第十节　获得性囊性肾病相关性肾细胞癌

【定义】

获得性囊性肾病相关性肾细胞癌（acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma，ACD-RCC）是终末期肾病和获得性囊性肾病中最常见的肾细胞癌亚型。肿瘤组织学构型多样，特征性的表现为裂隙状的微囊性结构以及肿瘤内大量的草酸钙结晶沉积。在2016年世界卫生组织（WHO）分类中正式收录为肾细胞癌的一种独立亚型。

【临床特征】

1.流行病学

ACD-RCC占所有终末期肾病相关肾细胞癌的36%，约46%的获得性囊性肾病患者发生ACD-RCC。

2.临床表现

ACD-RCC几乎只发生于获得性囊性肾病背景中，患者常有肾衰竭或长期的血透病史，肿瘤通常在透析的影像学随访过程中发现。

3.治疗及预后

手术切除为主。由于ACD-RCC通常在慢性肾衰竭患者的定期随访中偶然发现，肿瘤常可早期诊断和切除，因而大多数表现为惰性的生物学进程，仅少数可出现转移。罕见情况下，ACD-RCC可伴有肉瘤样分化或横纹肌样细胞特征，从而表现出侵袭性的生物学行为。与发生于终末期肾病的其他RCC相比，ACDRCC的侵袭性相对较强。

【病理变化】

1.大体特征

20%以上的ACD-RCC双侧发生，半数以上为多灶性。肿瘤通常界限清楚，可见假包膜伴营养不良性钙化，单个瘤体直径通常不超过3cm，切面灰黄，偶见出血、坏死。背景中肾组织常见多发性囊肿形成，部分肿瘤表现为起源于囊肿的附壁性结节。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

ACD-RCC组织学构型多样，包括腺泡状、管状、乳头状、实性以及多房囊性等多种生长方式，大多数肿瘤通常表现为上述几种组织学类型的组合，偶尔以一种或两者构型为主，约67%的ACD-RCC似乎起源于先前的囊肿内。ACD-RCC最常见的组织学特征为瘤细胞之间或胞质内存在大小不等的空腔或空泡，使得肿瘤特征性的表现为筛状/微囊/裂隙状的低倍观（图3-1-20A、B）。瘤细胞胞质丰富，嗜酸性为主，有时可见局灶的透明胞质，核圆形，核仁明显（ISUP核分级：3级）。ACD-RCC另一特征性的组织学特征为肿瘤细胞内或间质中常见数量不等的草酸钙结晶沉积，见于约70%的病例中，一般无沙砾体形成（图3-1-20C、D）。罕见情况下，ACD-RCC可伴有肉瘤样分化或横纹肌样细胞特征。背景中肾组织常见许多大小不等的单房或多房性囊肿形成，囊肿被覆与ACD-RCC的瘤细胞具有相似的细胞特征，通常为单层排列，偶尔可见乳头状凸起，这些所谓的“非典型囊肿”可能是ACD-RCC的前驱病变。

（2）免疫组化：

肿瘤细胞大多数表达PAX8、CKAE1/3、肾细胞癌抗原（RCC marker）、CD10、纽带蛋白（vinculin）以及AMACR，一般不表达CK7、EMA以及高分子量CK（34βE12）。

3.基因遗传学特征

ACD-RCC常见多个染色体获得，包括1、2、3、6、7、16、17和Y染色体等，其中3号染色体获得最为常见。新近的病例经二代测序发现，ACDRCC存在重现的KMT2C和TSC2基因突变。

【鉴别诊断】

1.2型乳头状肾细胞癌（PRCC）

ACD-RCC与2型PRCC均可见乳头状结构以及高核级的嗜酸性瘤细胞，因而易于混淆。与ACD-RCC不同，2型PRCC通常无胞质内空泡和筛状结构形成，间质内无草酸钙结晶沉积，乳头轴心常见泡沫细胞聚集，瘤细胞不同程度表达CK7，分子遗传学上特征性的表现为7号和17号染色体获得以及Y染色体丢失。

2.高级别透明细胞肾细胞癌（CCRCC）

ACD-RCC局灶可见透明细胞形成以及腺泡状结构，因而易与高级别CCRCC混淆。与ACD-RCC不同，高级别CCRCC通常无胞质内空腔和筛状结构，间质内无草酸钙结晶沉积，遗传学上特征性的表现为3号染色体丢失。

3.琥珀酸脱氢酶缺陷相关型肾细胞癌（SDH-RCC）

通常发生于SDH胚系突变的患者，瘤细胞核级别较低，胞质内可见特征性的半透明絮状包涵体，而非无内容物的空腔或空泡。免疫组化染色特征性显示SDHB表达丢失。

（赵　明）