第六章 常染色体隐性多囊肾病
【定义】
常染色体隐性多囊肾病（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）是以肾集合管扩张、肝内胆管畸形以及肝脏和肾脏纤维化为特点的遗传性疾病。
【临床特征】
1.流行病学
（1）发病率：
发病率约为1/6 000～1/5 500，人群平均发病率1/2 000。
（2）发病年龄：
婴幼儿最为常见，平均发病年龄2.5岁。
（3）性别：
无性别偏向性。
2.症状
临床症状取决于肾脏和肝脏的受累程度，且肾脏和肝脏受累的严重程度可明显不同。
围产儿以肾脏病变最为严重，表现为腹部肿块，30%～50%患儿因肺发育不全引起呼吸衰竭而死亡。围产儿因肾脏病变、羊水过少导致Potter综合征，且常伴有畸形足。
儿童及成人患者中，50%表现为高血压、肾功能不全甚至肾功能衰竭；10%患者表现出门脉高压的相关症状及体征，临床出现脾脏增大、门静脉血管曲张及出血、肝功能衰竭等。
3.实验室检查
主要为肾功能和/或肝功能损害相关的异常。
4.影像学特点
影像学表现差异大，肾脏体积可缩小、正常或进行性增大，出现肾囊肿等。肾脏受累严重时，超声检查示肾脏体积均匀性增大，皮髓质分界不清晰，肾实质弥漫性强回声，可见多发肾囊肿；CT平扫显示肾体积增大，密度减低，可见多囊改变。
5.治疗
主要为对症治疗，包括高血压、肾功能衰竭及其他并发症。晚期肾脏移植和/或肝移植。
6.预后
40%的新生儿出生后死亡，如新生儿存活期超过1个月，5年生存率约为90%。
【病理变化】
1.大体特征
围产儿及新生儿时，肾脏病变显示为双肾体积对称性明显增大，但外形轮廓尚存；切面见向肾包膜下扩展的、放射状排列的圆柱状或梭形扩张的多发性小囊肿，在皮髓质中弥漫分布，皮髓质无法分辨，偶可出现继发性较大的圆形囊肿；发育不良的双肺体积小。
儿童及成人患者，肾脏体积较小，切面显示髓质囊肿，而肺体积较大，肝脏出现纤维化以及肝脾肿大等外观特征，偶尔可出现肝脏Caroli病。
2.镜下特征
（1）组织学特征：
低倍镜显示为肾实质内大量伸长扩张的管囊状结构（图1-6-1），向肾门集中并呈放射状排列；肾小球结构正常，而密度减低。儿童期ARPKD组织学特征为由萎缩肾实质分隔的较小的圆形集合管囊肿。较大的儿童及成人则表现为偶尔出现的髓质肾囊肿。
图1-6-1 肾实质囊肿
孕40周新生儿，双肾实质内见多发伸长的管囊状结构，内衬立方上皮，周围肾小球结构正常
除肾脏外，ARPKD还显示肝脏病变。围产儿及新生儿表现为汇管区胆管发育畸形，表现为汇管区增大，其内胆管数量增加且出现不规则分支，胆管周围纤维组织增生（图1-6-2），而肝板结构正常。儿童期及成人期显示先天性肝纤维化，表现为厚薄不均的纤维化分隔、不规则的肝细胞岛以及增生的胆管。肝Caroli病时，除先天性肝纤维化组织学特征外，还出现肝内胆管囊状扩张。
图1-6-2 肝胆管发育畸形
与图1-6-1为同一患儿，肝汇管区扩大，胆管数量增加、扩张，并出现不规则分支；周围肝板结构正常
（2）免疫组化：
无特殊免疫组化表型。
3.基因遗传学特征
80%～85%患者显示PKHD1基因突变。
【鉴别诊断】
1.囊性肾发育不良
出现软骨、纤维平滑肌环等发育不良成分，缺乏肾单位。
2.髓质海绵肾
累及远端肾乳头结构，可出现钙化及肾结石。
3.常染色体显性多囊性肾病
患者年龄较大，肾脏出现大小不等、分布不均的囊肿。
（王景美 付尧 樊祥山）