第九节　黏液小管梭形细胞肾细胞癌

【定义】

肾黏液小管梭形细胞肾细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是一种低级别的肾上皮性肿瘤，以小管形成和温和的梭形细胞相混合，具有黏液性间质。已经确定肿瘤的小管和梭形细胞成分为上皮属性，但肿瘤起源目前存在争议，最初的研究提示MTSCC起源于髓袢细胞或集合管上皮细胞。目前越来越多的证据显示肿瘤具有复杂的免疫表型，表达CK7和P504S，提示其为近端肾小管起源，并与乳头状RCC关系密切。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

占肾肿瘤的比例小于1%。

（2）发病年龄：

范围13～81岁，平均58岁。

（3）性别：

以女性多发，男女比例为1∶3。

2.症状

部分患者有季肋部疼痛或血尿，部分患者没有症状，于体检时超声或CT检查偶然发现。部分病例伴有结石症或终末期肾病。

3.影像学特点

MTSCC的影像学表现并不特异，超声、CT和MRI一般表现为肾实质内境界清楚的实性肿物，MRI T1相为低信号，T2相为中至高信号，增强扫描肿瘤大部分区域对比增强。体积＜5cm3者均匀强化，体积大者通常不均匀强化。

4.治疗

部分切除或根治术。

5.预后

对于经典形态的MTSCC，绝大多数生物学行为惰性，预后良好。少数病例可出现复发，局部淋巴结转移和远处转移，甚至死亡。出现转移者多具有肉瘤样变，但也可发生在经典形态的病例，因此均需要随诊。具有肉瘤样分化的肿瘤5年生存率从79%降至22%，并较早出现转移。肉瘤样成分＞50%的肿瘤预后更差。

【病理变化】

1.大体特征

肿瘤多位于肾皮质，境界清楚，实性。大小1～18cm。切面呈黄-棕褐色，灰白色或粉色，有光泽，部分呈黏液样。可有局灶出血，很少有坏死。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

镜下由紧密排列的温和小管状结构组成，通常呈拉长的管状或相互交织，与梭形细胞移行。由数量不等的黏液样间质分隔。有时呈条索样结构甚至实性排列。肿瘤细胞可以呈小簇状突入管腔。肿瘤细胞通常形态温和，体积一般较小，立方形或卵圆形，有少量浅染嗜酸性胞质，细胞界限不清。细胞核圆形一致，通常低级别，核仁不清，相当于2016WHO/ISUP 2级。核分裂象罕见，坏死少见。偶尔可以出现一些少见的形态学特征，如高级别的核、具有纤维血管轴心的乳头状结构、肉瘤样分化、黏液样基质很少或缺如、多量泡沫样巨噬细胞聚集、小管内出现嗜酸性细胞或透明细胞和胞质内空泡、沙砾体样钙化、结节状增生伴淋巴细胞袖套、异源性骨形成及坏死等。梭形细胞显著的病例，可以相似于间叶性肿瘤，如平滑肌瘤或肌纤维母细胞瘤（图3-1-19A～E）。在光镜下，细胞外黏液很少或无时称为寡黏液型，阿尔新蓝染色可显示。

（2）免疫组化：

免疫表型较复杂，CK广谱、CK7、EMA、vimentin、P504S和PAX8通常阳性，CD10通常阴性（图3-1-19F～H）。与乳头状RCC免疫表型有重叠。对于具有肉瘤样分化的MTSCC，梭形细胞CK7或P504S阴性。NSE阳性，绝大多数病例CgA和/或Syn阳性，提示具有神经内分泌分化。

3.基因遗传学特征

通过比较基因组杂交（CGH）和FISH等方法分析显示MTSCC具有多个染色体丢失的组合，包括1、4、6、8、9、13、14、15、22号和X染色体丢失或部分丢失。没有3p染色体丢失或VHL基因缺陷，亦没有7号和17号染色体三体以及Y染色体丢失。因此基因水平上是不同于乳头状RCC的独特类型。

【鉴别诊断】

以梭形细胞为主，寡黏液型时需要鉴别诊断，特别是在活检标本中。

1.肉瘤样RCC

高级别核，核大、深染、多形，核分裂象活跃，可见坏死。MTSCC也可以发生肉瘤样变，但至少可以找到局灶低级别肿瘤成分。

2.间叶性肿瘤

如平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，炎症性肌纤维母细胞肿瘤呈束状排列，细胞核拉长，免疫组化SMA强阳性，而CK很少会阳性。

3.乳头状RCC

常有坏死，组织学上以管状乳头状结构为主，乳头具有形成良好的纤维血管轴心，很少出现黏液性间质，缺乏梭形细胞成分，除非伴肉瘤样变，但在这种情况下梭形细胞核级别较高，且CD10通常阳性。免疫组化对鉴别MTSCC与乳头状RCC帮助不大。近来有报道所谓的乳头状RCC伴有低级别梭形细胞灶，形态学上与MTSCC非常相似。但与MTSCC不同的是，该肿瘤以男性为主，温和的梭形细胞与经典形态的乳头状RCC相混合。对于鉴别困难的病例，可以借助基因学手段，MTSCC缺乏乳头状RCC的7号和17号染色体获得以及Y染色体缺失。

（贺慧颖）