第一节 胃癌
一、概述
胃肠道肿瘤发病率较高，其中胃癌是常见的恶性肿瘤之一，位居消化系统恶性肿瘤首位。胃癌在中国发病居恶性肿瘤第四位，死亡率位居第二位［1］。外科手术切除一直以来是临床公认的治疗胃癌的最直接有效的方式，我国胃癌患就诊时巨大多数已属进展期，进展期胃癌手术切除率低，根治性切除的比例更少。近20年来介入治疗逐渐应用于临床，且随着介入医学及材料学的发展，介入治疗对进展期胃癌的术前、术后、复发和姑息治疗均取得了很好疗效。
二、临床诊断
1.病因
遗传学和环境因素同时参与胃癌早期形成过程存在一定的必然关系。患者吸烟、饮食习惯和幽门螺杆菌感染也都与胃癌发生相关。基因研究发现，ras 基因、c-myc 和bcl-2 活化与胃癌发生相关，野生型P53、APC、DCC 等受抑，导致胃上皮细胞过度增殖同时又不能启动凋亡信号，逐渐进展为胃癌［2］。
2.临床表现
早期可无任何症状和体征，诊断比较困难。进展期患者表现上腹部饱胀不适及疼痛、恶心、呕吐、食欲低下；大便失去规律性、消瘦、食欲下降、乏力等症状，部分患者伴有呕血、黑便；查体腹部肿块以右上腹（胃窦部）多见，可触及左锁骨上淋巴结肿大，伴有咯血、腹水形成等，预后差。晚期患者还会出现贫血、黄疸、肠梗阻，以及恶病质等表现。
3.病理学组织类型
根据胃癌的组织病理学，世界卫生组织（WHO）近年将胃癌分为：腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、混合型腺癌、肝样腺癌）、腺鳞癌、髓样癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。根据癌细胞分化程度可分为高、中、低分化三大类［3］。
4.实验室检查
约半数患者可有缺铁性贫血，大便隐血持续阳性，肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9 可升高。
5.影像表现
（1）上消化道造影：
胃癌可分为早期胃癌及进展期胃癌，其X 线表现各不相同，为早年诊断胃癌的重要方法，随着胃镜及胶囊胃镜技术的发展，X 线逐渐为胃镜所代替。其X 线表现详见教科书。
特殊部位胃癌（贲门胃底癌及胃窦癌）的X 线造影表现因其部位不同，除具有上述胃癌的共同表现外，尚有某些特点。
（2）CT 和MRI：
CT 与MRI 检查对于进展期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制订及评价治疗效果与复查随访。胃癌的CT 表现可为胃内大小不等的软组织块影固定于胃壁，常见的征象为胃壁增厚且柔韧度消失而呈僵直硬化的改变，可呈凹凸不平或结节状；增强检查，病变呈显著强化。中晚期胃癌往往突破浆膜层侵及邻近的组织和器官，表现为胃轮廓不清，胃周脂肪层模糊不清或消失。一般认为，当胃壁增厚大于或等于2cm 时，表明伴有浆膜层突破或胃周浸润（图2-1-1）。如此，利于肿瘤的分期，为制订治疗方案提供依据。依据胃癌的CT 表现，可分四期：Ⅰ期限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处扩散；Ⅱ期胃壁厚度＞1.0cm，但癌未超出胃壁；Ⅲ期胃壁增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移；Ⅳ期有远处转移的征象与表现。
图2-1-1 进展期胃癌CT 影像表现
图A～B 为平扫CT，图C～D 为三维重建图像，可见胃小弯侧胃壁局限性增厚，局部形成软组织肿块，突入胃腔，局部浆膜面模糊，病灶周围腹腔内见肿大淋巴结（箭头）。
6.诊断标准
内镜检查是诊断胃癌最直接的方法。胃镜可直接观察病变部位和形态，并取组织行病理学检查，指导临床治疗方案的选择。胃癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃。影像学检查可作为临床初步诊断并为进一步检查诊断提供必要的依据。
三、介入治疗
介入治疗主要是通过选择性动脉灌注化疗和选择性动脉栓塞术。
（一）适应证
1.进展期胃癌手术切除前的介入治疗包括可根治胃癌和不可根治胃癌的术前治疗，为术前的局部化疗和/或栓塞，选择性动脉灌注化疗既可减少术中出血，又可减少和预防术后局部复发和转移。选择性动脉栓塞术后病灶缩小，利于Ⅱ期外科切除［4］。
2.进展期胃癌手术切除后预防、减少局部复发与远处转移的治疗和术后残胃复发癌或发生转移的治疗。
3.不可根治的胃癌姑息性介入治疗。
（二）禁忌证
1.恶病质、心、肺、肝及肾功能严重障碍。
2.感染、高热及白细胞计数低于3×109/L。
3.严重腹腔及全身多脏器转移。
4.严重出血倾向。
5.巨大癌性溃疡。
（三）术前准备
1.术前诊断与肿瘤分期
①术前明确诊断，依据胃镜活检作出病理类型诊断；②应用一种或多种影像学检查对肿瘤作出分期。
2.操作技术及注意事项
（1）动脉穿刺插管常规选择右侧股动脉（若需留置导管可选择肱动脉），X 射线监视下，行选择性腹腔动脉干插管。
（2）选择性腹动脉造影插管成功后行腹腔动脉造影，如是染色不明的患者、应结合术前胃肠造影和/或胃镜检查结果、血管造影表现，判断病变部位，确认靶血管。
3.介入治疗后处理及随访
术后对症处理灌注栓塞后综合征，对动脉栓塞者术后禁食48～72h，1 周内予以流食，静脉内补充脂肪乳、白蛋白等高营养物质；预防感染、预防应激性溃疡；注意肝、肾功能的变化，水化、利尿。
4.并发症预防与治疗
（1）造影剂不良反应轻度无须特殊处理；重度可表现为呼吸困难、喉气管痉挛、休克等。应立即给予肾上腺素升压药物、吸氧等，必要时行气管插管等紧急处理。
（2）由于化疗药物对胃黏膜和胃酸屏障的损伤所致化学性胃炎，其是不可避免的，只是程度不同。术前3d 抑酸治疗，提高胃黏膜在术中及术后抗损伤的能力。术后全流食或禁食，同时应用加强胃动力药物，促进胃黏膜细胞的修复［5］。
（3）胃肠道反应如食欲缺乏、心、呕吐、腹痛、腹泻等，对症药物治疗可减轻。
（4）发热时间常在术后1～2d 内出现，为化疗药物注入后肿瘤组织坏死吸收所致，一般在38℃左右。持续发热或1 周后发热应鉴别感染，需及时行血培养及药敏试验［6］。
（5）白细胞计数降低、血小板减少及时使用升白药等药物，应每周检查血常规1 次。
5.技术要点
（1）术前给予止吐药物以减轻对胃肠道刺激所致的恶心呕吐。
（2）选择、超选择动脉造影明确肿瘤靶血管数及直径以及肿瘤染色范围等。
（3）微导管超选择灌注化疗药物，导管头端尽量靠近肿瘤。
（4）化疗药物选择需依据术前病理确定，使用常规剂量的1/2，多种联合应用。
四、典型病例
【病例1】
简要病史
患者，男，64 岁，因“进食困难2年余，加重1 周”就诊。于2017年11月到某医院行电子胃镜及病理学检查，确诊为胃贲门癌，为印戒细胞癌。至2018年先后8 次行化疗治疗，2019年初疾病进展，口服阿帕替尼及替吉奥治疗，症状一度缓解。
术前讨论
患者目前诊断：①胃恶性肿瘤；②贲门狭窄；③食管占位性病变；④腹水；⑤低蛋白血症；⑥贫血。自带胃贲门病理报告单：（贲门至胃体）印戒细胞癌。实验室检查无异常。胸部及上腹部CT 示右肺中叶微结节，左肺下叶钙斑，冠状动脉粥样硬化，食管下段、胃底-贲门、胃占位性，脾钙化灶，少量腹水。经充分沟通后，患者及家属同意行“胃贲门癌化疗栓塞术”，并签署知情同意书。
介入治疗
1.口服稀释后造影剂进一步明确病变范围及位置（图2-1-2A）。
2.送入胃左导管入主动脉弓成型后插管入食管动脉，手推造影见食管动脉远端可见肿瘤染色（图2-1-2B）。
3.微导管超选择进入食管动脉远端，共注入顺铂20mg 及吉西他滨0.4g，沿微导管注入明胶海绵（350μm）与造影剂混合剂栓塞。复查造影远端血管未见显影。
4.更换肝管进入腹腔干，插管入胃左动脉，手推造影见：胃左动脉一个血管分支远端可见肿瘤染色（图2-1-2C）。
5.选择微导管超选择进入胃左动脉远端，共注入顺铂40mg 及吉西他滨0.8g，沿微导管注入明胶海绵（350μm）与造影剂混合剂栓塞。复查造影肿瘤血管未见显影（图2-1-2D）。
疗效评价
化疗栓塞即刻行靶血管造影，可见肿瘤染色消失。术后第2 天开始流质饮食，进食哽噎改善，术后7d 饮食逐渐过渡到普食。随访术后1、2、3个月患者影像学检查进行评价。
图2-1-2 胃贲门癌（印戒细胞癌）化疗栓塞图像
A.口服稀释后造影剂可见贲门造影剂通过受阻、管壁僵硬；B.食管动脉造影可见肿瘤染色；C.胃左动脉手推造影可见肿瘤染色；D.选择微导管超选择后给予化疗栓塞复查造影肿瘤血管未见显影。
小结：
胃肠道肿瘤血管造影诊断确定肿瘤部位，明确肿瘤血供类型。介入治疗在消化道肿瘤治疗中占有重要地位。对于肿瘤染色明显的，明确靶血管后可给予充分化疗栓塞；对于部分染色不明显肿瘤，结合解剖定位靶血管给予灌注化疗，在临床上也取得较好的疗效。
【病例2】
简要病史
患者，男，57 岁，因“黑便17d”入院。患者胃神经内分泌肿瘤病史10 余年，因黑便内科保守治疗无效，急诊胃镜检查并给予镜下治疗，无缓解。曾做过三次介入治疗止血。实验室检查：生化检查，总蛋白61g/L、白蛋白39g/L、钠145mmol/L、氯101mmol/L、谷丙转氨酶5U/L、谷草转氨酶8U/L、总胆红素11.57μmol/L、直接胆红素4.95μmol/L、间接胆红素6.62μmol/L；血细胞分析，白细胞7.69×109/L，中性粒细胞百分比76.10%，红细胞2.77×1012/L，血红蛋白85.00g/L。
术前讨论
患者病理诊断明确，肿瘤既往行放化疗等治疗，肿瘤进展现无法有效控制，目前患者大量消化道出血，经胃镜检查为肿瘤破溃出血。内科保守治疗无效，无外科手术适应证。诊断出血符合介入治疗适应证，达到止血目的，延缓生存期。经充分沟通后，患者及家属同意介入治疗，并签署知情同意书。
介入治疗
1.送入导管入主动脉弓，成型后拉导管至腹主动脉。插入腹腔干血管，造影见：肝左动脉及胃左动脉远端分支可见造影剂外溢（图2-1-3A）。
2.分别送微导管超选至责任血管给予适量明胶海绵颗粒（350μm）造影剂混合液（图2-1-3B）复查造影，血液流速明显减慢，远端未见造影剂外溢。应用导丝导管技术，分别插管入肠系膜上、下动脉，造影均未见明显异常血管及造影剂外溢（图2-1-3C）。（患者为肿瘤所致出血，侧支循环代偿丰富，超选择末梢栓塞是必要的。）
疗效评价
患者栓塞后血压升高，生命体征平稳。多次复查血常规显示血红蛋白无明显变化。因此患者肿瘤病史时间较长，现出现并发症无有效治疗手段。介入栓塞治疗可有效止血，为患者进一步治疗创造机会。现患者于某医院会诊行口服替莫唑胺胶囊、替吉奥胶囊及盐酸昂丹司琼片治疗中。
图2-1-3 胃神经内分泌肿瘤化疗栓塞图像
A.造影见肝左动脉及胃左动脉远端分支可见造影剂外溢；B.明胶海绵颗粒（350μm）栓塞；C.肠系膜上、下动脉，造影均未见明显异常。
小结：
病理诊断明确，患者出现并发症（出血）后介入治疗可发挥较大作用，除此消化道出现梗阻时介入治疗更是占有重要地位。术中辅助化疗更是可以控制肿瘤发展有助于控制肿瘤复发和转移。
【病例3】
简要病史
患者，男，72 岁，因“发现胃癌4个月，腹胀1个月”就诊。患者于2019年12月就诊当地医院，胃镜检查回报“胃低分化腺癌”，患者因黑便自行服用云南白药对症治疗。2020年3月因黑便就诊于当地医院并给予止血对症治疗。
术前讨论
患者目前诊断：胃低分腺癌。病灶位于食管下段胃底部，因肿瘤破溃出现多次出血。可考虑行动脉化疗栓塞术。经充分沟通后，患者及家属同意行“胃左动脉灌注化疗术”，并签署知情同意书。
介入治疗
1.腹腔干造影可见左侧膈动脉及胃左动脉参与肿瘤供血（图2-1-4A）。
2.微导管超选择左侧膈动脉造影可见肿瘤染色，给予灌注顺铂20mg 及吉西他滨0.4g，以350μm 明胶海绵颗粒栓塞（图2-1-4B）。
3.微导管超选择进入胃左动脉，造影见：胃左动脉为肿瘤主要供血血管。共注入顺铂40mg及吉西他滨0.8g，沿微导管注入明胶海绵（350μm）与造影剂混合剂栓塞（图2-1-4C）。
4.微导管超选择进入胃左动脉远端，复查造影肿瘤血管未见显影（图2-1-4D）。
图2-1-4 胃低分化腺癌化疗栓塞
A.腹腔干造影可见左侧膈动脉及胃左动脉参与肿瘤供血；B.微导管超选择左侧膈动脉造影可见肿瘤染色，给予化疗栓塞；C.微导管超选择进入胃左动脉给予化疗栓塞；D.微导管超选择进入胃左动脉远端复查造影肿瘤血管未见显影。
疗效评价
化疗栓塞即刻行靶血管造影，可见肿瘤染色消失。术后第2 天开始流质饮食，进食哽噎改善，术后7d 饮食逐渐过渡到普食。术后患者未出现黑便，腹胀、腹痛明显缓解。随访术后1、2、3个月患者影像学检查进行评价。
小结：
胃肠道肿瘤血管造影诊断确定肿瘤部位，明确肿瘤血供类型。介入治疗在消化道肿瘤治疗中占有重要地位。对于肿瘤染色明显的，明确靶血管后可给予充分化疗栓塞；对于部分染色不明显肿瘤，结合解剖定位靶血管给予灌注化疗，在临床上也取得较好的疗效。
参考文献
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［3］ 赵洪见.胃癌行介入治疗的研究进展.青海医药杂志， 2018， 48（2）:79-80.
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［5］ 张华， 李玉伟， 郭山峰.现代介入诊断与治疗学.西安:西安交通大学出版社， 2018.
［6］ 李莹.CT 灌注联合增强成像感兴趣区选择及在不同分化程度胃腺癌中的诊断价值.郑州:郑州大学，2018.