第四节　乙肝病毒相关性肾炎

【定义】

乙型病毒性肝炎（hepatitis b virus，HBV），简称乙肝，是由乙型肝炎病毒传染的疾病，HBV感染人体后，病毒抗原HBcAg、HBsAg、HBeAg与体内相应抗体形成免疫复合物沉积在肾组织中，引起肾损伤，称为乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis b virus associated nephritis），简称HBV相关性肾炎。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

我国是HBV感染高发地区，感染乙型肝炎病毒患者超过1.3亿，占总人口的10%，少部分患者会出现肾脏损害。

（2）发病年龄：

青少年。

（3）性别：

男女比例为1∶2。

2.症状

临床除了有肝病的各种临床表现外，儿童多表现为无症状大量蛋白尿，可有镜下血尿，成人表现为大量蛋白尿，可伴有血尿、高血压和肾功能减退。病理改变常见膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎。

3.实验室检查

（1）蛋白尿：

蛋白尿明显，可伴不同程度镜下血尿和管型尿，表现为肾病综合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。

（2）血尿：

镜下血尿为主，可有肉眼血尿。

（3）肾功能检查：

肾功能多数正常，部分膜增生性肾小球肾炎者可有肾功能不全。

（4）血清学检查：

几乎全部患者血HBsAg阳性，60%～80%病例HBeAg阳性。血清C3、C4降低，冷球蛋白增多，白蛋白减少，胆固醇轻度增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可增高，有人认为球蛋白增多是HBV-GN的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病变处于活动期。

4.治疗

HBV相关性肾炎的治疗原则：①降低尿蛋白；②防止再发；③保护肾功能及延缓肾脏病进展。

5.预后

蛋白多及血压高者，预后不好。

【发病机制】

乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，是一种DNA病毒，具有表面抗原、核心抗原和e抗原，形成免疫复合物种类的类型较多，因此乙型肝炎病毒相关性肾炎病理改变复杂。乙型肝炎病毒具有三种抗原，可以诱发三种免疫复合物，根据免疫复合物沉积部位不同可以表现出不同类型肾小球肾炎，以上皮下免疫复合物沉积为主易形成膜性肾病，以内皮下或系膜区沉积为主易形成膜增生性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎。一般情况下，三种类型免疫复合物均可形成，所以乙型肝炎病毒相关性肾炎病变复杂。有时患者血液内已无病毒感染标志，但仍可在肾组织中检测出相应的抗原，这说明血液内的肝炎病毒标记物已被清除，但肾组织内仍未清除彻底。

【病理变化】

1.大体特征

肾脏体积增大、苍白，呈“大白肾”样变化。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

以膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎常见，系膜增生性、毛细血管内增生性和局灶性肾小球肾炎也可出现，但比较少见。

1）膜性乙型肝炎病毒相关性肾炎：

肾小球毛细血管袢基底膜不同程度增厚（图2-2-11A），呈现钉突、双轨及链环状结构（图2-2-11B），系膜细胞和系膜基质呈不同程度增生。免疫复合物在上皮下、系膜区、内皮下及基底膜内可有不同程度沉积。与典型原发性膜性肾病有一定差异，但有时也可有相似的光镜表现。

2）膜增生性乙型肝炎病毒相关性肾炎：

系膜细胞和系膜基质呈弥漫性中-重度增生，沿内皮细胞下向毛细血管壁插入，而且有时会出现较多的内皮细胞增生（图2-2-11C、D），简言之就是可以出现原发性膜增生性肾小球肾炎相似病变，但不一定完全相同。

（2）免疫荧光：

病变肾小球呈现IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和Fibrin全部“满堂亮”样阳性（图2-2-12A），而且IgG的亚型均可阳性，与典型的原发性膜性肾病不同，在肾组织内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg的部分或者全部阳性（图2-2-12B）。

3.超微结构特征

在毛细血管壁不同部位和系膜区出现体积和密度均不相同的电子致密物（图2-2-13），比典型原发性膜性肾病电子致密物沉积位置、体积和密度复杂。

【鉴别诊断】

1.狼疮性肾炎

临床表现和实验室检查方面都有各自特异性指征。乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断依据：①临床血清血检查有乙型肝炎病毒抗原或抗体阳性指征；②肾脏疾病临床表现；③肾组织内有乙型肝炎病毒抗原存在；④肾活检中，光镜、免疫荧光和电镜支持乙型肝炎病毒相关性肾炎的病理表现。狼疮性肾炎诊断指标：①临床有系统性红斑狼疮的指征；②肾脏疾病临床表现；③肾活检中，光镜、免疫荧光和电镜支持狼疮性肾炎的病理表现。有时系统性红斑狼疮的抗体与乙型肝炎病毒有交叉反应，所以当狼疮性肾炎有乙型肝炎病毒的抗原出现时，应先将抗核抗体洗脱，再进行乙型肝炎病毒的抗原检测。

2.其他非典型膜性肾病

如淀粉样肾小球肾炎、糖尿病以及纤维样肾小球病等，均可变现为肾小球基底膜增厚，但他们的免疫病理学检查和电镜检查均有各自的特点。