第三节　十二指肠溃疡出血

一、概述

十二指肠大出血是消化道溃疡常见并发症之一，也是临床上常见的急性大出血。内镜治疗曾被认为是首选治疗方法并作为诊断的金标准。随着介入医学的发展，经导管动脉造影+栓塞术是控制急性十二指肠溃疡出血和降低死亡率的有效治疗方法；尤其对于高龄、生命体征不稳定的患者，经导管动脉栓塞术是一种创伤小、快速有效的治疗方法。

二、临床诊断

1.病因

十二指肠溃疡与胃酸和胃蛋白酶的消化作用直接相关，其常见的并发症有出血、穿孔等。其发生与多种因素有关，机制复杂，概括为十二指肠黏膜自身防御-修复失衡所致。

2.症状与体征

呕血、黑便（表2-3-1）。腹痛进食后加重等。

3.病理学组织类型

不同病因的消化性溃疡（PU），好发病部位存在差异。典型的胃溃疡（GU）多见于胃角附近及胃窦小弯侧，活动期消化性溃疡一般为单个，也可为多个，呈圆形或卵圆形。多数活动性溃疡直径＜10mm，边缘较规整，周围黏膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成。溃疡深者可累及胃、十二指肠壁肌层或浆膜层，累及血管时可引起大出血，侵及浆膜层时易引起穿孔；溃疡愈合后产生瘢痕。

4.实验室检查

急性出血患者的白细胞计数常增高，如增高不明显，甚至白细胞计数与血小板计数偏低，可能是肝硬化。肝功能异常亦有助于肝硬化的诊断。患者出血后短期内出现血清胆红素增高，应考虑胆道出血、肝硬化或壶腹部肿瘤等诊断。

5.影像表现

（1）X 线：造影检查，十二指肠溃疡的直接征象为龛影，通常使用加压法可显示为类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状黏膜皱襞纠集，可以是单个亦可以是多个。球部因痉挛和瘢痕收缩而变形，是球部溃疡常见而重要的征象，常为球部一侧壁的切迹样凹陷，以大弯侧多见；也可为山字形、三叶形或葫芦形等畸变。许多球部溃疡不易显出龛影，若有恒久的球部变形，也可明确诊断。此外，球部溃疡也有表现为钡剂到达球部后不易停留而迅速排出的激惹征，以及幽门痉挛、开放延迟及胃分泌液增多，球部固定的压痛等征象。也常伴有胃炎的一些表现及胃黏膜皱襞的增粗纡曲（图2-3-1）。目前认为，X 射线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数日后进行。

（2）CT、MR 无直接影像学表现。利用CT 空间分辨率高的特性，对可疑部位行CTA 检查可以提高检出率。

6.诊断标准

慢性、周期性、节律性上腹痛病史多提示出血来自消化性溃疡，特别是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，有助于消化性溃疡的诊断。出血量的估计，大便潜血试验阳性者提示每日出血量在10ml 以上。黑便表明每日出血量在50～70ml 以上。胃内储积血液达250～300ml 可引起呕血。出血量不超过400ml 时，因轻度的血容量减少可由组织液和脾储血所补充，并不引起全身症状。

内镜检查是明确病因的重要手段，确诊率最高。一般主张在上消化道出血后24～48h 内进行紧急内镜检查，这样可以不失时机地明确病因，同时还可经内镜进行紧急止血治疗。

选择性血管造影内镜检查如无阳性发现，而患者仍有活动性出血，可采用腹腔干肠系膜上动脉主干及分支造影，多可明确诊断。

三、介入治疗

十二指肠溃疡出血的介入治疗有两种，即动脉灌注血管升压素和选择性出血动脉栓塞术。血管升压素能使小动脉等血管床收缩，减低局部血流量及流速从而达到止血目的，而且动脉灌注较静脉滴注更有效且用量少。明胶海绵栓塞靶动脉用于消化道出血的治疗，适应证为动脉瘤、血管畸形和非肿瘤性出血。栓塞剂的种类主要有血块、明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）、钢圈等。自身凝血块维持1～2d 即可再通，故临床较少使用；明胶海绵维特7～21d，且容易获得，多应用于非血管异常和非肿瘤性出血，PVA 及钢圈为永久性栓塞剂，前者更多用于血管畸形，后者则多用于较大的动脉瘤。

1.介入前准备

①术前明确诊断及常规术前检查，上腹部增强CT 和消化内镜检查了解十二指肠溃疡的位置、大小及深度等状况；②其他给予抑酸、止血、抗炎的对症支持治疗。

2.器械准备

5F 的RH 导管，0.889mm 水膜导丝及2.4F、2.7F 微导管，造影剂，栓塞弹簧圈，PVA 颗粒，明胶海绵颗粒，血管封堵器或血管缝合器。

3.操作过程及注意事项

动脉穿刺插管常规选择右侧股动脉（若需留置导管可选择肱动脉），股动脉穿刺点选择腹股沟切带中点下1.0～1.5cm，股动脉搏动明显处。穿刺点消毒、铺巾，2%利多卡因5ml 分层麻醉，采用Seldinger 穿刺技术，穿刺成功后，经导丝引入动脉鞘并肝素盐水冲洗鞘管。经鞘管引入所需4～5F 导管，X 射线监视下，行选择性腹腔动脉干插管。

退出导丝，经导管手推造影剂3～5ml 预造影并留存图像，显示腹腔动脉干、肝动脉和胃十二指肠动脉的形态与走行；再次送导丝进入导管，固定导管沿胃十二指肠动脉走行送导丝进入胃十二指肠动脉远端。

胃十二指肠动脉造影：以5～6ml/s 的速率注射碘浓度300g/L 的造影剂5～8ml 完成胃十二指肠动脉高压造影，采集动脉期、实质期和静脉期图像，了解胃十二指肠动脉分支的走行分布仔细查看有无造影剂外溢，必要时引入微导管进一步超选，准备栓塞术。

胃十二指肠动脉栓塞：通过导管推入350～560μm 的明胶海棉颗粒栓塞至血流明显减慢，若合并右胃十二指肠动脉瘤样改变，可以使用弹簧圈阻塞血管。复查造影：栓塞完毕后复查造影，了解胃十二指肠血供情况，了解有无造影剂外溢。穿刺点止血：证实栓塞区域满意达标后，缓慢拔除导管，以肝素生理盐水10～20ml 冲洗股动脉的导管鞘。

精细操作，避免损伤肠道。

4.介入治疗后处理及随访

保证患者穿刺区域无菌的条件下，将患者从DSA 检查床上移出至转运床，转移至介入手术室的观察室或监护室，拔出血管鞘，手指持续压迫股动脉穿刺点及头侧5cm 区域10min 左右，彻底止血。松开手指压迫后观察无出血后，于此区域覆盖无菌纱布10 层左右，止血带或弹力止血带加压包扎并穿刺侧下肢制动24h，以牢固止血。也可使用血管封堵器或缝合器封堵动脉穿刺点，避免压迫止血和加压包扎，4～6h 即可恢复床上活动。

5.介入治疗的疗效评价

介入治疗后3个月内无再出血征象者为完全止血。介入治疗后1周内完全止血，但3个月内又再出血者为复发。介入治疗后仍有出血倾向为止血不彻底。

6.并发症防治

消化道栓塞止血的主要并发症是肠缺血坏死。栓塞颗粒越细小，越容易发生肠坏死，而颗粒直径在590～1 000μm 则无坏死出现，原因是大颗粒使局部血流减慢，但却不闭塞局部侧支循环，从而减少了栓塞后发生肠缺血坏死的可能。

四、典型病例

简要病史

患者，男，65 岁，因“黑便1 周”就诊。于当地医院行止血对症治疗，效果不明显。胃镜检查可见十二指肠内溃疡出血。

术前讨论

患者目前诊断：①十二指肠溃疡；②上消化道出血。胃镜未能行有效止血，患者血压下降明显，日输血4U 后血红蛋白维持在60g/L。告知介入治疗存在止血效果不佳及肠道坏死风险，经充分沟通后，患者及家属同意行胃贲门癌化疗栓塞术，并签署知情同意书。

介入治疗

1.插管腹腔干造影，可见胃十二指肠动脉分支远端造影剂外溢（图2-3-2A1～A2）。

2.2.7F 微导管进一步超选择造影明确靶动脉（图2-3-2B1～B2）。

3.COOK 弹簧圈栓塞后，手推造影剂未见其明显外溢。撤出微导管行腹腔干造影，未见造影剂外溢（图2-3-2C1～C3）。

4.肠系膜上动脉造影未见明显异常（图2-3-2D）。