第二十一节 咳嗽
咳嗽是由于分布于鼻、喉、支气管、胸膜、肺部的感受器受到炎症、淤血、理化或过敏等刺激而发生。咳嗽有利于清除呼吸道分泌物及气道内异物，是机体的保护机制，但频繁剧烈的咳嗽会严重影响患者的工作生活。
一、常见病因
咳嗽根据病程长短分为三类：急性咳嗽（持续＜3周）、亚急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（＞8周）。常见病因见表1-0-21-1。
表1-0-21-1 咳嗽的常见病因
二、常见病因的识别
（一）急性咳嗽
以呼吸道感染最多见，常见病病因的识别见表1-0-21-2。
表1-0-21-2 急性咳嗽常见病因的识别
（二）慢性咳嗽
病因较多，通常根据胸部X线片表现分两类，有明确病变者如肺结核、肺癌，需转至上级医院专科治疗；无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即通常意义上的慢性咳嗽，其常见病因的识别见表1-0-21-3。
表1-0-21-3 慢性咳嗽常见病因的识别
三、诊断思路
急性咳嗽的诊断注意区分是否伴有重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。亚急性咳嗽继发于先前的感染，故需排除新发感染导致的咳嗽方可诊断，应仔细询问病史、咳嗽的演变过程等。慢性咳嗽病因复杂，症状相似，辅助检查要求高，需病史、体格检查、必要的辅助检查与经验性治疗相互结合才能明确诊断。
（一）病史询问要点
1.基本情况
性别、年龄、职业、生活和工作环境。
2.症状特点
①发病的诱因：如呼吸道感染史、接触变应原、冷空气、油烟刺激、饮食；②咳嗽持续时间、音色，是否有咳痰，痰的性状、量和颜色；③伴随症状；④治疗经过。
3.既往情况
既往相关疾病史、过敏史、吸烟史、刺激性或致敏性物质接触史、是否使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物、家族史（过敏、哮喘史等）。
（二）体格检查要点
①体温、呼吸频率、口唇是否发绀；②鼻、咽、喉有无充血水肿、有无分泌物及分泌物特点；③肺部听诊有无异常呼吸音、啰音；④还注意心脏有无扩大、瓣膜区有无心脏杂音。
（三）辅助检查
1.血常规 为判断病原依据，合理制订诊疗方案。
2.胸部X线 可用于观察气管异物、肺部有无炎性渗出、占位、气胸、胸腔积液及心影等。但不作为肺炎诊断常规检查。
3.治疗无效或病情反复可至上级医院进一步行痰培养、胸部CT、肺功能、纤维支气管镜、24h食管pH监测以鉴别诊断。
（四）诊断提示
1.咳嗽+鼻塞、喷嚏、流涕+白细胞正常→上呼吸道感染
2.咳嗽+咳痰+发热+胸痛+肺部闻及固定湿啰音+白细胞计数升高→肺炎
3.长期顽固性干咳+夜间加重+胸部X线片无异常→咳嗽变异性哮喘
4.咳嗽+胸骨后烧灼感+体格检查无异常→食管胃反流性咳嗽
5.咳嗽+后鼻滴涕感+频繁清嗓→上气道咳嗽综合征
四、治疗原则
（一）急性咳嗽
如上呼吸道感染多由病毒感染引起，以对症治疗为主，根据病情需要使用止咳、祛痰药。如复方甘草口服溶液10ml/次，3次/d，口服。合并细菌感染，可选用抗感染药物，如头孢呋辛酯片0.25g/次，2次/d，口服。头孢类过敏可选用左氧氟沙星片0.2g/次，2次/d，口服。
（二）亚急性咳嗽
最多见于感染后咳嗽，常为自限性，多能自行缓解，但也可发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗感染药物，可使用复方甲氧那明2粒/次，3次/d，口服。但对肺炎支原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效，如阿奇霉素0.5g，1次/d，口服。
（三）慢性咳嗽
慢性咳嗽病因复杂，检查要求高，对于病因已明确的慢性咳嗽在对症治疗的基础上，进行病因治疗或经验性治疗，并随访治疗效果（表1-0-21-4）。
表1-0-21-4 慢性咳嗽治疗
五、转诊原则
1.反复治疗效果欠佳的严重咳嗽。
2.症状加重者、出现新的体征者、原有体征加重者、出现呼吸困难者。
3.慢性咳嗽怀疑肺结核、肺癌者。
4.胸部X线片发现占位性病变需进一步检查者。
5.有严重的基础疾病者。
6.慢性咳嗽病因不明确或经验性治疗失败，需要进一步检查和专科治疗者。