠道恶性肿瘤的“警示特征”，如≥60岁患者新发消化不良，消化道出血证据（呕血、黑粪、便血、便隐血），缺铁性贫血，厌食，原因不明的体重减轻，吞咽困难，吞咽痛，持续呕吐，一级亲属患有胃肠癌，需要尽早转诊至有条件行上消化道内镜检查的上级医院进行诊治。
【胃炎】
一、定义
胃炎是各种原因引起的胃黏膜炎症，为最常见的消化系统疾病之一。
二、临床特点
1.病因
多种原因导致胃黏膜的炎症。急性胃炎主要由急性应激、化学性损伤（如药物、酒精、胆汁、胰液）和急性细菌感染引起；最常见引起急性胃炎的药物是非甾体抗炎药；慢性胃炎主要由幽门螺杆菌感染引起。
2.临床分类
目前根据不同标准，胃炎有不同分类。按临床发病的缓急，一般可分为急性胃炎和慢性胃炎两大类。按病因不同可分为Hp相关性胃炎、应激性胃炎、药物相关性胃炎、自身免疫性胃炎等。根据炎症分布的部位，可分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎。慢性胃炎根据内镜检查分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。
3.临床症状
急性胃炎常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐、食欲缺乏等；重症可有呕血、黑粪等。慢性胃炎可无明显症状，也可表现为上腹胀痛、钝痛、烧灼痛等，或食欲缺乏、反酸、嗳气等消化不良的症状。多数幽门螺杆菌引起的急性胃炎常无明显症状。沙门菌、嗜盐菌和葡萄球菌等毒素污染的食物引起者常伴腹泻。
三、诊断思路
有症状者根据病史不难诊断。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血和/或黑粪，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能，确诊有赖于急诊胃镜检查。慢性胃炎主要依靠内镜检查和胃黏膜活检组织学检查确诊。慢性Hp胃炎累及世界上2/3的人口，是人类最常见的慢性炎症性疾病之一，因此Hp的检测对病因诊断有一定意义。
四、治疗原则及方法
主要为去除病因，积极治疗原发疾病及创伤，纠正病理生理紊乱。
（一）急性胃炎
1.如果是NSAID引起的胃炎，停用此类药物。酒精引起的胃炎，建议停止饮酒。
2.对急性糜烂出血性胃炎应针对原发病和病因采取防治措施。对处于急性应激状态的上述严重疾病患者，除积极治疗原发病外，应常规给予抑制胃酸分泌的H2RA或PPI，或具有黏膜保护作用的硫糖铝作为预防措施；对服用NSAID的患者应视情况应用H2RA、PPI或米索前列醇预防。对已发生上消化道大出血者，按上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗，PPI或H2RA静脉给药可促进病变愈合和有助止血，为常规应用药物。
3.对于腹痛明显的，可使用阿托品或山莨菪碱（6-542）缓解胃肠道痉挛。
（二）慢性胃炎
1.根除Hp
方案见消化性溃疡。
2.对症治疗
选用H2RA或PPI抑酸；对服用NSAID的患者应用米索前列醇；应用胶体铋保护胃黏膜屏障；对于胆汁反流患者可应用铝碳酸镁。
五、转诊及基层随访
急性胃炎一般为自限性，病程短，去除病因后预后良好。而慢性胃炎呈慢性病程，特别是慢性萎缩性胃炎，伴或不伴Hp感染，均需要长期基层随访。随访目的是观察Hp是否根治、症状是否减轻或缓解，根据随诊结果，及时调整药物方案，定期在上级医院行内镜检查。对于合并消化道出血者，需要进行院前急救后转诊至上级医院。
【消化性溃疡】
一、定义
消化性溃疡（PU）指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近，以及含有胃黏膜的梅克尔憩室（Meckel diverticulum）。以胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（DU）最为常见。
二、临床特点
1.症状
上腹痛或不适为主要表现，性质可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。常具有以下特点：①慢性过程，病史可达数年或十余年；②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一，发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发生；③部分患者有与进食相关的节律性上腹痛，如饥饿痛（常为DU）或餐后痛（常为GU）；④腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解；⑤部分病例无上述典型腹痛，仅表现腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良的症状。
2.体征
发作时查体剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。
3.特殊类型溃疡
如复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人溃疡等。
4.常见并发症
包括出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
三、诊断思路
PU的诊断步骤如下：
（1）慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛、长期口服NSAID是疑诊该病的重要病史。
（2）胃镜及黏膜活检为首选方法，可确诊；如不能耐受或禁忌胃镜者，可选X线钡剂，但难分其良性或恶性。
（3）一旦诊断为消化性溃疡，无论溃疡处于活动期还是瘢痕期，均应检测Hp；化验便隐血了解有无合并出血。
四、治疗原则及方法
PU治疗的目标是去除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症。
1.非药物治疗
（1）规律进食，少食多餐，不宜过饱；注意营养、易消化；清淡饮食、避免刺激性食物；忌烟酒、浓茶及咖啡。
（2）停服不必要的NSAID，如必须服用NSAID，可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物。
（3）生活规律，避免过度紧张与劳累；减轻心理压力，保持心情舒畅，避免焦虑；症状缓解后适当进行体育锻炼。
2.药物治疗
（1）抑制胃酸分泌，可选用以下药物：
1）H2RA：西咪替丁（400mg/次，2次/d）或雷尼替丁（150mg/次，2次/d）。
2）PPI：艾司奥美拉唑（40mg/次，1次/d）、奥美拉唑（20mg/次，2次/d）或泮托拉唑（40mg/次，1次/d），该类药物优于H2RA，应首选。
（2）根除Hp：
常用铋剂四联疗法，即标准剂量PPI+标准剂量铋剂+两种抗生素。
1）标准剂量PPI：可选艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg或泮托拉唑40mg中的一种，用法为2次/d、餐前半小时服用。
2）标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，用法为2次/d、餐前半小时服用。
3）两种抗生素方案如下，可选其中一种餐后立即服用。
方案一：阿莫西林（1g/次，2次/d），加上克拉霉素（0.5g/次，2次/d）或左氧氟沙星（0.5g/次，1次/d）或呋喃唑酮（0.1g/次，2次/d）或四环素（500mg/次，3～4次/d）或甲硝唑（400mg/次，3～4次/d）。
方案二：四环素（500mg/次，3～4次/d）加上甲硝唑（400mg/次，3～4次/d）或呋喃唑酮（0.1g/次，2次/d）。
评估根除Hp治疗结果：根除治疗停药后4～8周进行13C呼气试验，如检查前1周，再次服用抗菌药物、铋剂、PPI或某些具有抗菌作用中药，均会影响检测结果。
（3）保护胃黏膜，可选用以下药物：
1）铋剂：
该类药物现已不单独使用，常被推荐为根除Hp治疗方案的主要组成之一；铋剂主要由肾脏排泄，肾功能不全者禁用；服用该类药物后有舌苔及粪便发黑。
2）弱碱性抗酸剂：
中和胃酸短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡，已不推荐单独使用。
（4）溃疡的治疗疗程：
DU需4周，GU需6～8周；根除Hp治疗的1～2周疗程可叠加在抑酸疗程中。大多数PU治愈后可停药，如反复出现者需寻找病因，并可给予抑酸制剂维持治疗，疗程因人而异。
3.手术治疗
现在PU已很少手术治疗，但出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻）经保守治疗无效或怀疑有癌变可能时，仍需进行胃次全切除术。
五、转诊及基层随访
首次考虑为PU时，建议转诊上级医院行纤维胃镜及13C呼气试验明确。另外，如出现并发症及时转诊上级医院。
消化性溃疡需长期基层随访，目的是了解治疗疗效并根据疗效调整药物，同时注意癌变征象（不明原因体重下降、头晕、乏力、食欲缺乏、上腹不适、大便隐血阳性等）。随访内容：每周复查1次大便常规+潜血及血常规，治疗后2周复查内镜观察溃疡愈合情况，13C呼气试验。
【功能性胃肠病】
功能性胃肠病是表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无法找到形态学或生化异常解释的一类消化系统疾病。因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及部位包括食管、胃和十二指肠、肠道、胆道、肛门等，如癔球症、嗳气症、功能性呕吐、功能性吞咽困难、功能性消化不良、神经性厌食症、肠易激综合征等。以下以功能性消化不良、肠易激综合征和功能性便秘为例做简要介绍。
功能性消化不良
一、定义
功能性消化不良（FD）是指由胃和十二指肠功能紊乱引起相关症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美国家及地区的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%～41%；我国广州的一项调查调查显示，FD占胃肠病专科门诊患者的50%左右。
二、临床特点
1.病因和发病机制至今尚未清楚，可能与下列多种因素有关：
（1）Hp感染。
（2）胃酸，机制不明，但抑酸药对部分患者有效。
（3）胃肠动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。
（4）内脏感觉过敏。
（5）胃底对食物的容受性舒张功能下降。
（6）精神和社会因素：调查表明，FD患者个性异常，焦虑抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者，但精神因素的确切致病机制尚未阐明。
2.临床表现 主要症状包括餐后饱胀、早饱、上腹胀痛、上腹灼热感，以及嗳气、食欲缺乏、恶心等。常以某个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，呈持续性或反复发作，许多患者有饮食、精神等诱发因素。上腹胀痛多无规律性，常与进食有关，表现为餐后痛，部分患者表现为上腹灼热感。餐后饱胀和早饱常与进食密切相关，餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
三、诊断思路
1.诊断标准 症状出现6个月，近3个月满足以下条件：①包含以下症状之一种或多种，餐后饱胀、早饱、上腹胀痛、上腹灼热感，呈持续或反复发作的慢性过程；②排除症状由肠易激综合征所致；③无可解释症状的器质性疾病的证据，包括上消化道内镜检查。
根据临床特点，还可分为两个临床亚型：①上腹痛综合征，以上腹痛和/或上腹灼热感为特征；②餐后不适综合征，以餐后饱胀和/或早饱为特征。两型可有重叠。
2.诊断程序 在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“警示特征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。
对有“警示特征”者，必须进行全面检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“警示特征”者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查；亦可先予经验性治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。
需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，如消化性溃疡、胃癌等；各种肝、胆、胰疾病；由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状，如糖尿病、肾脏病、风湿免疫性疾病和精神神经性疾病等；药物引起的上消化道症状，如服用非甾体抗炎药；其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病，如GERD、肠易激综合征等。应注意，不少FD患者常同时有GERD、肠易激综合征及其他功能性胃肠病，临床上称为症状重叠。
四、治疗原则及方法
治疗以缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。
（一）一般治疗
帮助患者认识和理解病情，建立良好的生活和饮食习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。避免食用可能诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当服用镇静或抗焦虑药物。
（二）药物治疗
目前尚无特效药物，主要是经验性治疗。
1.抑制胃酸药 一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2RA或PPI。制酸剂可应用铝碳酸镁，特别是存在胆汁反流者。
2.促胃肠动力药 一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状的患者，可分别选用多潘立酮（10mg/次，3次/d）、莫沙必利（5mg/次，3次/d）或依托必利（50mg/次，3次/d）。对疗效不佳者，抑制胃酸药和促胃肠动力药可换用或合用。
3.对于抑酸及促动力药治疗无效、合并感染Hp的患者，可根除Hp治疗。
4.助消化药 消化酶制剂可作为治疗的辅助用药，改善与进餐相关的上腹胀、食欲差等症状。
5.抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药，如阿米替林；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如帕罗西汀等。宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。
五、转诊及基层随访
功能性消化不良临床非常常见，病程较长，初次诊断需要鉴别及排除较多可能的其他诊断。当经验性治疗效果不理想，应警惕是否有其他疾病的可能，需转诊至有条件进一步检查的上级医院。另外，对于已确诊的功能性消化不良患者，需长期基层随访，随访目的是观察患者治疗疗效，有无合并其他疾病。随访内容：精神状态、食欲及进食量、体重变化、大便次数及性状、腹部不适症状和阳性体征，如有异常，及时转上级医院诊治。
肠易激综合征
一、定义
肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛、腹胀、腹部不适、排便习惯改变及大便性状异常为特征，而无器质性病变的常见功能性肠病。患者以中青年居多，老年人初次发病者少见，男女比例约为1∶2。根据排便特点和粪便的性状可分为腹泻型、便秘型和混合型。西方国家便秘型多见，我国则以腹泻型为主。
二、临床特点
1.病因
目前IBS的病因尚不明确，可能为多种因素共同作用的结果，包括胃肠动力异常、内脏感觉异常、炎症、免疫、中枢调节、膳食及社会心理因素等。越来越多的资料证明，IBS是真正的功能性病变，患者的症状既非臆想也不是心理障碍引起的。
2.临床表现
慢性、复发性腹痛为IBS特征，以下腹部多见，排便或排气后缓解。有排便习惯和粪便性状的改变，为IBS另一重要特征，如无此表现则考虑排除诊断。
腹泻型IBS常排便较急，粪便呈糊状或稀水样，可带有黏液，但无脓血。
便秘型IBS常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。
在临床上，腹泻型IBS与便秘型IBS均可出现腹胀、排便不净感，部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。部分患者腹泻与便秘交替发生。
起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。
三、诊断思路
IBS的诊断属排除性诊断，按上述标准，在谨慎地排除可引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病基础上作出诊断。详细询问病史和仔细体格检查非常重要。
通常采用罗马Ⅲ诊断标准：
（1）病程6个月以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项，包括：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。
（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断，包括：①排便频率异常（每日排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
对于存在“警示特征”的患者不应轻易诊断IBS，这些“警示特征”包括体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等，特别是45岁以上出现新发症状者要高度警惕器质性疾病。
四、治疗原则及方法
IBS呈良性过程，症状可反复或间歇发作，影响生活质量，但一般不会严重影响全身状况，患者的预期寿命与基础人群无异。治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗策略主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。
（一）一般治疗
详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，解除患者顾虑，提高其对治疗的信心，是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生活习惯，饮食上避免诱发症状的食物。高纤维食物有助改善便秘。对伴有失眠、焦虑者可适当给予镇静药。
（二）药物治疗
1.解痉药
抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴铵为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对腹痛亦有一定疗效，且不良反应少，用法为每次50mg，3次/d。
2.止泻药
洛哌丁胺（首次4mg，每腹泻一次，再服用2mg，直至腹泻停止，或每日用量达16～20mg）或地芬诺酯（2.5～5mg/次，2～4次/d）止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。
3.泻药
对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇4 000（1次10g，1～2次/d，或20g/次，顿服）、乳果糖（5～10g/次，1～2次/d），容积性泻药如甲基纤维素等也可选用。
4.抗抑郁药
对腹痛症状重、上述治疗无效且精神症状明显者可试用。临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。抗焦虑药物有可能成瘾，且停药可能反弹，需要谨慎使用。
5.肠道微生态制剂
如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，对腹泻、腹胀有一定疗效。但目前益生菌的使用尚缺乏可靠、明确的临床证据。
（三）心理和行为疗法
症状严重而顽固、经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。
五、转诊及基层随访
IBS诊断过程中，可能需要转诊至有内镜等特殊检查条件的医院，以鉴别及排除类似症状的疾病。IBS病程长，易反复发作，需长期基层随访。随访内容：便常规+潜血、血常规、炎症指标（C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原），半年到1年行心理评估，必要时行中消化道造影、肠镜检查。
功能性便秘
一、定义
便秘是指排便困难或费力、排便不畅、便次太少、粪便干结且量少。便秘患者可表现为每周排便少于3次，排便费力，排便所费时间长，排出粪便干结、量少，便不尽感。如排除引起便秘的器质性疾病，则称为功能性便秘。功能性便秘亦是一种常见的功能性胃肠病，随年龄增加而患病增加，多数调査显示女性多于男性。
二、临床特点
胃肠通过时间测定的研究显示，大多功能性便秘患者或是存在结肠通过时间减慢（提示结肠运动功能减弱），或是存在排出通道阻滞（提示肛直肠、盆底功能障碍），有些患者两种功能障碍均存在，对引起这些功能障碍的机制则至今未明。
已知膳食纤维与粪便量密切相关，部分功能性便秘患者可能与饮食中纤维摄入不足有关；但纤维摄入不足不一定是主要因素，因为不少患者摄入纤维并不少于普通人，且即使增加饮食的纤维仍然便秘。排便习惯对便秘发生有相当程度的影响，有研究证明，若有便意时却刻意抑制排便，不但可导致大便次数及量的减少，且可使胃肠通过时间延长，这种不良的排便习惯可能最终导致便秘的发生。有些患者即使胃肠通过时间及排出道正常，但仍诉排便不畅，这可能与精神心理因素有关。
三、诊断思路
（一）诊断标准（罗马Ⅱ标准）
在过去12个月内至少累计有12周（不必是连续的）存在下列2种或2种以上情况：①排便费力（超过1/4时间）；②粪便干结或呈羊粪样（超过1/4时间）；③粪便未排尽感觉（超过1/4时间）；④肛门直肠有梗阻或堵塞感（超过1/4时间）；⑤要用人工手法帮助排便，如手指掏挖或用手按压肛周或会阴（超过1/4时间）；⑥每周排便少于3次。在此基础上还要求期间自然排便不出现稀烂粪便，以及临床上不够条件诊断为IBS。如能排除器质性疾病引起的便秘，并能满足上述标准者，可诊断为功能性便秘。
（二）诊断程序
1.确定诊断
采用病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查等方法，排除引起便秘的器质性或医源性疾病，如代谢性、神经性、肌肉性、机械性、药物性及其他可能的因素。
2.区分便秘类型
（1）慢传输型便秘：
常见排便次数减少、便意少、粪质坚硬，因而排便困难；直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠通过时间延长，肛门直肠测压显示正常。
（2）出口梗阻型便秘：
排便费力、不尽感或下坠感、排便量少，有便意或缺乏便意；肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。
（3）混合型便秘：
同时具备以上特点。
四、治疗原则及方法
治疗目的是使患者缓解症状，恢复排便生理。
（一）一般治疗
对患者进行健康教育，使其了解便秘的慢性过程、为了治疗的成功而改变生活方式。例如：适当的体育活动；增加液体和食物纤维的摄入；养成定时排便的习惯，如早餐后10～15min大便（利用胃结肠反射）等；适当予以心理支持，在仔细排除引起便秘的病理性因素后，对患者做充分解释，让其消除疑虑、确立信心，并告诫患者某些非处方药物和长期精神紧张的危害，增进患者对治疗的依从性；对在应激或情绪障碍情况下加重便秘的患者，可行心理治疗。
（二）药物治疗
泻药是通过刺激肠道分泌和减少吸收、增加肠腔内渗透压和流体静力压而发挥导泻作用。一般分为刺激性泻剂（如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油）、盐性泻剂（如硫酸镁）、渗透性泻剂（如甘露醇、乳果糖）、膨胀性泻剂（如麸皮、甲基纤维素、聚乙二醇、琼脂等）、润滑性泻剂（如液状石蜡、甘油）。可根据便秘的轻重，有针对性地选择泻剂。慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂，且不可长期服用。急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂，但时间不要超过1周。
（三）清洁灌肠
对长期慢性便秘，特别是引起粪便嵌塞者，可使用灌肠的方法，灌肠液分盐水和肥皂水两种，温盐水较肥皂水刺激性小。甘油采用栓剂（甘油栓）或灌肠（开塞露）也可起到清洁灌肠效果。
（四）外科治疗
经过正规保守治疗仍无效者，才考虑外科手术治疗，用于功能性便秘的治疗不多。近年来，腹腔镜手术治疗慢性便秘越来越受到关注。
五、转诊及基层随访
功能性便秘比较常见，一般无须外科干预，要注意的是除外器质性病变。随访中重点加强患者教育，改变膳食习惯、多饮水、定时排便、增强体能锻炼等，避免滥用泻药。对于疑似“功能性便秘”患者，需转上级医院进一步检查，明确诊断，并制订治疗方案。另外，对于已确诊者，如经正规保守治疗后仍无效，也需转上级医院，进一步治疗。
【炎症性肠病】
一、定义
炎症性肠病（IBD）是一类病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，有终生复发倾向。包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。
二、临床特点
一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。
（一）腹部症状
1.腹泻 血性腹泻是UC最主要的症状，粪中含血、脓和黏液，轻者每日2～4次，严重者可达10～30次、可见脓血便，甚至大量血便。CD腹泻为常见症状，一般无脓血便及黏液。
2.腹痛 UC常为局限于左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛暂时缓解。绝大多数CD均有腹痛，性质多为隐痛、阵发性加重或反复发作，部位以右下腹多见，与末端回肠病变有关，其次为脐周或全腹痛。
3.UC炎症常累及直肠，多有里急后重。而CD很少累及直肠，但CD偶有肛门内隐痛，可伴肛旁周围脓肿、肛瘘管形成。
（二）全身症状
一般出现于中、重型患者，活动期常有高热。重型或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。营养不良在CD更常见，多数CD患者有一定程度的消瘦，与吸收不良及食欲缺乏、进食后腹痛有关。
（三）肠外表现
CD和UC有很多共同的肠外表现。关节炎是最常见的肠外表现，主要为大关节受累且无滑膜破坏。也可能发生中轴性关节炎，如骶髂关节炎或强直性脊柱炎。大约5%的患者有眼部表现，包括葡萄膜炎、虹膜炎和巩膜外层炎。约10%的患者有皮肤表现，包括结节性红斑和坏疽性脓皮病。原发性硬化性胆管炎通常出现于约5%的患者中，表现为血清碱性磷酸酶或γ-谷氨酰转肽酶浓度升高。
三、诊断思路
诊断IBD的主要手段包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学、内镜检查和组织细胞学特征。但有少数IBD患者不能区分CD和UC，此类患者被称为未定型结肠炎，需定期随诊。
1.UC
反复有腹泻（尤其是黏液脓血便）、腹痛、里急后重及伴/不伴全身症状者，内镜检查示活动性炎症的证据（病变呈连续性、弥漫性分布等）和活检示慢性改变的证据。由于这些表现对UC而言并非特异性，所以还需要通过病史、实验室检查和经内镜取结肠组织活检，以排除结肠炎的其他原因才能确立诊断。
2.CD
对于反复发作性腹痛、腹泻，伴有体重下降、腹部可触及包块，常合并肠梗阻、瘘管形成者，需考虑CD；行内镜检查可见阿弗他溃疡或纵行溃疡、黏膜呈鹅卵石样改变、管腔狭窄或肠壁僵硬等，病变呈节段性、非对称性分布；病理特点为非干酪性肉芽肿，全壁性炎症改变，可明确诊断。
四、治疗原则及方法
原则上应尽早控制疾病的症状，促进缓解维持治疗，防止复发及并发症，掌握手术治疗时机。
（一）一般支持治疗
纠正电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，加强营养。腹痛、腹泻者，可酌情止泻与解痉治疗缓解症状，但对于UC者需要注意在严重结肠炎时禁忌，因可能造成中毒性巨结肠。
（二）药物治疗
1.氨基水杨酸制剂
包括5-氨基水杨酸（5-ASA）及柳氮磺吡啶（SASP），适用于轻、中度UC及CD的诱导缓解及维持治疗。5-氨基水杨酸与柳氮磺吡啶疗效相似，但前者不良反应较少。诱导缓解治疗期，5-氨基水杨酸（如美沙拉秦）3～4g/d，分3～4次口服；柳氮磺吡啶（如柳氮磺吡啶肠溶片）2～3g/d，分3～4次口服。维持治疗剂量可同诱导缓解期或减量使用。
2.糖皮质激素
对急性发作期有较好疗效。可用于对5-氨基水杨酸疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度的患者。具体用药需咨询专科医生，用药期间需密切关注药物不良反应。
3.免疫抑制剂
硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。具体用药需咨询专科医生，用药期间需密切关注药物不良反应。
4.抗生素
对UC的治疗作用不大，对CD脓肿或肛周病变，在引流的基础上可使用抗生素治疗，如甲硝唑（0.6～1.2g/d，3次/d）、环丙沙星（500mg/次，2次/d）。
（三）外科治疗
UC紧急手术指征为并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠，经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。UC择期手术指征为并发结肠癌变、内科治疗效果不理想而严重影响生活质量者。
CD因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。
五、转诊及基层随访
如疑似IBD者，应尽早转诊上级医院行内镜及相关检查以确诊。对于已确诊病例，因该病为慢性病程，且易反复，还需定期基层随访，密切观察药物不良反应及并发症的出现，并及时转诊。
【吸收不良综合征】
一、定义
吸收不良综合征（MAS）是各种原因引起的小肠消化、吸收功能减退，以致营养物质尤其是脂肪不能正常吸收而从粪便中排出，引起腹泻、营养不良、体重减轻等营养缺乏的临床综合征。
二、临床特点
1.临床表现
（1）腹泻：
常见症状之一，典型脂肪泻表现为量多、具有恶臭、浅黄或灰白色稀水样或糊状便、表面常漂浮油脂层，同时伴有腹胀、肠鸣或腹痛。
（2）营养不良：
轻症者不明显，重症者可呈恶病质，通常有不同程度体重下降、贫血及低蛋白性水肿，患者常苍白、乏力、怠倦、萎靡。
（3）维生素及矿物质缺乏：
可致贫血、舌炎、口角炎、夜盲及低钙抽搐、夜尿增多等。
2.体征
检查时常可发现患者有消瘦、腹部轻压痛、四肢末梢感觉异常、口舌炎或溃疡、糙皮病样色素沉着、水肿、凹甲、肌压痛、杵状指/趾等体征。
三、诊断思路
1.对于长期腹泻、体重减轻的患者，特别是脂肪泻患者，应考虑吸收不良的可能性；凡接受过食管部分切除术、食管胃切除术、胃全切除术、迷走神经切断术、小肠切除术等手术的患者，有胰腺功能减退、肝胆疾病、盲襻综合征和其他需手术的小肠病变患者，均有可能有吸收不良综合征的存在。
2.实验室检查
（1）血液检查：大细胞性贫血常见，血浆清蛋白减低，低钾、钠、钙、磷、镁，低胆固醇，碱性磷酸酶增高，凝血酶原时间延长。严重者血清叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。
（2）粪便脂肪定量试验：收集高脂饮食（每日摄入脂类100g以上）患者的24h粪便定量分析（24h脂肪量小于6g或吸收率大于90%为正常），绝大多数患者都存在脂肪泻。
（3）小肠吸收功能试验：右旋木糖吸收试验、维生素B12吸收试验、呼气试验均有助于检查。
3.辅助检查
（1）胃肠X线检查：小肠可有功能性改变，空肠中段及远端肠管扩张，钡剂通过不良，黏膜皱襞粗大，肠壁平滑呈“蜡管”征，钡剂分段或结块（印痕征），絮状或雪花状分布，钡剂排空时间延长。
（2）小肠镜检查：吸收不良患者小肠黏膜可无特异性改变，部分可有黏膜苍白、污浊、环形皱襞低平、数目减少。
（3）其他检查：必要时做葡萄糖耐量试验、胰腺外分泌功能试验、超声检查、腹部X线片和计算机体层成像（CT）检查，以排除胰源性吸收不良；做有关甲状腺和肾上腺功能检查，以排除继发性内分泌疾病所致的吸收不良。
四、治疗原则及方法
1.营养支持治疗
（1）饮食当选用低脂（≤10g/d）、高蛋白［1.2～1.5g/（kg·d）］、高能量（2 400～3 000kcal/d）、低纤维食物。根据消化吸收障碍程度和低营养状态来选择，轻度时仅用饮食疗法可改善病情；对脱水、电解质紊乱、重度贫血和低蛋白血症等应采用静脉补液、输血来纠正；重度消化吸收障碍且肠道营养补给困难者，应进行中心静脉营养。
（2）少食多餐，选择细软、易消化食物，注意烹调方法，以煮、烩、烧、蒸等为宜，避免煎、炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。
2.对症治疗
（1）腹泻严重者给予复方地芬诺酯或洛哌丁胺（用法同前“肠易激综合征”）等治疗，同时纠正水、电解质平衡紊乱。
（2）危重患者如已排除感染或恶性肿瘤，可试用糖皮质激素治疗。
（3）补充各种维生素，如维生素A、维生素D、维生素K、维生素B12及其他B族维生素和叶酸等。
（4）缺铁性贫血者可服用硫酸亚铁等。
3.病因治疗
（1）乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良者，应限制含乳糖食物摄入。
（2）胰源性消化功能障碍为消化酶类药物的绝对适应证。
（3）对因回肠末端切除等原因所致胆汁酸性腹泻，可用考来烯胺，10～15g/d。
（4）肠淋巴管扩张症脂肪转运障碍者，应限制长链脂肪酸摄入并给予中链脂肪酸。
（5）惠普尔（Whipple）病：青霉素G 120万IU+链霉素1.0g，肌内注射，1次/d，共两周；后改为四环素0.5g/次，口服，4次/d，维持数月。
（6）淋巴瘤和CD等引起的吸收不良可手术治疗。
（7）麦胶性肠病应避免进食麦胶饮食，可将面粉中的面筋去掉再食用，禁饮啤酒；药物治疗可口服硫酸锌200mg/次、3次/d，或10%葡萄糖酸钙10ml、静脉注射。
（8）热带口炎性腹泻：四环素250～500mg，4次/d；1个月后改为2次/d，维持半年。
（9）乳糜泻及病情严重者，可用氢化可的松静脉滴注或泼尼松口服治疗。
五、转诊及基层随访
吸收不良综合征患者需长期在基层随访，随访的目的主要是指导饮食及调整药物治疗方案。对于难与胰源性吸收不良和继发性内分泌疾病所致的吸收不良鉴别的疾病，可转至上级医院行进一步检查，明确诊断。另外，对于淋巴瘤和CD等引起的吸收不良需手术的患者，也应转至上级医院。
【非酒精性脂肪性肝病】
一、定义
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。
二、临床特点
NAFLD起病多隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。
三、诊断思路
同时具备下列第1～5项及第6或第7项中任何一项者即可确诊为NAFLD。
1.有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。
2.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。
3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。
4.除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征。
5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）水平正常或轻度升高，以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主，部分患者血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。
6.符合脂肪性肝病的影像学诊断标准，超声检查诊断准确率高达70%～80%；CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确诊断。
肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准，肝穿刺组织活检检查是确诊的主要方法。
四、治疗原则及方法
NAFLD治疗的主要目标是控制糖代谢紊乱，减少或避免二次打击，保护肝功能，防治2型糖尿病和心血管疾病。
1.非药物治疗
（1）控制饮食、改善不良习惯、增加运动。提倡中等量的有氧运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施；因体重下降过快可能会加重肝损伤，故减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。
（2）注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药；在服降血脂药物期间，应遵医嘱定期复查肝功能。
2.病因治疗
针对原发病和危险因素（高脂肪高能量膳食结构、多坐少动的生活方式、胰岛素抵抗、代谢综合征及肥胖、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病）予以治疗，对多数单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。
符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：①肥胖症，腰围＞90cm，男性；腰围＞85m，女性；和/或体重指数＞25kg/m2；②甘油三酯（TG）增高，血清TG≥1.7mmol/L，或已诊断为高甘油三酯血症；③高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，HDL-C＜1.04mmol/L，男性；HDL-C＜1.29mmol/L，女性；④血压增高，动脉血压≥130/85mmHg或已诊断为原发性高血压；⑤空腹血糖（FPG）增高，FPG≥6.1mmol/L或已诊断为2型糖尿病。
3.药物治疗
（1）单纯性脂肪肝性肝病一般无须药物治疗。
（2）对脂肪性肝炎可选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、还原型谷胱甘肽等，以减轻脂质过氧化。
（3）合并2型糖尿病的NAFLD患者，使用胰岛素受体增敏剂，如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物，改善胰岛素抵抗。
（4）合并高脂血症的NAFLD患者可采用降血脂治疗，选择对肝细胞损害较小的降血脂药，如贝特类、他汀类或普罗布考类药，需要监测肝功能，必要时联合用护肝药。
4.手术治疗
病情严重的患者，经专科诊治可考虑肝移植。
五、转诊及基层随访
NAFLD患者中，单纯性脂肪变性肝病如积极治疗可完全恢复，脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转，故应长期在基层随访，目的主要是据具体情况调整治疗方案，控制糖代谢紊乱，减少或避免二次打击，保护肝功能，防止2型糖尿病和心血管疾病。对于难诊断或需要行肝穿刺组织活检检查的患者，应转至上级医院完善检查，明确诊断；对有肝移植需求的患者可转至上级医院行进一步治疗。
【肝硬化】
一、定义
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。主要发病年龄在20～50岁，男性居多。
二、临床特点
起病常隐匿，早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状及体征，根据是否出现腹水可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
1.代偿期肝硬化
部分患者可无症状，常在影像学、组织学检查时发现。其他患者可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状，常需依赖肝活检。
2.失代偿期肝硬化
主要表现为肝功能障碍及门静脉高压两方面。
（1）症状
1）消化道症状：
食欲减退、腹痛、腹泻、腹胀、胃肠功能紊乱等。
2）全身症状：
乏力、消瘦。
3）出血倾向及贫血：
齿龈出血、紫癜、贫血。
4）内分泌障碍：
男性有性功能减退、女性月经失调及不孕等；另外，糖尿病的发病率增加，但进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭者常发生低血糖。
5）门静脉高压的表现：
如侧支循环、脾大、脾功能亢进、腹水等。
（2）体征：
慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等；皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可见男性乳房发育，胸腹壁皮下静脉可见显露或曲张；可见黄疸，随着病变进展而加重；病情活动及感染时，可有不规则发热；腹部移动性浊音阳性；肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及；胆汁淤积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝大；患者可有脾大，常中度，少数为重度。
（3）并发症的临床表现
1）食管-胃底静脉破裂出血：
呕血、黑粪，严重者休克，是肝硬化较为常见和严重的并发症。
2）自发性细菌性腹膜炎：
常表现为短期内腹水迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，腹壁压痛及反跳痛；少数患者伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
3）原发性肝癌：
进行性肝大，质地坚硬如石，表面结节状。
4）肝肾综合征：
顽固性腹水基础上出现少尿、无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现。常伴有黄疸、低蛋白血症、肝性脑病；无蛋白尿。
5）肝肺综合征：
可表现为杵状指、发绀、蜘蛛痣。
6）肝性脑病：
扑翼样震颤、谵妄进而昏迷。
7）门静脉血栓形成：
如血栓缓慢形成，可无明显临床症状；如突然发生急性完全性阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血及休克，脾迅速增大伴腹水迅速增加。
三、诊断思路
1.首先确定有无肝硬化
（1）症状及体征：根据临床表现逐条对患者进行检查，确定是否在门静脉高压（如脾大、腹水、脾功能亢进及侧支循环）和肝功能障碍表现（低蛋白血症、凝血异常、黄疸、内分泌失调及皮肤表现）。
（2）肝功能试验：血清白蛋白低、胆红素升高、转氨酶异常（ALT及AST均可升高，但在肝硬化时，很多患者ALT及AST也可正常）、凝血酶原时间延长。
（3）影像学检查：腹壁超声可见肝表面不光滑或凹凸不平，肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大，肝实质回声不均匀增强，肝静脉管腔狭窄、粗细不等；门静脉高压症可表现为脾大、门静脉扩张、门静脉侧支开放及腹水；另外，腹部CT及磁共振成像（MRI）在鉴别诊断上更优于超声检查；上消化道钡剂摄片及胃镜检查可见食管-胃底静脉曲张征象。
（4）当肝功能减退及门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学不明确时，肝活检若可见肝脏假小叶形成，可建立诊断，且为肝硬化金标准。
2.寻找肝硬化的原因
应详细询问肝炎史、饮酒史、药物史、输血史、社交史及家族遗传疾病史等。
四、治疗原则及方法
现有的治疗方法无法逆转肝硬化，故肝硬化治疗的主要目标：代偿期是延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；失代偿期是改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植的需求。
1.非药物治疗
（1）戒酒及控制药物的摄入：
禁酒；不宜服用各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方、不必要且疗效不明确的药物及保健品；失眠者应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。
（2）营养支持治疗：
肠内营养是最好的方式，以易消化、产气少的碳水化合物为主，蛋白质摄入量以患者可耐受为宜，辅以多种维生素，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣，保持大便通畅；如果有食管-胃底静脉曲张者，食物不宜过于辛辣及粗糙，小口饭进食且不宜过快。
（3）钠、水的摄入：
应低盐饮食；未行经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）的腹水患者，每日进盐量1.5～2.0g/d，限水量500～1 000ml/d；TIPS术后的患者不作特殊限制。
（4）避免感染，注意休息：
避免受凉及不洁食物；保持情绪稳定，减轻心理压力。
2.保护或改善肝功能
（1）去除或减轻病因：
抗肝炎病毒治疗及其他病因治疗。
（2）保护肝细胞，抗肝纤维化：
胆汁淤积时，可采用微创手术解除胆道梗阻，可避免肝细胞进一步受损，同时口服熊去氧胆酸能减少其对肝细胞膜的破坏。而多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、甘草酸类药物等对肝纤维化的疗效均未得到证实，一般同时选用应少于两种为宜。
3.门静脉高压症状及其并发症治疗
（1）腹水的治疗
1）限盐、水的摄入：
每日进盐量不超过2.0g，限水量不超过1 000ml/d，如低钠血症患者，则应500ml/d以内。
2）利尿：
少量或中量腹水时，可首选单用螺内酯（起始量40mg/d）；必要时可联合使用呋塞米，螺内酯与呋塞米的比例为100∶40。
（2）食管-胃底静脉曲张出血的治疗
1）一般急救措施及补充血容量，保持循环稳定。
2）止血措施：药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素；出血量中等以下，可选用紧急内镜结扎治疗；对于急性大出血应在72h内行TIPS；对于药物无效、且无条件行内镜或TIPS时选用气囊压迫止血，压迫时间不宜超过24h。
4.手术治疗
现已较少使用。肝移植是对终末期肝硬化患者最佳的选择。
五、转诊及基层随访
对于肝硬化的高危人群，特别是乙肝表面抗原阳性甚至“小三阳”的患者，须嘱其定期体检。对于肝功能减退而门静脉高压证据不充分、肝硬化影像学不明确的患者，或怀疑为肝硬化的患者，均须转上级医院完善检查、明确诊断，必要时行肝活检。
对于已确诊的病情稳定的肝硬化患者，须长期在基层随访，目的主要是根据具体情况调整治疗方案。若病情变化，如发生消化道出血、顽固性腹水、自发性腹膜炎、脾功能亢进、有肝移植需求等情况，则须及时给予抢救措施，并尽快转诊上级医院进一步治疗。
【肝脓肿】
一、定义
肝脓肿是指肝实质内单一或多种病原体引起的化脓性、坏死炎症性碎屑的局灶性聚集。临床上最常见的为细菌性肝脓肿，当机体抵抗力低下如白血病化疗后或艾滋病（AIDS）患者，可能由真菌感染引起脓肿。曾经有疫区经历的患者，还要考虑阿米巴脓肿、肝棘球蚴病合并感染。
二、临床特点
肝脓肿是最常见的内脏脓肿。肝脓肿症状为非特异性，典型临床表现是发热和腹痛，约90%的患者出现发热，50%～75%的患者出现腹部症状。腹部症状和体征通常局限于右上腹，可能包括疼痛、肌卫、叩击痛（轻轻叩击患者腹部引起疼痛）甚至有反跳痛。黄疸比较少见，除非基础感染是胆管梗阻所致胆管炎。缺乏右上腹表现并不能排除肝脓肿。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适。
三、诊断思路
肝脓肿是通过病史、临床检查和影像学检查，以及脓液抽吸和培养而诊断。
首先要考虑有无肝脓肿的危险因素，包括糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病及肝移植等。地理因素和宿主因素也可能有一定影响，如有报道显示，东亚地区有肺炎克雷伯菌所致的原发性侵袭性肝脓肿综合征。
另外，对于临床症状及体征不典型的肝脓肿的患者，须高度警觉。半数病例查体有右上腹部压痛和肝大。实验室检查常有白细胞增多。血培养可能阴性。转氨酶一般正常或微增，但如有胆管梗阻，碱性磷酸酶可能明显增高。腹部超声有可能发现肝脏病灶，如果证据不充分，尚需要增强CT检查予以证实。
四、治疗原则及方法
细菌性肝脓肿的治疗应该包括引流和抗生素治疗。大多数细菌性肝脓肿在抗生素治疗的同时，还应经皮引流，但小脓肿患者如病情不重，单用抗生素治疗也能有效。
（一）药物治疗
一旦疑为细菌性肝脓肿，就应给予抗生素治疗。已知诱发感染如金黄色葡萄球菌性心内膜炎时，应立即针对可能病原，选用适当抗生素。但在多数情况下，在发现可能有肝脓肿后，都会以肠道菌丛（包括厌氧菌）为目标，迅速进行经验性治疗。甲硝唑可治疗伴有厌氧菌的感染，阿米巴脓肿尚未排除时其对溶组织阿米巴亦有效。不要因为安排穿刺培养而过分推迟治疗。无论最初采取何种经验性治疗方案，治疗方案均应在得到培养结果和药敏结果时重新评估。培养获得超过一种微生物，则提示为包括厌氧菌在内的多微生物感染，即使培养未分离出厌氧菌也是如此。在这类情况下抗菌谱应继续覆盖厌氧菌。
抗生素治疗应持续4～6周。对初始引流反应良好的患者应接受2～4周静脉抗生素治疗，而引流不完全的患者应接受4～6周静脉抗生素治疗。剩余疗程可根据培养结果和药敏试验结果采用特定口服药物完成治疗。若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗生素，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗，或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）加甲硝唑联合治疗。
（二）穿刺引流
引流技术包括CT引导或超声引导下经皮穿刺引流（置管或不置管）、外科手术引流或内镜下逆行胰胆管造影引流。对于直径大于5cm的病灶，经皮引流优选置管引流，而不是细针抽吸。小于5cm的可仅细针抽吸，但多数情况可能需要重复多次。多个大脓肿和经皮引流未能奏效的脓肿，须进行手术引流。如胆管梗阻所致胆管炎已引起肝脓肿，应对梗阻的胆管由内镜或经皮穿刺建立有效引流。
（三）外科治疗
以下情况可能需要手术引流：①多发性脓肿；②包裹性脓肿；③脓肿黏稠的内容物堵塞引流管；④基础疾病需要初步手术治疗；⑤经皮穿刺引流7d内治疗效果不佳。手术引流还是经皮穿刺引流，应考虑到脓肿数量、大小和是否易于达到，外科医生和影像科医生的经验，尤其还要考虑到患者的基础疾病和共存疾病。
五、转诊及基层随访
基层因受检查手段局限，可能无法对肝脓肿早期诊断。如发现原因不明发热伴腹痛患者，且有糖尿病等高危因素者，应尽早转诊，避免因未及时诊断治疗而出现严重并发症，甚至死于脓毒血症。对已确诊且治愈的患者，需定期行腹部超声、肝功能、炎症指标（如血常规、C反应蛋白、降钙素原等）的检查，及时了解疾病恢复情况。
【急性胰腺炎】
一、定义
急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床上以急性上腹痛和血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。发病率为5/10万～30/10万，总体病死率为5%～10%。多数患者病情轻，预后好。20%～30%的患者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。主要病因包括胆道疾病、酒精、高脂血症、十二指肠液反流、医源性因素、肿瘤等。
二、临床特点
1.主要症状
急性腹痛是绝大多数患者的首发症状。常较剧烈，多位于左中上腹，甚至全腹。可向背部放射。
2.伴随症状
病初可伴有恶心、呕吐、轻度发热。
3.急性多器官功能障碍及衰竭的症状和体征
在上述症状基础上，腹痛持续不缓解、腹胀逐渐加重，陆续出现低血压、休克、呼吸困难、肠麻痹、腹膜炎、少尿、无尿、黄疸加深、格雷·特纳征、卡伦征、体温持续升高、意识障碍、上消化道出血、猝死等多器官功能障碍症状和体征。
4.局部并发症
胸腔积液、腹水、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、左侧门静脉高压等。
三、诊断思路
1.确定是否为急性胰腺炎
包含下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③典型影像学改变。此诊断应在患者就诊后48h内明确。
2.确定急性胰腺炎程度
根据器官衰竭、胰腺坏死及感染情况（表2-2-3-1）分为4种：①轻症急性胰腺炎；②中度重症急性胰腺炎；③重症急性胰腺炎；④危重急性胰腺炎。
表2-2-3-1 根据器官衰竭、胰腺坏死及感染情况确定急性胰腺炎程度
3.寻找病因
尽早解除病因有助于缩短病程、预防重症急性胰腺炎及避免复发。胆道疾病是首要病因。CT主要用于病情程度评估，搜寻病因方面建议采用磁共振胰胆管成像（MRCP）。
四、治疗原则及方法
急性胰腺炎治疗的目的是：控制炎症，寻找并去除病因。具体治疗时应尽可能采用内科及微创治疗。
（一）非药物治疗
1.健康宣教
重点是告知患者应积极治疗胆胰疾病，适度饮酒及进食，部分患者需严格戒酒。在急性胰腺炎早期，应告知患者存在的重症急性胰腺炎高危因素及可能的不良预后。
2.监护及禁食
从炎症反应到器官功能障碍，甚至衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应细致监护包括症状、体征、实验室检测、影像学变化。高龄、肥胖（体重指数≥28kg/m2）、妊娠等是重症急性胰腺炎的高危因素。禁食及胃肠减压有助于减少胰酶分泌，缓解腹胀和腹痛。
3.器官及营养支持
（1）液体复苏：起病后24h内是黄金时期。中度重症急性胰腺炎患者在没有大量失血情况下，补液量控制在3 500～4 000ml/d。应注意补充乳酸钠林格注射液，避免输注大量生理盐水。重症急性胰腺炎补液量应根据每日出量考虑，不宜大量补液，并应注意补充清蛋白。
（2）呼吸支持：轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使氧饱和度＞95%。出现呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量应＜2 000ml，可适当使用利尿剂。
（3）肠功能维护：早期肠内营养有助于控制全身炎症反应。导泻及口服抗生素有助于减轻毒素损伤及炎症反应。可以芒硝（硫酸钠）40g加入开水600ml中，分次饮用。给予乳果糖，保持大便每1～2日一次。口服抗生素可用左氧氟沙星0.5g/次，1次/d，联合甲硝唑0.2g/次，3次/d，疗程4d。中度重症和重症急性胰腺炎因禁食时间长，应先行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受后及早肠内营养。
（4）连续性血液净化。
（二）药物治疗
1.生长抑素及其类似物
有抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。轻症患者，予以生长抑素250 μ g/h或奥曲肽25 μ g/h，持续静脉滴注共3d。重症急性胰腺炎或高危患者，宜在起病后48h内予以生长抑素500 μ g/h或奥曲肽50 μ g/h，3～4d后分别减量为250 μ g/h或25 μ g/h，疗程4～5d。
2.抑酸药物
H2RA或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡。H2RA包括法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。PPI制剂的抑酸效果优于H2RA，包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑。禁食患者可静脉使用PPI制剂，如5%葡萄糖250ml+奥美拉唑20mg，静脉滴注，2次/d，或生理盐水250ml+泮托拉唑20mg，静脉滴注，2次/d。
3.蛋白酶抑制剂
乌司他丁、加贝酯应早期足量应用。初期，可用5%葡萄糖或生理盐水500ml+乌司他丁10万单位，持续静脉滴注1～2h，每日1～3次，后随症状消退而减量。或5%葡萄糖500ml+加贝酯0.1g，每8、12或24h一次。
4.抗生素
非胆源性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。胆源性胰腺炎或伴有感染的中度重症和重症胰腺炎应常规使用抗生素。推荐：碳青霉烯类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程7～14d，特殊情况可延长应用时间。
5.镇痛
多数患者静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。严重腹痛者可肌内注射哌替啶，每次50～100mg。吗啡可增高奥迪（Oddi）括约肌压力、阿托品等胆碱能受体拮抗剂可诱发或加重肠麻痹，均不宜使用。
（三）微创治疗
1.急诊内镜
对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等应尽早行内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等。
2.择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。
（四）外科治疗
胰腺假性囊肿＜4cm均可自行吸收。＞6cm或多发囊肿可观察6～8周，无缩小和吸收趋势时需要引流，可经皮穿刺、内镜和外科引流。胰腺脓肿应在充分抗生素治疗基础上腹腔引流或灌洗。如感染不能控制，应行坏死组织清除和引流手术。
五、转诊及基层随访
急性胰腺炎的预防是关键，可在基层随访首要病因，即胆胰疾病情况。目的是积极治疗胆胰疾病，告知患者适度进食，适当饮酒或戒酒。对于轻症急性胰腺炎出现器官功能障碍并发症状或体征时，提示病情进展，可能发展为重症胰腺炎，需转诊至上级医院，评估病情并进一步诊治。
【腹股沟疝】
一、定义
腹股沟疝是指腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹股沟区腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所引起的，是腹外疝中最常见的一种。分为斜疝和直疝两种，斜疝发病率占腹股沟疝的85%～95%，占全部腹外疝的75%～90%。腹股沟疝男女发病率之比约为15∶1；右侧多于左侧。
二、临床特点
1.分类
腹股沟斜疝有先天性和后天性之分，发病机制分别为先天性解剖异常和后天性腹壁薄弱或缺损。
2.主要症状
腹股沟区出现肿块，较大者可进入阴囊或阴唇。可伴有坠胀感和便秘。平卧位后已回纳的肿块处可触及缺损区，压迫缺损区可阻止肿块出现。嵌顿性疝通常发生在斜疝，主要原因为强力劳动或排便等，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛、不能回纳、肿块紧张且有明显触痛。如嵌顿疝不能及时解除，血运障碍导致肠壁坏死，可成为绞窄疝而致肠穿孔、腹膜炎。
三、诊断思路
典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查明确诊断，可辅以超声、MRI/CT等协助诊断，如影像学中的疝囊重建技术。腹股沟疝的诊断一般不难，但需确定腹股沟斜疝还是直疝（表2-2-3-2）。
表2-2-3-2 腹股沟斜疝与腹股沟直疝的鉴别
四、治疗原则及方法
腹股沟疝如不及时处理，可逐渐增大加重腹壁损伤，影响日常生活和工作；斜疝常可发生嵌顿或绞窄。因此，腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。
（一）非手术治疗
1岁以下婴儿可暂不手术，待其逐渐强壮并自行消失。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟深环，防止突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可在白天用医用疝带一端的软垫顶住疝环，防止突出。
（二）手术治疗
腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。手术方法包括传统疝修补术、无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术。
（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理
1.嵌顿性疝
原则上需要紧急手术治疗。具备下列情况者可先试行手法复位：①3～4h内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征。②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。复位方法：让患者取头低足高位，注射吗啡或哌替啶以镇痛和镇静，并松弛腹肌。托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时左手轻轻按摩浅环和深环以协助回纳。
2.绞窄性疝
原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。
五、转诊及基层随访
腹股沟疝恢复期的随访包括遵医嘱正确用药、避免腹压增加的活动、睡眠及排便指导等。复发疝、腹壁缺损较大、年老、有严重基础疾病者、嵌顿或绞窄性疝、疝修补手术后出现严重并发症（如肠瘘、巨大阴囊血肿、膀胱损伤）者，应转诊至上级医院。
【肠梗阻】
一、定义
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻可引起肠管形态和功能上的改变，还可导致全身性病理生理改变，严重时可危及生命。按梗阻原因分为机械性（肠外因素如粘连带压迫等、肠内因素如异物梗阻等、肠壁因素如肠套叠等）、动力性（麻痹性和痉挛性）和血运性（肠系膜血管栓塞或血栓）肠梗阻。
二、临床特点
1.主要症状
①痛：机械性肠梗阻常表现为阵发性绞痛；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛。②吐：高位梗阻的呕吐出现早，较频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物；低位梗阻的呕吐出现晚，初期为胃内容物，后期为粪样；呕吐物呈棕褐色或血性，提示肠管血运障碍。③胀：发生在腹痛之后，程度与梗阻部位有关。高位梗阻不明显；低位及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可出现肠型。腹部隆起不均匀对称，为肠扭转等闭袢性肠梗阻特点。④闭：排气排便停止。
2.体征
单纯性肠梗阻晚期可因呕吐、脱水和电解质紊乱等出现眼窝凹陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克。腹部视诊：腹部隆起，可见肠型和蠕动波。听诊：机械性肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻可有移动性浊音阳性。
三、诊断思路
1.是否肠梗阻
根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，可作出诊断。临床表现不典型时，实验室和X线检查可有助于诊断。
2.机械性还是动力性
机械性肠梗阻具有上述典型表现。麻痹性肠梗阻腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。CT和腹部X线检查，具有鉴别诊断价值。麻痹性肠梗阻可见大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻仅限于梗阻以上部分肠管充气。
3.单纯性还是绞窄性
有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻，必须尽早手术治疗：①腹部发作急骤，初始即为持续剧烈疼痛或阵发加重之间仍有持续腹痛；②发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗效果不佳；③腹膜炎表现，同时体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；④腹胀不对称，有局部隆起或触痛的肿块或腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；⑤呕吐早且频繁，呕吐、胃肠减压、肛门排出血性物。腹腔穿刺抽出血性液体；⑥经积极非手术治疗而无明显改善。
4.高位还是低位
据呕吐特点可诊断，X线检查有助于鉴别。低位小肠梗阻见扩张的肠袢在腹中部呈“阶梯状”排列；结肠梗阻时可见胀气扩大的肠袢分布在腹部周围，在梗阻部位突然中断，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最为显著。
5.完全还是不完全性
完全性梗阻呕吐频繁，腹胀明显。X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张，而梗阻以下肠腔内无气体。
6.梗阻原因
根据不同类型的临床表现，参考年龄、病史、体征、X线或CT检查等分析。临床上粘连性肠梗阻最常见，多为腹部手术、损伤或炎症引起。嵌顿性或绞窄性腹外疝也是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形多见，2岁以内小儿多为肠套叠，蛔虫团导致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
四、治疗原则及方法
肠梗阻的治疗原则是纠正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法要根据肠梗阻的原因、性质、部位、全身情况和病情严重程度而定。
（一）非手术治疗
1.胃肠减压
为主要措施之一，目的是减少胃肠道内积留，减轻肠腔膨胀和水肿，缓解梗阻，减轻腹压以改善呼吸和循环障碍。
2.纠正水、电解质和酸碱失衡
最突出的生理紊乱，应及早纠正。先予平衡盐液，测定血生化结果后再添加电解质与纠正酸碱失衡。需在监测尿量（必要时监测中心静脉压）情况下补液，最初补液速度可稍快。
3.防治感染
肠壁血液循环障碍，肠黏膜屏障功能受损而致肠道细菌移位或直接穿透引起感染。同时也可因膈肌升高影响肺部气体交换与分泌而发生肺部感染。
4.其他治疗
吸氧。可给予生长抑素以减少胃肠液分泌。已经确诊、治疗方案已确定及手术后，可用哌替啶类镇痛剂。但诊断不清或需观察者，暂不能用镇痛剂，以免掩盖病情。
对于可能引起肠梗阻的肠套叠，可在回盲型或结肠型肠套叠早期，应用空气或钡剂灌肠。方法为：一般空气压力先用60mmHg，经肛管注入结肠内，X线透视下明确诊断后继续注气加压至80mmHg左右，直至套叠复位。
（二）手术治疗
手术治疗的指征是绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者。目的是解除梗阻、去除病因。手术方式应根据患者的全身情况和梗阻病因、性质、部位等选择。包括单纯解除梗阻手术、肠切除吻合术、肠短路吻合术和肠造口或肠外置术等。
五、转诊及基层随访
肠梗阻的关键是预防。基层随访的目的是及早发现肠梗阻的病因或危险因素，尤其对于腹部手术后的老年人。婴幼儿要及早发现先天性肠道畸形，及时治疗。告知患者注意饮食和休息，保持大便通畅。当患者出现嵌顿性、绞窄性肠梗阻的临床表现时，应尽早转诊至上级医院及时诊治。
【急性阑尾炎】
一、定义
阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁引起的急性炎症称为急性阑尾炎，是最常见的外科急症，发病率为4%～6%，80%以上患者5～35岁。如能早期诊断，及时治疗，患者恢复较快。反之可引起严重的并发症，甚至可造成死亡。急性阑尾炎的病因不太清楚，根据病理变化过程，可分为单纯性、化脓性和坏疽性三型。
二、临床特点
1.主要症状
①腹痛：70%～80%的患者早期有全腹、上腹或脐周疼痛，数小时至十余小时后，腹痛转移并固定于右下腹，这种转移性腹痛对诊断有重要意义。少数患者开始即为右下腹痛。疼痛为持续性钝痛，逐渐加重，也可间有绞痛，活动或咳嗽可使疼痛加重。②恶心、呕吐：多数有恶心，少数有呕吐，但次数不多。③全身症状：单纯性阑尾炎无发热或仅有轻度发热，体温在38℃以下，而化脓性阑尾炎或坏疽性者，则体温可有明显升高，且常有乏力、口渴、出汗等。
2.体征
根据腹膜炎症的轻重，可出现局部或全腹的压痛、肌紧张和反跳痛，并可由此来鉴别急性阑尾炎的临床类型。协助诊断体征：①结肠充气试验（罗夫辛征）：用手压迫左下腹降结肠并逐渐向近侧移动，使气体充向盲肠和阑尾，可引起右下腹疼痛；②腰大肌试验：左侧卧，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛则为阳性，多提示阑尾位置较深；③闭孔内肌试验：仰卧，右腿屈曲并内旋髋关节，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌；④直肠指诊：不可省略的检查方法，当阑尾位置较低达盆腔时，早期即可在直肠前壁右侧有压痛，晚期当有炎性肿块或盆腔积脓时，常可触及具有压痛的肿块。
三、诊断思路
诊断急性阑尾炎最重要的方法是采集病史、体格检查和实验室检查。典型的症状是转移性右下腹痛或右下腹痛，右下腹压痛是最重要和持续的体征，白细胞计数升高，通常在（11～13）×109/L，伴核左移。老年患者中，白细胞计数偶可正常，但核左移提示存在感染。尿检查也很重要，如发现红细胞或白细胞，提示其他原因引起的右下腹疼痛，如尿路结石或感染。
四、治疗原则及方法
（一）非手术治疗
急性阑尾炎早期以及因其他情况不能耐受手术，可采用非手术治疗。
1.非药物治疗
①平卧，并发腹膜炎者应半卧位；②疼痛较轻者可进流质饮食，较重者或有明显腹膜炎征象时应禁食，并予补液。
2.药物治疗
①抗生素：选用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物。②中药：清热解毒、行气活血、通里攻下和祛痰排脓。常用的方剂有阑尾化瘀汤、大黄牡丹皮汤。③局部热敷及外用药：右下腹用热水袋（不可过热）热敷或太阳灯照射，有促使炎症吸收和减轻疼痛的功效。局部药物外敷亦具有同样效果。常用者有消炎散：虎杖或黄柏25g、煅石膏30g、冰片2g共研细末，用时以醋或水调成糊状，敷于患处，每日更换1～2次。
非手术治疗过程中，要严密观察病情，有下列情况时，需改用手术治疗：①腹痛加剧，范围扩大，呕吐不止；②腹肌紧张增强、脉搏加快、体温上升；③白细胞计数持续升高；④连续多次腹泻、含大量黏液，提示盆腔脓肿形成。
（二）手术治疗
阑尾切除术是最常见的外科急诊手术，脓液多时应同时引流腹腔。手术指征：①坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔；②小儿由于解剖生理因素，阑尾易发生穿孔，穿孔后炎症易扩散，应早期手术；③老年患者伴有动脉硬化，阑尾易坏疽；④妊娠期女性化脓性阑尾炎；⑤反复多次阑尾炎发作史；⑥不能完全排除其他急需手术的腹部疾病时。
五、转诊及基层随访
急性阑尾炎患者基层随访的目的是告知患者养成规律性的进食习惯，注意饮食卫生，改变不良生活方式，注意劳逸结合，避免劳累和过度活动。日常进食低脂肪、富含维生素、粗纤维较多的饮食，少食粗糙、坚硬、辛辣及油炸食品，保持大便通畅。疑诊急性阑尾炎者应仔细鉴别，一经确诊，除急性阑尾炎早期以及因其他情况不能耐受手术外，应立即转至上级医院尽早手术治疗。
【肛周疾病】
一、定义
肛周疾病是指发生在肛门周围的疾病，常见的肛周疾病包括内痔、外痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、直肠癌、肛门湿疹及先天性肛门直肠畸形等。好发于大便时有不良习惯、久站/坐和长期便秘、妊娠、生活起居无规律者。其中恶性疾病直肠癌比结肠癌发生率高，约占60%，且低位直肠癌占60%～70%。
二、临床特点
1.主要症状
肛周疾病的常见症状有肛门和腹部疼痛，肛门部有脱出、黏液或血水，肛周皮肤湿疹、瘙痒，肛门部肿块，黏液血便，便血，便秘，大便形状改变等。可有畏寒、发热、腹部包块、贫血等伴随症状。
无痛性、间歇性、点滴出血是内痔的典型特点，外痔常有坠痛而不会引起出血。肛裂常有肛门周期性疼痛，即排便后10～15min刀割样疼痛。肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状，可因分泌物刺激形成皮肤湿疹，脓肿形成时可伴有寒战、发热、乏力等全身感染症状。直肠黏膜自肛门脱出为直肠脱垂的主要症状，伴有排便不尽或下坠感。肛周脓肿可表现为病变处红肿、硬结、压痛和波动感，也可扩散至深部形成深部脓肿，出现疼痛、排尿困难、里急后重，甚至全身感染症状。直肠癌可出现排便习惯改变、排便不尽感等直肠刺激症状、大便带血、大便进行性变细及侵犯转移的相应症状。
2.体征
肛周疾病最简便、有效的检查方法是肛门视诊和直肠指检。直肠指检可了解直肠内有无病变，如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等。痔在患者蹲位行肛门视诊时，除Ⅰ度外可见痔块，可观察痔块大小、数目、部位及痔核黏膜糜烂情况。肛周脓肿可触及痛性肿块。肛门视诊见肛周皮肤上单个或多个外口、直肠指检内口处压痛、硬结及条索样瘘管可帮助确定肛瘘的内外口位置及与括约肌的关系。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”，为肛裂的典型表现。直肠脱垂指检时感到肛门括约肌收缩无力，嘱患者用力收缩仅有收缩感觉，内脱垂时感直肠内充满黏膜而无正常空虚感。直肠癌在直肠指检时可扪及高低不平的肿块，指套可染血。
三、诊断思路
肛周疾病主要依据病史和临床表现可以明确诊断。肛门视诊和直肠指检是重要体格检查手段，常可发现肛门直肠病变和肿块等。病史和临床表现的基础上，可以进行便隐血、腹部CT和肛肠镜等检查协助诊断。需注意的是肛周良性疾病与直肠癌的鉴别诊断，可行便隐血试验、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、影像学［直肠腔内超声、盆腔增强CT或MRI、正电子发射计算机体层显像仪（PET/CT）］及内镜检查协助确诊。
四、治疗原则及方法
肛周疾病的治疗要依据临床类型、性质、部位、病情程度和全身情况等决定。
（一）非手术治疗
1.饮食
日常进食低脂肪、富含维生素、粗纤维较多的饮食，少饮酒，少食粗糙、坚硬、辛辣及油炸食品，保持大便通畅。
2.局部治疗
如药膏、栓剂、贴剂、局部硬化注射和冷冻疗法等治疗痔；对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素、温水坐浴、局部理疗等治疗肛周脓肿；用0.02%高锰酸钾温水坐浴治疗肛裂；0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后生物蛋白胶自外口注入封堵治疗肛瘘；便后立即复位，并胶布固定双臀，治疗婴幼儿直肠脱垂、局部注射硬化剂治疗成人直肠脱垂；直肠癌形成梗阻且不能手术者可采用烧灼、激光或冷冻等局部疗法，或放置金属支架或导管以减轻梗阻。
3.直肠癌的放化疗
术前（新辅助）和术后（辅助）的放疗和化疗可一定程度上提高直肠癌的治愈机会。
（二）手术治疗
肛周疾病目前最常用的是局部手术治疗方法。痔可采用局部圈套结扎术。肛周脓肿常需尽早手术切开引流。肛裂可采用肛裂切除术、内括约肌切断术等。肛瘘以手术治疗为主，包括肛瘘切开术、挂线疗法等。直肠癌可在肛肠镜下行微创手术，方式包括局部切除术、根治性切除术和姑息手术。
五、转诊及基层随访
肛周疾病的关键是预防。基层随访的目的是告知患者改善生活方式，避免引发肛肠疾病的危险因素，如久坐、久站、久蹲、饮食起居不规律等。随访过程中如发现患者出现畏寒、寒战、高热等严重全身感染症状或大便形状改变、持续血便、肛门或腹部肿块等癌变情况，应转诊至上级医院进一步诊治。
【胆囊炎与胆囊结石】
一、定义
胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石，是临床常见病和多发病。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成，如地区、种族、女性激素、肥胖、妊娠、高脂饮食、糖尿病、高脂血症等。大多数患者无症状，即为无症状性胆囊结石。有症状者常表现为急性或慢性胆囊炎。少数患者会出现典型的胆绞痛症状。
二、临床特点
1.胆囊结石的主要症状
①胆绞痛：典型表现为饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时，右上腹或上腹部出现阵发性或持续性疼痛，伴阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。可伴有恶心呕吐。首次胆绞痛后约70%的患者一年内会再发作，随后发作频率会增加。②上腹隐痛：多数患者仅在进食过多、油腻饮食、工作紧张时感到上腹部或右上腹隐痛，或饱胀不适、嗳气呃逆等，常被误诊为“胃病”。③其他：极少引起黄疸且较轻。还可能会发生胆源性胰腺炎、胆囊慢性穿孔、胆囊癌等。
2.急性胆囊炎的主要症状
结石性胆囊炎急性发作主要表现为上腹部阵发性绞痛。夜间发作常见，诱发因素多为饱餐、进食肥腻食物。疼痛放射到右肩、肩胛和背部，常伴有轻中度发热、畏寒、恶心、呕吐、厌食、便秘、轻度黄疸等。如出现寒战、高热，表明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。非结石性急性胆囊炎发生率仅占急性胆囊炎的5%，多见于男性老年患者，临床表现与结石性胆囊炎相似。但病情发展更迅速，更容易出现坏疽、穿孔。腹痛症状常因患者伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。
3.慢性胆囊炎的主要症状
＞90%的患者有胆囊结石。症状常不典型，多数有胆绞痛病史。多在上腹部，可牵涉至右肩背部，可伴有恶心、呕吐，较少出现畏寒、高热或黄疸。
4.体征
右上腹胆囊区可有压痛，程度有个体差异。炎症波及浆膜时可有腹肌紧张、反跳痛及墨菲征阳性。有时可触及肿大胆囊，发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎体征。慢性胆囊炎可无阳性体征，或仅有上腹部轻压痛，墨菲征或呈阳性。
三、诊断思路
临床上典型的胆绞痛病史是诊断胆囊结石的重要依据。典型的饱餐或肥腻饮食诱发、急性发作性上腹部阵发性绞痛伴右肩背部放射痛，结合实验室及影像学检查，可诊断急性结石性胆囊炎。影像学检查中首选超声检查，胆囊内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊胆囊结石，诊断准确率接近100%。CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。急性结石性胆囊炎时超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚＞4mm，明显水肿时见“双边征”，诊断准确率为85%～95%，必要时可做CT、MRI检查。
急性胆囊炎需要和消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌等鉴别。
四、治疗原则及方法
（一）非手术治疗
适应证包括：初次发作、症状较轻、年轻患者；经内科治疗病情迅速缓解；临床症状不典型；发病3d以上，无紧急手术指征且内科治疗有效。
1.缓解期药物治疗
考来烯胺6～10g/d起始，3g/d维持，长期使用者应补充脂溶性维生素。50%硫酸镁10ml，口服，3次/d。主要用于症状缓解期，应持续用药数周，可促进胆汁排泄，但需注意可引起腹泻。
2.胆绞痛发作期药物治疗
硝酸甘油0.6mg，口服，1次/4h；或阿托品0.5mg，肌内注射，1次/4h；或加用异丙嗪25mg，临时肌内注射。哌替啶可与阿托品合用以消除胆绞痛。吲哚美辛可有效。但应注意，吗啡勿用。
3.抗生素治疗
需选用高胆汁浓度的抗生素。方案：①青霉素80万IU+阿米卡星0.4g+甲硝唑0.2g，静脉滴注，2次/d；②左氧氟沙星0.2g+甲硝唑0.2g，静脉滴注，2次/d；③头孢哌酮/舒巴坦2.0g+左氧氟沙星0.2g+甲硝唑0.2g，静脉滴注，2次/d。需注意：阿米卡星具有耳肾毒性，对年老、梗阻性黄疸明显者可用抗菌谱类似的君刻单（多烯类抗生素，别名氨曲南）代替；喹诺酮类+甲硝唑是耐药较少的方案；严重感染选择第三代头孢菌素+喹诺酮类+甲硝唑，头孢菌素中头孢哌酮、头孢曲松及喹诺酮类和甲硝唑在胆汁中的浓度均高。
4.溶石药物治疗
适应证：直径＜1.5cm的胆固醇结石，结石透X线，胆囊浓缩和收缩功能、肝功能良好者。疗程6个月以上，一般1～2年，停药后7年内50%复发。可用药物为鹅去氧胆酸150mg，口服，3次/d；或熊去氧胆酸150mg，口服，3次/d。目前常用熊去氧胆酸150mg，3次/d或两药合用，每日各300mg，可减少不良反应，缩短疗程。
5.体外震波碎石
适应证：有症状的胆囊结石；口服法胆囊造影显示胆囊功能正常；X线透光阴性（无钙化）；直径5～25mm的单颗结石或直径5～15mm的2～5颗结石。
（二）手术治疗
对于有症状和/或并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗。儿童胆囊结石和无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。确诊为慢性胆囊炎者应行胆囊切除术，不能耐受手术者可选择上述非手术治疗。
急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。择期腹腔镜胆囊切除是常规手术，病情复杂或无设备时也可作开腹胆囊切除。急性期手术应力求安全、简单、有效。手术方法包括胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术和超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。
五、转诊及基层随访
胆囊炎、胆囊结石是常见病、多发病，两者常同时存在。饮食控制是发作期治疗措施之一，也是平时保持胆汁排泄通畅、减少急性发作的重要手段。基层随访的目的是告知患者饮食原则，即少食高脂肪、高胆固醇食物，多吃富含维生素A的食物；增强抵抗力，劳逸结合。随访过程中一旦发现患者出现急性胆绞痛，且符合手术指征者，应转诊至上级医院进行手术治疗。
【消化系统恶性肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌）】
一、定义
消化系统恶性肿瘤是一组具有高度侵袭性的恶性肿瘤，主要包括消化管和消化腺肿瘤，其中以食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌等较为常见。发病原因包括遗传和环境因素。如食管癌、胃癌、大肠癌等有家族多发或遗传倾向；个人行为和环境如吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业相关的接触与暴露等也与肿瘤相关。
二、临床特点
临床表现取决于肿瘤的性质、发生组织、所在部位及发展程度。早期多无症状或症状无特异性。待疾病进展出现特征性症状时病变常已属晚期。
1.局部表现
①肿块：消化系统肿瘤常因位于内脏而不易触及，但可出现脏器受压或梗阻症状。恶性肿瘤生长快，可出现相应的转移灶，如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等。②疼痛：表现为局部隐痛、刺痛、灼热痛或放射痛，常难以忍受。③溃疡：恶性肿瘤常呈菜花状，表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。胃肠的肿瘤若生长过快，也可因血供不足而继发坏死或感染而形成溃疡。④出血：上消化道肿瘤可有呕血或黑粪；下消化道肿瘤可有血便或黏液血便；肝癌破裂可致腹腔内出血。⑤梗阻：肿瘤部位不同，可出现不同症状。例如：胰头癌、胆管癌可合并阻塞性黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐；肠肿瘤可致肠梗阻。⑥转移症状：如区域淋巴结肿大；相应部位静脉回流受阻而致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或硬结，甚至病理性骨折；胃癌、肝癌可致癌性胸腔积液、腹水等。
2.全身症状
良性及早期恶性消化系统肿瘤多无明显全身症状。恶性肿瘤常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现，消化道肿瘤常较早出现。
三、诊断思路
1.病史和体格检查
根据患者的病史及体格检查常可作出初步诊断。儿童多为胚胎性肿瘤，青少年多为肉瘤，癌多发于中年以上；良性者病程较长，而恶性者较短；食管癌、胃癌、大肠癌等有家族多发或遗传倾向；某些恶性肿瘤常有明显的癌变病变或相关疾病病史，如胃癌与萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉有关，大肠癌与肠道腺瘤性息肉病有关，肝癌与乙肝有关等；个人行为和环境如吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业相关的接触与暴露等也与某些消化系统恶性肿瘤相关。
消化系统肿瘤的体格检查除肿瘤局部和全身一般体格检查外，还应注意：肿瘤转移多见部位的检查，如胃癌常可致左锁骨上淋巴结肿大等；直肠指检触及肿块及指套染血提示直肠癌；肝脏触及肿大及结节需注意肝癌或消化系统肿瘤肝转移。
2.实验室诊断
实验室常规检查包括血尿粪便检查，可为诊断提供有价值的线索。如胃肠道肿瘤者可有贫血及便隐血，大肠肿瘤者还可有黏液血便。血清酶学检查可见肝癌患者碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶不同程度升高。消化系统恶性肿瘤可见糖蛋白CA19-9、CA50增高。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在结肠癌、胃癌均可升高；甲胎蛋白（AFP）升高提示肝癌。CT和腹部X线检查，具有鉴别诊断价值。
3.影像学和内镜诊断
包括X线、超声、核素、CT、MRI等，还可在成像基础上用各种造影剂以增加对比和使血管显影。各种内腔镜技术除可以直接观察有无肿块及其形态与大小外，还能对小的病变进行治疗，如摘除息肉等。常用的内镜技术包括食管镜、胃镜、电子肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、腹腔镜等。
4.病理学诊断
是目前确定肿瘤的直接而可靠依据。方法包括：临床细胞学检查，如体液自然脱落细胞（胸腔积液、腹水等）、黏膜细胞（食管拉网、胃黏膜洗脱液等）、细针吸取（肝穿刺）等；病理组织学检查，如穿刺活检、钳取活检（胃肠镜检查时）、手术切除活检等。
5.分子诊断和分期诊断
肿瘤的分子诊断成为以往最终诊断（即病理诊断）后第五级诊断，可检测相关的基因。对消化系统恶性肿瘤的分期诊断有助于制订合理治疗方案，判断预后。肿瘤的分期有临床分期（cTNM）及术后的临床病理分期（pTNM）：T指原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。各类肿瘤的TNM分期具体标准由各专业会议协定。
四、治疗原则及方法
消化系统良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗、生物治疗及中医药治疗。具体方案应经多学科协作诊疗模式讨论，结合肿瘤性质、分期和患者全身状态决定。
（一）手术治疗
大多数早期和较早期消化系统肿瘤首选的治疗方法仍是手术。按手术目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。预防性手术用于治疗癌前病变，如家族性结肠息肉病患者40岁时约一半将发展成结肠癌，70岁以后几乎100%会发展成结肠癌，因此可进行预防性结肠切除术。诊断性手术包括切除/切取活检术、剖腹探查术。根治性手术是针对切除范围而言，术后仍有不同程度复发。而姑息手术则是为了缓解症状、延长生存期，如晚期胃癌行姑息性胃次全切除术以解除胃癌出血、直肠癌梗阻行乙状结肠造口术等。
（二）非手术治疗
1.化学治疗
简称“化疗”。抗肿瘤药物分为细胞毒素类、抗代谢类、抗生素类、生物碱类、激素和抗激素类等。
2.放射治疗
简称“放疗”。临床上应用的放射性分为电磁辐射和粒子辐射两大类。
3.免疫治疗
免疫治疗是利用人体免疫系统来对抗肿瘤，是近年来最有潜力的新方向，已经成为肿瘤治疗不可或缺的一部分，如纳武单抗治疗肝癌、派姆单抗治疗PD-L1（程序性死亡受体-配体1）阳性晚期食管癌和dMMR/MSI-H晚期结直肠癌。
4.中医药治疗
以中药补益气血、调理脏腑，配合化学治疗、放射治疗，或手术治疗，可减轻毒副作用。
五、转诊及基层随访
恶性肿瘤是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同的因素相互作用而引起的。国际抗癌联盟认为1/3可预防、1/3如早期诊断可治愈、1/3可减轻痛苦、延长寿命。消化系统肿瘤基层随访的重点是一级和二级预防。告知患者：应改善生活习惯如戒烟，注意环境保护；应多食纤维素、新鲜蔬果，忌食高盐、霉变食物。积极开展免疫预防和化学预防，如计划免疫使用乙肝疫苗；适当使用环氧合酶2选择性抑制剂预防直肠腺瘤等。对高发区及高危人群定期筛查。一旦高度怀疑或确诊消化系统肿瘤或癌前病变，应转诊至上级医院进一步诊治。