第四节 十二指肠狭窄
一、概述
十二指肠是人体介于胃与空肠之间的一个器官，十二指肠成人长度为20～25cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。十二指肠的形状呈“C”形，包绕胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。
十二指肠狭窄以早饱、进食困难、恶心、吐、腹胀、腹痛等为主要表现。手术切除重建消化道是治疗内科治疗无效的十二指狭窄的最好方法，但对无法手术切除或拒绝手术切除的患者，只能行营养维持，患者无法经口进食，生存质量差。介入治疗可以有效解除十二指肠狭窄［1］。
二、临床诊断
1.病因
导致十二指肠狭窄的原因较多，可分为良性狭窄和恶性狭窄。导致十二指狭窄的恶性疾病主要有胃窦癌、十二指肠腺癌、壶腹部肿瘤、胆管癌等。
2.症状与体征
阵发性腹痛、腹胀症状多较轻、呕吐（呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。呕吐出现得较早且较为频繁）。体格检查可见患者有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹部隆起可见胃型，有时有自左向右的胃动波，叩诊可闻及振水音。
3.病理
除十二指肠原发疾病外淋巴结的恶性病变浸润，胰腺癌侵犯也是导致十二指肠梗阻的原因。
4.实验室检查
生化检查主要体现在离子失衡，长时间不能进食、进食后呕吐可能导致严重离子紊乱。血常规检查可有贫血表现，肿瘤标记物检查对肿瘤的发生及复发存在一定的提示意义。
5.影像学检查
（1）上消化道造影：
可见十二指肠狭窄或完全梗阻（图2-4-1）。
（2）内镜：
内镜检查最为直观，且可以进行活检，取得病理支持。
（3）CT 或MRI：
可以为导致十二指肠狭窄梗阻的原发疾病的诊断提供支持。
6.诊断标准
结合患者的临床症状，加上腹部体格检查，可以作出初步诊断，确诊十二指肠狭窄梗阻则需要X 射线检查、内镜检查等。其中内镜检查最为直观，且可钳去病理组织以行病理学检查。
图2-4-1 十二指肠狭窄钡透图像
如气钡双重造影示，十二指肠腔明显狭窄，钡剂通过难（图A～C）。
三、介入治疗
目前，介入治疗已经成为解除十二指肠狭窄梗阻的有效手段之一，常使用的技术为球囊扩张和内支架置入术［2］。既往十二指肠狭窄梗阻采用内科保守治疗，予以胃肠减压，纠正贫血和低蛋白血症，改善营养状况，维持水、电解质平衡。对于部分良性十二指肠狭窄梗阻患者能有一定效果，对于恶性十二指肠狭窄梗阻患者往往效果不佳。
适应证与禁忌证：球囊扩张术和内支架置入术为内科药物治疗无效和无法外科手术，球囊扩张术主要适用于良性狭窄，内支架置入术主要适用于恶性狭窄［3］。
（一）适应证
1.十二指肠狭窄与梗阻，内科保守治疗效果不佳者可行球囊扩张术。
2.病变范围较为短的局限性狭窄。
3.失去外科机会的十二指肠恶性狭窄的患者。
（二）禁忌证
1.十二指肠长段广泛性狭窄不易行球囊扩张术。
2.急性炎症水肿和新生肉芽增生导致的狭窄。
3.不能耐受手术者及拒绝行介入治疗者。
（三）介入前准备
1.术前诊断明确，完善术前检查。
2.患者准备 十二指肠狭窄介入治疗要求患者住院诊疗，以便术前充分准备，围手术期细致观察及时处理。治疗前，须向患者及家属详细解释治疗的目的、过程及可能发生的并发症。辅助检查：术前检查血常规，血凝，肝肾功能，电解质、心电图。完善影像学检查（上消化道造影、CT、MRI）。怀疑恶性疾病的患者，术前应行胃镜检查并取得病理学诊断。
3.器材准备 依据具体手术方式决定。
（四）介入操作及注意事项
对局部纤维组织的扩张，撕裂，使狭窄管径得以扩大。而且，局部组织修复后，一般不会恢复到原有狭窄程度。
1.球囊扩张
①术前禁食水4h，若胃潴留严重，术前应置入胃肠减压管，以缩小胃腔降低手术难度；②口咽部黏膜以利多卡因胶浆麻醉，置入开口器，成功引入超滑导丝入胃，并经导丝引入导管入胃部；③导管导丝配合，使导丝通过狭窄的十二指肠，跟进导管造影，明确狭窄位置和范围；④交换加硬导丝，引入球囊导管，使球囊的中心位于狭窄段中点，注入少量造影剂，显示狭窄对球囊的压迹（腰征）。继续缓慢加压注射，使腰征完全消失，并维持2min 左右。在扩张过程中，需固定球囊导管的输送导管，以免在扩张过程中上下滑动；⑤扩张完成后，撤出球囊导管，引入5F 单弯导管，对原狭窄部位造影，证实球囊扩张效果。
2.十二指肠内支架
十二指肠支架置入术对于胃窦癌、十二指肠腺癌、壶腹部肿瘤、胆管癌引起的十二指肠狭窄梗阻可以选择内支架置入术，以重建胃肠道营养通道，为后续的综合治疗做准备。对于长段的十二指肠痕性狭窄，可以置入临时性支架，内支架保留3个月后取出［4］。
具体操作：①支架置入术操作首先明确，明确狭窄位置和范围，具体操作见球囊扩张；②交换斑马导丝，使斑马导丝进入十二指肠远端；③引入肠道支架，固定在位，若狭窄位于十二指肠球部，则使肠道支架近心端少量突出于胃腔内；④透视下缓慢释放支架；⑤撤出支架输送器，引入单弯导管，回拉造影，明确狭窄解除后撤出器械。
如术中狭窄段较难通过，可采取保留导丝经Y 阀连接造影导管注入造影剂造影，可有效缩短导丝再次通过狭窄段的时间。
疗效判定：术后患者梗阻情况解除，进食通畅，临床症状缓解情况，营养状态改善等评估。
（五）介入后处理与随访
1.原发病治疗对于介入治疗后具有外科适应证的患者，可行外科切除治疗。对于恶性十二指肠狭窄，术后可行血管内灌注化疗栓塞术，以控制原发病。对于合并胆道狭的患者，可以置入道引流管或胆道内支架治疗。
2.药物应用术后给子制酸药物、胃黏膜保护剂、止吐等药物，积极对支持治作。
3.肠道内支架置入的患者术后即可恢复进食，先流质饮食，3～7d 逐渐过渡到正常饮食，禁忌香蕉、年糕等黏稠食物，避免食物团块阻塞支架。
4.随访 内支架置入的患者，术后半月复查上消化道造影，了解支架的位置和情况。行球囊扩张术的患者，术后1个月，行上消化道造影复查，了解狭窄改善情况，必要时可重复治疗，巩固疗效。
（六）并发症预防与防治
1.疼痛及异物感
球囊扩张可撕裂瘢痕组织，导致术中疼痛，支架膨胀致异物感。经对症处理后大多数患者的症状在3～7d 后消失，少数患者持续时间较长，需长期口服止痛药物。
2.出血
可分为术中出血和术后迟发性出血，可予以止血剂对症处理，必要时行血管造影并栓塞术。
3.十二指肠撕裂穿孔
多由于球囊和支架型号选择过大导致，或在组织未成熟前进行球囊扩张导致。选择合适大小的球囊和支架、严格把握球囊扩张适应证是防止该并发症发生的关键［5］。
4.支架移位
进食后消化道动时支架移位的主要原因，选择合适支架是防止移位的关键。
5.再狭窄
是局部黏膜、纤维组织增生及肿瘤组织浸润所致，术后进行积极的综合治疗是预防再狭窄的关键。
四、典型病例
【病例1】
简要病史
患者，男，75 岁，因“胆道置管引流术后近7个月，进食后恶心呕吐20 余日”入院。进食后恶心，呕吐物为进食后胃内容物。
术前讨论
患者壶腹部肿瘤诊断明确，既往因胆道梗阻行胆道支架及引流。疾病进展造成十二指肠梗阻，进食后呕吐，辅助检查无明显介入治疗禁忌证。经充分沟通后，患者及家属同意介入治疗，并签署知情同意书。
介入治疗
1.经口经导丝导引导管入十二指肠，撤出导丝，回撤导管同时造影，明确狭窄（梗阻）部位及范围后交换引入加硬导丝（图2-4-2A）。
2.加硬导丝导引引入载有十二指肠支架的输送器，到达预定位置释放，导管造影明确支架通畅（图2-4-2B）。
图2-4-2 壶腹部肿瘤致十二指肠狭窄支架置入
A.经导管造影，可见十二指肠降部狭窄；B.支架置入后导管造影明确支架通畅。
疗效评价
患者术后当日进流食未出现恶心、呕吐，三日后恢复正常饮食。支架置入后饮食调整并积极抗肿瘤治疗，以延长维持支架通畅时间。
小结：
胰腺癌患者因“梗阻性黄疸”行支架引流后患者未积极控制原发病，因肿瘤进展导致十二指肠出现狭窄，导致梗阻。支架重建胃肠道解除梗阻，改善患者生存治疗。
【病例2】
简要病史
患者，男，50 岁，因“上腹部疼痛2h 伴恶心呕吐”入院。患者2个月前腹痛就诊发现胰腺占位，随后出现梗阻性黄疸行胆道支架置入。肝继发肿瘤病理活检，考虑为胰腺癌转移。入院前2h 患者腹痛及恶心呕吐加重，疼痛难忍，就诊后胃镜显示十二指肠梗阻。
术前讨论
患者胃镜检查：非萎缩性胃炎，十二指肠占位伴出血（性质待查），十二指肠狭窄。患者胃底可见黑色胃内容物，十二指肠降部可见一处环周样肿物，易出血，占管腔全周，伴狭窄，内镜无法通过。十二指肠支架可缓解十二指肠梗阻，对肿瘤控制无帮助。经充分沟通后，患者及家属同意介入治疗，并签署知情同意书。
介入治疗
1.经口经导丝导引导管入十二指肠，撤出导丝，回撤导管同时造影，明确狭窄（梗阻）部位及范围，再次引入腔道钢丝（图2-4-3A）。
2.经导丝导引8F 导管支撑下将导管带至狭窄远端（图2-4-3B）。
3.撤出导管经导丝导引引入载有十二指肠支架的输送器，到达预定位置释放（图2-4-3C）。
图2-4-3 胰腺癌进展致十二指肠狭窄支架置入
A.导管造影，明确狭窄（梗阻）部位及范围，再次引入腔道钢丝；B.经导丝导引8F 导管支撑下将导管带至狭窄远端；C.撤出导管经导丝导引引入载有十二指肠支架的输送器，到达预定位置释放。
疗效评价
患者术后进流食明显改善，支架远端膨胀不良，因其十二指肠内病变范围较长，自膨支架置入后支架需有一定恢复时间。支架置入后饮食调整并积极抗肿瘤治疗，以延长维持支架通畅时间。
小结：
胰腺癌患者因“梗阻性黄疸”行支架引流后患者未积极控制原发病，因肿瘤进展导致十二指肠出现狭窄，导致梗阻。支架重建胃肠道解除梗阻，改善患者生存质量。
【病例3】
简要病史
患者，男，72 岁。3个月前因双下肢水肿，就诊于当地医院后系统检查后发现胃占位性病变，并取病理明确诊断为“胃窦后壁中分化腺癌”，预行外科手术治疗，患者因个人原因放弃手术切除，自行回家口服抗炎药物及中药治疗（具体用药不详）。10d 前患者出现进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
术前讨论
患者病理诊断明确，拒绝外科手术，现肿瘤进展，出现幽门梗阻，符合介入治疗适应证。
介入治疗
1.经口经导丝导引导管入十二指肠（图2-4-4A1～A2）。
2.撤出导丝，回撤导管同时造影，明确狭窄（梗阻）部位及范围。再次导丝导引将导管通过狭窄段并交换加硬导丝（图2-4-4B）。
3.撤出导管经导丝导引引入载有十二指肠支架的输送器，到达预定位置释放（图2-4-4C1～C2）。
图2-4-4 胃窦后壁中分化腺癌致幽门狭窄支架置入
图A1、A2 为经口经导丝导引导管入十二指肠；图B 为撤经导管造影，明确狭窄（梗阻）部位及范围并交换加硬导丝；图C1、C2 为置入支架情况。
疗效评价
幽门支架置入后，患者进食当日改善，可正常进食，术后一周内未再出现呕吐。
小结：
胃肠道狭窄支架置入可解除其狭窄，支架置入后再狭窄发生在半年内的占90%，积极放化疗可明显延长术后再狭窄的时间。
参考文献
［1］ 余炳根， 刘清欣， 胡新伟.老年胃十二指肠恶性狭窄支架并动脉灌注治疗.介入放射学杂志， 2012（5）:418-421.
［2］ 焦月， 李鹏， 冀明.自膨式金属支架置入术治疗胃十二指肠狭窄临床病例研究.中华消化内镜杂志，2012， 29（5）， 279-282.
［3］ 杜军， 刘晓燕， 丁晓春， 等.上消化道支架置入术治疗良恶性狭窄和食管气管瘘125 例临床分析.蚌埠医学院学报， 2014， 39（7）:886-889.
［4］ 何富生， 郭军， 吴哲， 等.支架治疗胃十二指肠恶性狭窄的临床应用.当代医学， 2014， 20（9）:80-81.
［5］ 姜中华， 杨红梅， 王正江， 等.胆道、十二指肠支架置入治疗胆道合并十二指肠恶性梗阻.中国微创外科杂志， 2014， 14（12）:1112-1115.