第五节 抗基底膜肾小球肾炎和Goodpasture综合征
【定义】
抗基底膜肾小球肾炎（anti-GBM glomerulonephritis）是机体针对肾小球基底膜成分产生自身抗体而造成对肾小球和其他组织的损伤。Goodpasure于1919年首次报道，在一次暴发性流感中，一位18岁男性患者肾小球损伤合并肺出血，后来证实是由于抗基底膜抗体导致肾小球和肺泡壁的毛细血管基底膜严重损伤，从而出现了肺与肾的联合病变，称之为Goodpasture综合征。其中仅有肾损伤而无肺出血者称为抗肾小球基底膜肾炎，而伴有肺出血和急进性肾炎综合征变现者称为肺出血肾炎综合征（Goodpasure综合征）。
【临床特征】
1.流行病学
（1）发病率：
Goodpasture综合征临床上并不常见，占急进型肾小球肾炎病例的1%～2%。该病一年四季均可见到，但以春季和初夏为多。我国自1965年首例报道以来，据不完全统计，已有100余例见诸报道。
（2）发病年龄：
好发于青壮年和中老年男性。
（3）性别：
男性多于女性，男女比约2～9∶1，此病从儿童到老年均可发病，但35和60岁左右为两个发病高峰，前一高峰以男性为主，而后一高峰以女性为主。
2.症状
严重咯血、呼吸困难和急进性肾功能衰竭，部分患者肺出血可先于肾脏疾病数周至数月出现，60%～80%的患者有明显的肺和肾脏的临床表现，20%～40%的患者仅有肾脏表现，仅有肺部表现的病例少于10%。
3.实验室检查
（1）蛋白尿：
均可出现蛋白尿及蛋白管型，多数为中等量蛋白尿，少数可见大量蛋白尿。
（2）血尿：
均可出现血尿，可有肉眼血尿及红细胞管型。
（3）肾功能检查：
早期BUN、Scr、Ccr正常，但随病情进展而BUN和Scr进行性增高，Ccr进行性减少，肾功能严重减退者GFR＜5ml/min。
（4）血清学检查：
在病程早期，用间接免疫荧光法和放射免疫法测定血中抗基膜抗体，血清抗GBM抗体多呈阳性。间接免疫荧光法的敏感性为80%，放射免疫法测定的敏感性大于95%，有条件可通过免疫印迹和ELISA方法测定抗NC1抗体，可特异性地诊断Goodpasture综合征。
4.治疗
治疗的关键在于早期确诊，及时去除诱因和有效的治疗。在血浆置换和免疫抑制剂使用之前，本病的死亡率超过90%。近年来由于血浆置换和免疫抑制剂的联合使用，5年生存率已达到80%。
5.预后
Goodpasture综合征预后不良，平均存活时间仅6～11个月，大多死于肺出血和/或肾功能衰竭。肾移植远期效果如何，有待观察。
【发病机制】
抗GBM肾炎是一种原位免疫复合物性肾炎。生理情况下肾小球基底膜a3（Ⅳ）NCI区域上的抗原决定簇处于遮蔽位置，机体对自身抗原表现为自身耐受状态，而且天然抗GBM抗体在血液中的滴度和亲和力均很低，不足以引起自身免疫反应，但在环境变化或某些因素如感染、吸烟、有毒的有机溶剂等刺激下，Ⅳ型胶原的结构发生改变，a3（Ⅳ）NC1区域的抗原决定簇暴露，与抗GBM抗体结合形成原位免疫复合物诱发免疫反应。目前认为，体液免疫和细胞免疫共同参与了抗GBM肾炎的发病过程。
【病理变化】
1.大体特征
肾充血肿胀，表面可见点状出血，切面皮髓交界不清楚，多灶性出血。肺肿胀实变、肺表面及切面均可见出血，肺泡腔实变，充以血性渗出物。
2.镜下特征
（1）组织学特征：
肺组织表现为出血性肺炎。早期，肺泡壁毛细血管扩张出血，肺泡壁变厚，肺间隔水肿，肺泡腔内可见水肿液和出血。后期，除肺泡壁毛细血管扩张充血更明显外，还可见肺泡间隔变厚纤维化及断裂，肺泡腔除有水肿液及出血外，还可见大量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。肾小球则表现为局灶节段性纤维素性坏死及大量新月体形成，常伴有球囊壁断裂，新月体很快从细胞性新月体发展为纤维细胞性或纤维性新月体（图2-2-14）。肾小管上皮细胞空泡变性、滴状变性。肾小管间质炎细胞浸润。
（2）免疫荧光：
IgG和C3沿肾小球毛细血管壁、肺泡壁呈线样沉积。
3.超微结构特征
肺组织内可见肺泡壁断裂、纤维组织增生，肺泡腔内充以红细胞和吞有含铁血黄素的巨噬细胞。肾小球内可见纤维素性坏死及新月体形成，肾小球基底膜断裂，单核细胞浸润，上皮细胞和成纤维细胞增生，无电子致密物沉积。
【鉴别诊断】
Goodpasture综合征确诊应具备3个条件：①肺出血；②肾小球肾炎，新月体形成及IgG沿肾小球毛细管壁呈线样沉积；③患者血抗GBM抗体阳性。具备上述3个条件，确诊不困难。肺出血伴肾小球损伤见于多种疾病，如系统性红斑狼疮、ANCA相关系统性肾小球肾炎、过敏性紫癜、急性链球菌感染后肾炎等。
1.系统性红斑狼疮
多见于青年女性，出现多脏器损伤，10%～20%的患者出现肺间质病变。血清抗GBM抗体阴性，但抗DNA抗体、抗SM抗体、抗核抗体阳性，补体下降。
2.ANCA相关系统性肾小球肾炎
除肾小球病变外，肺、皮肤、关节、肌肉、消化道等多系统和多部位出现血管炎。Wegener肉芽肿时肺部有坏死性肉芽肿形成，可伴有咳血。患者血cANCA/抗PR3抗体阳性，部分患者pANCA/抗PR3抗体阳性。
3.过敏性紫癜
是一种系统性血管炎，以皮肤紫癜为主，可伴有出血性胃肠炎、关节炎和肺损伤。患者血清中含有IgA的免疫复合物，沉积于肾小球系膜区和皮肤及内脏的血管壁。
4.急性链球菌感染后肾炎
急性链球菌感染后并发急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰，给予对症治疗后肺部阴影会自行消失。肾小球出现毛细血管内增生性病变，免疫复合物多在上皮下沉积，肺基底膜IgG线样沉积。
图2-2-14 Goodpasture综合征
A.PAS×40肾小球系膜细胞及基质增生，毛细血管袢狭窄或闭塞，可见细胞纤维性大新月体形成；B.PASM×40肾小球系膜细胞及基质增生，毛细血管袢狭窄，可见细胞纤维性大新月体及炎细胞浸润；C.PAS×40肾小球周围及肾小球内炎细胞浸润，球囊壁断裂，毛细血管袢消失，可见盘状体；D.PASM×40肾小球大部分毛细血管袢消失，毛细血管袢断裂，有红细胞及纤维素渗出，可见环状体及炎细胞浸润
（王艳霞）