第二十五节 心悸
心悸是心脏跳动的不适感。发作时心率可正常，也可快或慢，心律也可正常或不正常。有时高度紧张、兴奋、剧烈运动、饮酒、饮浓茶或咖啡后也会出现心悸，这属于正常的生理现象，但心悸还可以由多种病理情况导致。
一、常见病因
心悸是非特异性症状，相关因素较多，有多种不同分类方法，如病理性和生理性、心源性和非心源性、心律失常性和非心律失常性等，本书采用心源性和非心源性分类方法，具体见表1-0-25-1。
表1-0-25-1 心悸的常见病因
二、常见病因的识别
心源性和非心源性病因的识别见表1-0-25-2和表1-0-25-3。
表1-0-25-2 心源性心悸常见病因的识别
表1-0-25-3 非心源性心悸常见病因的识别
续表
三、诊断思路
通过全面地病史采集、体格检查及必要的辅助检查可进一步明确患者心悸原因。
（一）病史询问要点
1.易患因素
儿童、老年人器质性心脏病多见，中青年尤其女性精神心理疾病多见。
2.原因或诱因
是否有心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史，是否有感染、发热、特殊药物使用史，以及是否受到惊吓、精神刺激，是否酗酒、饮浓茶或咖啡。
3.发作特点
通过发作特点可以初步考虑心悸可能的病因，如突然发生多为心动过速，逐步发生多为心功能不全，偶尔发生多为期前收缩，经常发生多为器质性心脏病，静息状态下发生多为心力衰竭、心房颤动、贫血、甲状腺功能亢进症等。
4.伴随症状
伴呼吸困难见于心功能不全、急性心肌梗死、心包炎等；伴胸痛见于心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎，抑或心脏神经症；伴发热见于感染、风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎；伴多食、消瘦见于甲状腺功能亢进症；伴抽搐或晕厥见于高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心室颤动等；伴贫血见于急、慢性失血。
（二）体格检查要点
1.生命体征
包括血压、呼吸、心率及体温。
2.面容与皮肤
是否存在贫血貌、急性面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进症面容，有无发绀、有无环形红斑。
3.颈部体征
有无颈静脉怒张及颈动脉搏动增强，有无血管杂音，有无甲状腺肿大等。
4.肺部体征
两肺呼吸音是否正常，是否有干、湿啰音等。
5.心脏体征
有无心界扩大，心率及心律是否正常，心音是否正常，有无心脏杂音等。
6.腹部体征
有无腹水、肝脾大、肝-颈静脉回流征阳性。
7.四肢体征
有无下肢水肿，是否有水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音等。
（三）必要的辅助检查
1.必做的检查
心电图可以明确患者是否存在心律失常，亦可确定心律失常的性质。
2.选做的检查
①血尿常规了解是否存在贫血或感染；②血电解质了解有无低钾；③甲状腺功能测定；④女性内分泌激素测定；⑤24h动态心电图监测；⑥超声心动图适用于怀疑有器质性心脏病的患者；⑦胸部X线片可初步筛查肺源性疾病。以上检查必要时可转上级医院进行。
（四）诊断提示
1.心悸+消瘦、多食、出汗+突眼、甲状腺肿大→甲状腺功能亢进症
2.心悸+晕厥或抽搐+心电图异常→恶性心律失常（阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等）
3.心悸+持续心前区疼痛+心电图有心肌梗死改变→心肌梗死
4.中青年女性+心悸+心脏本身无器质性疾病+神经衰弱→心脏神经症
四、治疗原则
心悸根据病因不同需要给予相应的治疗措施，包括针对病因的治疗及必要的对症治疗。
（一）心源性心悸治疗
本节主要针对心律失常的治疗，其他器质性心脏病引起的心悸参见本书第二篇相关章节。心律失常所致心悸治疗原则见表1-0-25-4。
表1-0-25-4 常见心律失常心悸治疗原则
（二）非心源性心悸治疗
如甲状腺功能亢进症、贫血、感染、神经症等导致的，应积极治疗原发病。如果症状明显，心率加快，可暂时给予β受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔12.5～25mg/次，2次/d，口服，小剂量开始，逐渐加量，但对于有哮喘的患者禁用。
（三）中医中药治疗
心悸有虚证和实证，或为两者夹杂。对于期前收缩可给予参松养心胶囊3粒/次，3次/d，口服；或稳心颗粒1袋/次，3次/d，冲服。对于慢性心律失常，如窦性心动过缓或房室传导阻滞，可给予宁心宝2粒/次，3次/d，口服；或心宝丸2粒/次，3次/d，口服。
五、转诊原则
1.心悸原因诊断不明者。
2.长期心悸且伴随胸痛、晕厥、恶心、呕吐、出冷汗等，可能提示病情严重者。
3.出现血流动力学异常或出现恶性心律失常需要紧急处理者。