第二节　胃大出血

一、概述

胃黏膜糜烂和溃疡是临床上胃大出血的常见病因，胃黏膜的生理防御机制遭到破坏，胃酸、胃蛋白酶的持续作用，最终导致胃黏膜逐渐出现糜烂、坏死，侵蚀周围的血管可引起大出血。临床上根据出血量多少表现为呕血、黑便或鲜血便［1］。

二、临床诊断

1.病因

胃黏膜保护作用机制较为复杂，常见由多种因素介导。神经内分泌和消化系统的相互作用维持胃黏膜完整。在生理状态下胃黏膜能经受胃酸、胃蛋白酶的侵蚀。当幽门螺杆菌感染、重症应激状态、长期服药（阿司匹林、皮质类固醇等）以及长期吸烟、饮酒、饮浓茶等都可导致胃溃疡或黏膜糜烂。当平衡被破坏，最终导致胃黏膜损伤，侵及周围血管即可引起消化道大出血［2］。

2.临床表现

呕血和/或黑便，严重时也可出现暗红甚至鲜红色血便。血容量减少，严重时可引起周围循环衰竭。一般表现为不同程度的心悸、头昏、肢体冷感及血压下降等，严重者呈休克状态。

3.实验室检查

血常规显示失血性贫血征象，贫血程度除与失血量呈正相关。

4.影像表现

影像学表现不典型，临床症状较危急，影像学检查可行CT，MRI，或可行急诊下行胃镜检查止血。

5.诊断标准

临床表现呕血和/或黑便，严重时也可出现暗红甚至鲜红色血便。血常规检查提示患者贫血。胃镜可以直接准确判断和清晰显示，同时可以进行止血治疗，但对于出血量较大时影响胃镜视野较难鉴别。胃镜检查阴性者DSA 血管造影检查可增加检出率。

三、介入治疗

介入治疗急性消化道出血与内镜治疗均属微创治疗，是临床常用的诊断与治疗方法。介入治疗目的在于内科治疗无效时维持患者生命体征，防止出现休克，为后续治疗争取时机。急诊剖腹探查手术是治疗急性消化道出血的有效方法，但手术风高、创伤大，往往作为微创手术失败后的选择。出血量较大患者，消化内镜往往很难获得清晰的视野，无法进行检查和治疗，可以选择介入治疗，超选择性动脉造影能够动态地、多方位地观察可疑病变血管，并进行栓塞和药物灌注治疗，操作较简便，疗效确切［3］。

（一）适应证

①大量出血内科治疗无效；②消化内镜无法治疗或内镜止血后复发；③无法耐受外科手术或术后复发；④患者拒绝外科手术及消化内镜止血治疗。

（二）禁忌证

①生命体征难以维持，全身衰竭；②严重出血倾向如弥散性血管内凝血者应慎重为相对禁忌证。

（三）介入前准备

1.患者准备

①输血对于消化性溃疡出血血红蛋白＜7g/dl 者考虑输血，当有组织器官缺血的严重的合并症（如冠心病）者，可适当将输血指标调高。对于血流动力学不稳定的患者，迅速予以晶体液扩容。②出血期间应禁食禁水，补充足够的电解质、维生素、热量及营养支持治疗。③药物应用质子系抑制剂减少胃酸分泌，阻止胃酸和胃蛋白酶侵蚀，应用抗纤溶药和血管收缩剂止血，生长抑素等［4］。

2.操作技术和注意事项

胃是多血供器官，由胃左动脉，胃右动脉，胃网膜左动脉，胃网膜右动脉等四条动脉供血，其中胃左动脉和胃网膜右动脉为胃血供的主要动脉。造影剂外溢是消化道出血最可靠的征象，当消化道出血患者的出血量0.5～1.0ml/min 时，即可显示此征象。选择性动脉造影诊断消化道大出血准确率为73%～92%。检查时除胃左动脉及胃-十二指肠动脉造影外应对腹腔动脉，肠系膜上、下动脉行全面造影检查以免遗漏［5］。

3.介入操作

（1）采用Seldinger 法分别超选择性插管至胃的各供血动脉进行造影。

（2）微导管高压造影：以1.5～3ml/s 的注射速率注射碘含量300g/L 的造影剂（总量5～12ml）完成超选择性动脉高压造影，观察有无出血的征象。（直接征象表现为造影剂外溢或胃腔浓聚；间接征象表现为造影时可见动脉血管分支纡曲杂乱、增多增粗、走行异常，且造影剂消散较正常血管延迟。）

（3）栓塞：材料选择以直径150～300μm 的明胶海绵或PVA 常用，将微粒与适量稀释造影剂混匀栓塞，完毕后要复查造影，证实动脉出血征象消失。

4.疗效判定

即刻疗效主要观察栓塞后复查造影情况，如造影剂外溢征象消失，不规则血管不显影，邻近血管造影未见侧支血管形成等。围手术期疗效主要观察指标依据临床症状和实验室检查。远期疗效观察：术后1 周内再出血为无效；术后1 周至3个月再出血为复发，3个月以上未再出血为治愈。

5.介入后处理与随访

（1）血常规监测：栓塞后第1、3、6日复查血常规，监测血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容的动态变化，了解栓塞术的疗效，判断有无隐性失血。

（2）肝肾功能：栓塞后第5～7d 复查，判断栓塞后肝肾所受到的影响，决定是否加用保肝和支持治疗。

（3）饮食与活动：术后复查无持续性失血征象，无呕血，隐血阴性即可恢复软流食。可适当活动，对侧肢体正常活动，也可适当翻身。

（4）预防再出血：包括避免饮酒、刺激性食物、非甾体抗炎药（NSAIDs）和皮质激素等损伤胃的药物，根除胃黏膜幽门螺杆菌，预防感染亦是预防胃溃疡复发再出血的关键。

（5）随访消化内镜，积极治疗原发疾病。

栓塞术后的并发症轻度有左上腹部疼痛、发热、缺血，严重时可出现胃肠道坏死、穿孔等。并发症预防关键在于准确超选择栓塞出血血管。可以使用微导管进行超选择性插管与治疗［6］。

四、典型病例

简要病史

患者，男，48 岁，因“腹痛1d，加重5h”入院。入院前5h 腹痛加重、范围扩大至全腹，持续不缓解，伴腹胀、恶性、呕吐，患者无法平卧，伴大汗。诊断为“消化道穿孔”。收入院急诊行胃大切，病理为慢性炎症。术后7d 出现出血，给予剖腹探查，未发现明显出血点，给予残段缝扎。3d 后胃内引流管引流出大量血液。术后病理符合胃溃疡表现（图2-2-1A）

术前讨论

患者急诊入院，诊断“消化道穿孔”，急诊行胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合术，术后7d 出血，再次外科缝扎。3d 后胃内引流管引流出大量血液。考虑患者手术病史，不能除外吻合端出血及医源性损伤可能。介入术中需行腹腔内动脉造影，如发现明显责任血管给予栓塞；若不能发现明显责任血管，需结合外科手术吻合端供血血管给予栓塞。

介入治疗

（1）腹腔干造影胃十二指肠远端可见瘤样扩张影（图2-2-1B）。

（2）超选择胃十二指肠动脉造影未见明显瘤样扩张（图2-2-1C）。

（3）微导管超选择胃右动脉分支，造影可见明显瘤样扩张（图2-2-1D）。

（4）18-2-3/2 弹簧圈栓塞，复查造影未见瘤样扩张显影（图2-2-1E）。

（5）选择肠系膜上下动脉造影未见异常（图2-2-1F）。

疗效评价

此例患者术中造影发现胃右动脉远端假性动脉瘤，给予弹簧圈栓塞，栓塞后未见假性动脉瘤显影。患者在介入术后未在出现明显活动性出血。

小结：

参考文献

［1］ RAMASWAMY R S， CHOI H W， MOUSER H C， et al.Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding.World J Radiol， 2014， 36（4）:82-92.

［2］ LI L， GERAGHTY O C， MEHTA Z， et al.Age-specific risks， severity， time course， and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events:a population-based cohort study.Lancet， 2017， 390（10093）:490-499.

［3］ 李红科， 冯辉.放射介入联合动脉栓塞治疗动脉源性胃出血患者的效果分析.实用临床医药杂志，2019， 23（20）:81-83， 87.

［4］ 兰军.动脉源性胃出血经放射介入动脉栓塞治疗的临床价值分析.现代消化及介入诊疗， 2018， 23（3）:321-323.

［5］ 贠鸿杰， 翟君敏.放射介入下动脉栓塞术治疗61 例动脉源性胃出血的疗效观察.实用中西医结合临床， 2018（4）:142-144.

［6］ 孟令波， 周永财， 李健.动脉源性胃出血在放射介入下动脉栓塞治疗的临床疗效分析.世界最新医学信息文摘， 2016， 16（73）:63， 66.