第二十六节 恶心与呕吐
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。恶心常为呕吐的前奏，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
一、常见病因
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。见表1-0-26-1。
表1-0-26-1 恶心与呕吐的常见病因
续表
二、常见病因的识别
（一）反射性呕吐
反射性呕吐常有恶心先兆，胃排空后仍干呕不止。具体见表1-0-26-2。
表1-0-26-2 反射性呕吐常见病因的识别
（二）中枢性呕吐
主要见于神经系统疾病。具体见表1-0-26-3。
表1-0-26-3 中枢性呕吐常见病因的识别
（三）前庭功能障碍性呕吐
梅尼埃病发作时常有眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感。晕动病呕吐的同时伴有恶心、面色苍白、出冷汗等，脱离刺激环境后症状可消失。
（四）神经精神性呕吐
常见于胃肠神经症、神经性厌食、癔症等。特点为病程较久，多见于青年女性；反复发作，饭后发生多次少量呕吐，呕吐物为食物；常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经症症状。呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
恶心呕吐的诱因、缓急、与进食的关系、时间、呕吐物特征、加重或缓解因素、伴随症状、既往史、女性月经史和就诊情况。
（二）体格检查要点
1.急性呕吐的患者应根据意识状态、生命体征、皮肤黏膜情况，初步判断是否存在休克、窒息等需要紧急处理的情况。慢性呕吐患者应注意其营养状态。
2.腹部查体
（1）胃、肠型及蠕动波：常提示幽门梗阻及肠梗阻。
（2）腹部压痛：全腹压痛提示病变弥散，如弥漫性腹膜炎；局部压痛常为病变所在；墨菲征阳性提示胆囊炎症。
（3）腹部肿块：见于腹腔脓肿、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿扭转；炎性肿块常伴有压痛；位于左下腹时可能为结肠粪块。
（4）其他：肝浊音界消失提示胃肠穿孔；移动性浊音提示腹腔有渗液或出血；肠鸣音消失常提示腹膜炎、肠麻痹，亢进则见于肠道炎症或机械性肠梗阻；振水音提示幽门梗阻或胃扩张；肾区叩痛提示肾结石或肾盂肾炎；肛门直肠指诊有助于发现肿瘤或粪块等导致的直肠梗阻。
3.神经系统查体
（1）脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。
（2）肌力、肌张力：是否正常及对称。
（3）病理征：提示锥体束受损。
（4）自发性眼球震颤：见于前庭功能异常。
（三）必要的辅助检查
1.根据病情可选择以下检查：
（1）血常规、C反应蛋白有助判断炎症性疾病。
（2）肝肾功能对诊断肝胆疾病和泌尿系统疾病有重要意义。
（3）心电图对心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎诊断有意义。
（4）胸部X线片有利于肺、胸腔及循环系统疾病的诊断。
2.病情需要时，转诊上级医院行以下检查：
（1）心肌酶谱，尤其肌钙蛋白，对诊断急性心肌梗死有重要意义。
（2）腹部超声、CT有利于胆囊及腹部实质性器官病变的诊断。
（3）消化道内镜检查有助于消化系统空腔器官病变的诊断。
（四）诊断步骤
1.患者的生命体征
发热提示胃肠炎、腹膜炎和胆囊炎等感染过程，可能因容量不足或伴随的脓毒血症导致低血压。血压升高和心动过缓可能是颅内压升高的表现。
2.恶心呕吐出现的时间、与进食的关系
进食过程中或进餐后很快出现呕吐提示心理原因可能性大，也可为幽门管溃疡、胰腺炎或胆道疾病的表现。呕吐后腹痛缓解则很可能是消化性溃疡。进餐6～12h后或多次进餐后出现，提示幽门梗阻、十二指肠瘀滞症或肠梗阻。如呕吐物伴发酵、腐败气味多提示幽门梗阻。
3.呕吐物的外观和量
呕吐物量大提示部分或完全肠梗阻、胃瘫或少见的佐林格-埃利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome）。呕吐物为非酸性时常常提示贲门失弛症或食管裂孔疝等食管疾病。呕吐物不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。呕吐物为血性或咖啡渣样则为上消化道出血。呕吐物有粪便的气味提示低位肠梗阻。
4.是否饮酒或服用非甾体抗炎药
酒精可引起胰腺炎和急性胃炎；非甾体抗炎药可引起胃炎和溃疡。
5.有无腹痛
腹痛可见于大多数引起恶心呕吐的腹部疾病。了解腹痛的特点有助于确定恶心呕吐的病因。
（五）诊断提示
1.恶心呕吐伴右上腹痛+发热+放射性右肩背部痛+中上腹压痛、墨菲征阳性→急性胆囊炎或胆管炎
2.青年女性+进餐中或进餐后不久呕吐+呕吐物量少+消化系统检查阴性→神经性厌食症或癔症
3.中老年女性+旋转性眩晕+听力下降→梅尼埃病
4.喷射性呕吐+剧烈头痛+意识障碍+心动过缓+血压升高→急性脑血管病变
5.发热+喷射性呕吐+剧烈头痛+意识障碍+脑膜刺激征阳性→中枢神经系统感染
6.不洁食物进食史+发热+腹泻+白细胞升高→食物中毒
7.进餐后6h以上+呕吐物量大+粪便气味→肠梗阻
8.育龄期妇女+晨起呕吐+停经→妊娠
四、治疗原则
必须明确恶心呕吐病因，有针对性地治疗原发病，慎用止吐药，以免掩盖病情。如存在梗阻应放置胃管减压。
（一）常见的引起恶心呕吐的危急重症治疗
要点在于快速、准确地鉴别出严重病因，及时转诊。对于缺乏转诊条件的，也应就地积极治疗。常见需紧急处理的恶心呕吐病因的治疗方法及常用药物见表1-0-26-4。
表1-0-26-4 常见引起恶心呕吐的急危重症及治疗方法
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（二）其他病因所致恶心呕吐的治疗
1.胃肠神经症
消除诱因（如焦虑、紧张），纠正失眠，避免过度劳累。严重失眠者可选用安定2.5mg，1次/晚，口服；或谷维素10～20mg，3次/d，口服。
2.食管相关疾病
去除病因，可予质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg，1～2次/d，口服）和黏膜保护剂（硫糖铝混悬液5ml，4次/d，口服）。
3.急性胃肠炎
去除病因，防止交叉感染。可予甲氧氯普胺10mg、肌内注射或山莨菪碱10mg、肌内注射，对症处理恶心呕吐，质子泵抑制剂抑制胃酸分泌和黏膜保护剂保护胃黏膜。口服或静脉补液纠正脱水和电解质紊乱。
五、转诊原则
1.病因诊断不明的患者。
2.高度怀疑严重疾病引起恶心、呕吐的患者。
3.需进一步行CT血管成像或肠系膜血管造影等辅助检查明确病因者。
4.药物治疗无反应、持续时间过长、呕吐无缓解的患者。
5.怀疑为食管或其他胃肠道疾病且需内镜检查的患者。