第二十二节 咯血
咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血可引起窒息，导致患者迅速死亡，是呼吸系统常见危急症状。
一、常见病因
见表1-0-22-1。
表1-0-22-1 咯血的常见病因
二、常见病因的识别
（一）支气管疾病
各种原因损伤黏膜，导致气道局部血管通透性增高或黏膜下血管破裂。具体见表1-0-22-2。
表1-0-22-2 支气管疾病咯血常见病因的识别
（二）肺部疾病
在我国，咯血最常见原因为肺结核，其次为肺癌。见表1-0-22-3。
表1-0-22-3 肺部疾病咯血常见病因的识别
（三）心血管疾病
心血管疾病引起咯血常在慢性心血管疾病基础上发生，具体特点见表1-0-22-4。
表1-0-22-4 心血管疾病咯血常见病因的识别
（四）全身疾病
常伴有血小板计数降低、血肌酐升高、凝血时间延长等其他系统表现。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
性别、年龄、诱发因素、起病急缓，咯血量、性状、是初次还是多次，是否伴有咳痰、发热等症状，既往史、个人史、家族史。
（二）体格检查要点
观察咯血的量、性质、颜色，患者一般状况（特别是心率、血压、呼吸频率，有条件时测氧饱和度）、神志，皮肤黏膜是否苍白、是否有出血点，有否皮下结节，淋巴结大小，杵状指，肺内呼吸音变化、有无啰音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等。
（三）辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.血、尿、便常规
注意血红蛋白动态变化、血小板计数，尿检中有无红细胞、白细胞，便隐血是否阳性等。
2.凝血功能
出凝血时间是否正常。
3.X线检查
胸部X线片了解肺内情况。
咯血原因不明者，初步诊治后均建议转诊，行胸部高分辨率CT或纤维支气管镜等检查，明确出血部位，判断病变性质。必要时行纤维支气管镜下局部止血治疗。
（四）诊断步骤
1.第一步：呕血与咯血的识别
具体见表1-0-22-5。
表1-0-22-5 咯血与呕血的识别
2.第二步：咯血量的确定
少量咯血：24h咯血＜100ml；中量咯血：24h咯血100～500ml；大量咯血：24h咯血＞500ml或一次咯血在300～500ml。
3.第三步：初步确定出血部位
可根据病史、体格检查、胸部X线检查结果初步判断出血部位。如确定来自上、下肺，或左、右肺。
4.第四步：判断病情是否危重
应注意一般情况与生命体征是否稳定，是否出现气急、发绀、烦躁、昏迷，甚至休克。
5.第五步：咯血病因的初步判断
综合病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，初步判断咯血的病因。
（五）诊断提示
1.反复发作咯血+大量脓痰+肺部固定部位啰音→支气管扩张
2.青年人+咳嗽、咯血+潮热、盗汗、乏力、消瘦等伴随症状→肺结核
3.中老年人+吸烟史+痰中带血+胸痛、消瘦→呼吸系统肿瘤
4.风湿性心脏病史+粉红色泡沫痰、咯血+活动后胸闷+肺部湿啰音、心尖区收缩期杂音→二尖瓣狭窄
四、治疗原则
治疗原则包括止血、治疗原发病、防治并发症。
1.镇静、休息
少量咯血无须特殊处理。中量以上咯血需卧床休息，建议患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌内注射；或地西泮5～10mg，口服。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可待因30mg，口服或肌内注射。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。
2.加强护理、密切观察
中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道通畅，有条件者床边放置吸痰器。保持大便通畅。
3.止血药的应用
见表1-0-22-6。
表1-0-22-6 咯血常用止血药
4.针对病因进行治疗
控制感染、纠正心功能不全等。
5.大咯血和窒息的处理
详见第四篇第一章相关内容。
五、转诊原则
1.咯血原因诊断不明者。
2.大咯血者。
3.有发生窒息风险者。
4.反复咯血，常规治疗效果欠佳者。
六、风险提示
有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息者，即使少量咯血也可致命。