第二十七节 腹痛
腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器病变而表现在腹部的疼痛，是临床极为常见的症状。腹痛按起病缓急、病程长短分为急性和慢性腹痛。其中急腹症在第四篇第一章中做详细介绍，本节主要针对慢性腹痛。
一、常见病因
见表1-0-27-1。
表1-0-27-1 慢性腹痛常见病因
二、常见病因的识别
（一）腹腔或盆腔炎症
腹腔内脏器疼痛定位较模糊，常表现为痉挛、不适、钝痛、烧灼痛，伴恶心、呕吐等。具体见表1-0-27-2。
表1-0-27-2 腹腔或盆腔炎症常见病因的识别
（二）消化性溃疡
与进食相关的中上腹慢性、周期性、节律性疼痛伴反酸嗳气。胃溃疡常在餐后0.5～1h出现；十二指肠球部溃疡多在饥饿和夜间出现，进食可改善。
（三）腹腔和盆腔肿瘤
好发于中老年人，在腹痛基础上常伴随消瘦、食欲减退、贫血、低热等报警症状，查体常可扪及相应部位包块。具体见表1-0-27-3。
表1-0-27-3 腹腔和盆腔肿瘤常见病因的识别
（四）空腔脏器梗阻
具体见表1-0-27-4。
表1-0-27-4 空腔脏器梗阻常见病因的识别
（五）胃肠功能紊乱
病程长但患者一般情况良好，不伴发热、贫血、体重减轻等报警症状，查体和辅助检查无阳性发现，需考虑功能性腹痛、肠易激综合征等功能性疾病。
（六）腹外和全身性疾病
腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔和盆腔外疾病及全身性疾病也可引起。具体见表1-0-27-5。
表1-0-27-5 腹外和全身性疾病相关腹痛常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
腹痛诱因、起病急缓、部位、性质、严重程度、加重缓解因素、伴随症状。相当部分的腹痛患者单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断。
（二）体格检查要点
除全面体格检查外，应注意以下几点：
1.视诊
包括腹部外形是否膨隆，有无胃肠型及蠕动波，是否可见皮损及静脉显露。
2.触诊
包括腹壁有无紧张度增加，有无压痛、反跳痛；肝、脾触诊，墨菲征；以及是否触及包块，包块的部位、大小、质地、是否活动、是否触痛，包块与周围组织关系。
3.叩诊
包括肝浊音界叩诊与移动性浊音叩诊。
4.听诊
肠鸣音是否活跃或减弱，有无高调金属肠鸣及气过水声。
（三）必要的辅助检查
1.根据病情可选择以下检查：
（1）血、尿、便常规。
（2）肝肾功能、血糖、心肌酶。
（3）血、尿淀粉酶。
（4）腹部立位X线片对判断有无空腔脏器穿孔及肠梗阻有重要意义。
（5）超声对判断腹痛原因有重要意义。
2.条件允许下可转诊至上级医院完善相应检查：
（1）胃镜、肠镜。
（2）腹部CT对鉴别包块性质和发现胰腺疾病有意义。
（3）中老年人伴消瘦者查血肿瘤标志物。
（四）诊断提示
1.沿神经分布+放电样腹痛+皮肤疱疹→带状疱疹
2.中上腹痛+反酸、嗳气+进食相关的节律性发作→消化性溃疡
3.中上腹痛+反酸、胃灼热+进食或平卧出现→反流性食管炎
4.右上腹阵发性绞痛+发热+墨菲征阳性→胆囊炎
5.中下腹隐痛不适+腹围长大+潮热、盗汗、乏力、消瘦+咳嗽→结核性腹膜炎
6.右上腹痛+包块+黄疸+肝炎或肝硬化基础→肝癌
7.不规则中上腹痛+包块+消瘦、贫血+便隐血阳性→胃癌
8.下腹痛、消瘦+大便习惯改变+大便带血→结直肠癌
9.中上腹痛+包块+白陶土大便+黄疸→胰腺癌
10.下腹痛+包块+不规则阴道出血→妇科肿瘤
11.脐周绞痛+腹胀+呕吐+肛门停止排气排便→肠梗阻
12.右上腹绞痛+发热+黄疸→胆管结石
13.腹痛+发热+咳嗽+咳铁锈样痰→大叶性肺炎
14.糖尿病+腹痛+口干、尿少+呼气烂苹果味→糖尿病酮症酸中毒
15.腹部剧烈绞痛+血尿→输尿管结石
四、治疗原则
腹痛是一个症状，治疗腹痛应查明病因，针对引起腹痛的病因进行治疗。在诊断未明确的情况下仅可酌情使用解痉镇痛药，以免掩盖病情延误诊断；诊断明确者，病情需要可选择强效镇痛药与解痉镇痛药。部分慢性腹痛用药见表1-0-27-6。
表1-0-27-6 慢性腹痛常用药物
五、转诊原则
1.腹膜刺激征阳性。
2.腹痛原因不明，需进一步检查判断病因。
3.腹痛治疗效果欠佳，症状体征逐渐加重者。
4.腹痛病因明确，但需转上级医院进一步治疗，如胆管结石、消化道肿瘤等。