第二十三节 呼吸困难
呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状。按发病缓急可分为急性（如气胸、肺栓塞等）和慢性（如慢性支气管炎、支气管哮喘、胸腔积液等）；按发病机制可分为肺源性、心源性、中毒性、血液病性和心因性，其中肺源性和心源性呼吸困难是临床最常见类型。
一、常见病因
见表1-0-23-1。
表1-0-23-1 呼吸困难的常见病因
二、常见病因的识别
以肺源性和心源性呼吸困难为例，其识别要点见表1-0-23-2。
表1-0-23-2 肺源性和心源性呼吸困难识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
呼吸困难的起病急缓、严重程度、持续时间、加重和缓解因素、伴随症状，既往病史及粉尘接触史、过敏史、吸烟史、家族遗传病史等。
（二）体格检查要点
重点是肺部和心脏检查。
1.吸气性呼吸困难提示大气道狭窄，呼气性呼吸困难常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道病变。
2.叩诊单侧呈鼓音常见于气胸；听诊双肺哮鸣音常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭，单侧哮鸣音常见于各种原因所致的气道局限性狭窄。
3.肺部局限性湿啰音常见于各种原因所致肺部炎症，双下肺湿啰音常见于心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等。
4.心界扩大、瓣膜区病理性杂音、奔马律等高度提示器质性心脏病。
5.其他 观察有无贫血貌、口唇发绀，有无杵状指、双下肢水肿等。
（三）辅助检查
1.血常规
血红蛋白降低提示贫血；白细胞升高提示感染情况，严重减少提示血液疾病；
2.条件允许时可行以下检查
呼吸困难明显，或有发绀者应监测血氧饱和度，或行动脉血气分析。心电图、超声心动图、心肌酶谱等检查可进一步明确是否存在心律失常、心肌梗死、心力衰竭、肺动脉高压等。
（四）诊断提示
1.呼吸困难+咳粉红色泡沫痰+双肺底湿啰音→左心衰竭
2.无器质性疾病+呼吸困难+中青年女性+失眠→心脏神经症
3.过敏史+呼气性呼吸困难+双肺哮鸣音→支气管哮喘
4.突发胸痛+呼吸困难+一侧呼吸音减弱+叩诊呈鼓音→气胸
四、治疗原则
减少活动，甚至卧床休息。尽快明确病因，对于急性疾病，急救处理后尽快转诊。
（一）氧疗及急救处理
1.低氧血症患者
应予以氧疗，以改善低氧情况。
2.急性左心衰竭
应采取吸氧，坐位，双下肢下垂，予利尿（如呋塞米20～40mg/d，口服，或氢氯噻嗪25～50mg/d口服）、扩血管（如硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10 μ g/min，每5～10min递增5～10 μ g/min，最大剂量100～200 μ g/min，或片剂舌下含服，每次0.3～0.6mg。硝酸异山梨酯静脉滴注5～10mg/h，亦可舌下含服每次2.5mg）。
3.哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性发作或加重
吸氧，吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇气雾剂或特布他林气雾剂，每次1～2喷，24h不超过8～12喷），尽快口服或静脉应用糖皮质激素（急性发作时甲泼尼龙80～160mg/d静脉注射，3～5d内停药；有激素依赖倾向者，症状控制后改为口服甲泼尼龙16～24mg/d，连用7～10d停药）治疗。
4.张力性气胸
应采用患侧锁骨中线第二肋间粗大针头穿刺排气，经紧急处理后尽快转诊。
5.严重喉头水肿
应进行环甲膜穿刺，经紧急处理后尽快转诊。
（二）病因治疗
对于病因明确的慢性心肺疾病所致呼吸困难，应根据相应的病因实施治疗。具体治疗方法见第二篇相应章节。
五、转诊原则
1.严重急性呼吸困难。
2.呼吸困难病因未明者。
3.病因明确的稳定期患者，经相应治疗后无效者或诊断可疑者。
4.考虑肿瘤、中毒等重大疾病引起者。
六、风险提示
因为农村条件所限，大部分呼吸困难患者需转诊处理，乡村医生应做好转诊前处理。对于急性呼吸困难，特别是张力性气胸、喉头水肿等引起者，有时来不及转诊，需要就地做紧急处理。