第六节　功能性便秘

便秘是指粪便干结、次数减少、排便困难或不尽感以及在不用通便药时完全排空粪便的次数明显减少等。上述症状若同时存在2种以上时，可诊断为症状性便秘。便秘的病因包括功能性和器质性两种。如能排除便秘的器质性病因，如由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、神经系统疾病等引起，即可诊断为功能性便秘（FC）。功能性便秘分为排空迟缓型、功能性出口梗阻型和混合型。肛管内外括约肌功能障碍、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害等以及长期抑郁和焦虑均可导致功能性便秘。

本病多属于中医学“便秘”范畴。

一、诊断要点

（一）便秘分型

1.排空迟缓型

常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难；直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠通过时间延长，肛门直肠测压显示正常。

2.出口梗阻型便秘

排便费力、不尽感或下坠感、排便量少，有便意或缺乏便意；肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。

3.混合型便秘

具备前两者特点。有严重便秘而传输时间正常者，常有更多的心理压力和异常的疾病行为。

（二）诊断标准

根据罗马Ⅳ标准，在排除器质性疾病导致的便秘后，符合以下情况者可判定为功能性便秘：诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状有以下特点：

1.必须符合以下两点或两点以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为块状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需以手法帮助（如以手指帮助排便、盆底支持）；⑥每周排便<3次。

2.不使用轻泻药时几乎无松软便。

3.没有足够的证据诊断IBS。

（三）鉴别诊断

临床上主要与器质性或医源性疾病引起的便秘鉴别，如肛门直肠结构异常疾病（瘘管、栓塞性痔、狭窄、肿瘤占位）、内分泌/代谢疾病（糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进）、神经源性疾病（脑血管意外、帕金森病、脊髓肿瘤）、平滑肌或结缔组织疾病（淀粉样变性、硬皮病）、药物（止痛药：麻醉药、非甾体抗炎药物；抗酸药：氢氧化铝、碳酸钙；抗胆碱能药物；抗抑郁药物、抗高血压及抗心律失常药物：钙通道阻滞药，特别是维拉帕米；金属：铋剂、铁剂、重金属；拟交感神经作用药物：伪麻黄素）。还应与以便秘为主要表现的肠易激综合征（IBS）鉴别。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

对患者进行健康教育，鼓励患者改变生活方式，包括适当的体育活动，增加液体和食物纤维的摄入，养成定时排便的习惯，一般可于早餐后10~15分钟排便。并可适当予以心理治疗。

（二）药物治疗

1.泻药

（1）容积性泻药：

能加速结肠和全胃肠道运转，吸附水分，使大便松软易排，缓解便秘及排便紧迫感，由于其安全性常作为治疗的首选，常用药物有聚卡波非钙、欧车前、麦麸、甲基纤维素。

（2）润滑性泻剂：

能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，常有开塞露、矿物油或液状石蜡。

（3）渗透性泻剂：

这类泻药在肠道难以吸收，服药后停留在肠内使肠腔内渗透压增髙，阻止肠内水分的吸收，从而使肠腔内容物量增加、体积增大，扩张肠道，刺激肠蠕动，导泻排便。常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。

（4）刺激性泻剂：

药物或其代谢物能够刺激肠壁，增强肠蠕动，促进排便。长期使用可出现依赖，造成结肠黑变病，产生不可逆的肠神经系统损害。包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、双醋酚丁、蓖麻油等。刺激性泻剂应在容积性和盐类泻剂无效时短期使用。

（5）软化性泻药：

常用有二辛基硫酸琥珀酸钠。

2.促动力药

适用于慢传输型便秘，常用有莫沙必利、伊托必利。

3.微生态制剂

能防止有害菌的定植和入侵，补充有效菌群发酵糖产生大量的有机酸，使肠腔内pH值下降，调节肠道正常蠕动，改变肠道微生态环境，改变粪便性状有利粪便排出，对缓解便秘和腹胀均有一定的作用。

（三）灌肠治疗

对有粪便嵌塞或严重排出道阻滞性便秘需采用灌肠治疗，或采用栓剂（甘油栓）。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为功能性便秘的基本病机为大肠通降不利，传导失司。其病位在大肠，与肺、脾（胃）、肝、肾诸脏腑的功能失调相关。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。常见病机有阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦，除此之外，亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。

（二）辨证分型使用中成药

1.热积秘

〔证候〕

主症：大便干结，腹胀或腹痛；次症：口干口臭，面赤，小便短赤；舌脉：舌红苔黄，脉滑。

〔治法〕

清热润下。

〔方药〕

麻子仁丸（《伤寒论》）。

〔中成药〕

（1）麻仁丸（医保目录） ［由火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实（炒）、姜厚朴、炒白芍组成］。功能主治：润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘，症见大便干结难下、腹部胀满不舒；习惯性便秘见上述证候者。用法用量：口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日1~2次。

（2）麻仁润肠丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

（3）通便宁片（医保目录）（由番泻叶干膏粉、牵牛子、白豆蔻、砂仁组成）。功能主治：宽中理气，泻下通便。用于实热便秘。症见腹痛拒按，腹胀纳呆，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦滑数。用法用量：口服，一次4片，一日1次。如服药8小时后不排便再服一次，或遵医嘱。

2.寒积秘

〔证候〕

主症：大便艰涩，腹中拘急冷痛，得温痛减；次症：口淡不渴，四肢不温；舌脉：舌质淡黯、苔白腻，脉弦紧。

〔治法〕

温通导下。

〔方药〕

温脾汤（《备急千金要方》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。

3.气滞秘

〔证候〕

主症：排便不爽，腹胀；次症：肠鸣，胸胁满闷，呃逆或矢气频；舌脉：舌黯红、苔薄，脉弦。

〔治法〕

行气导滞。

〔方药〕

六磨汤（《世医得效方》）。

〔中成药〕

（1）四磨汤口服液（医保目录）（由木香、枳壳、乌药、槟榔组成）。功能主治：顺气降逆，消积止痛。用于婴幼儿乳食内滞证、食积证，症见腹胀、腹痛、啼哭不安、厌食纳差、腹泻或便秘；中老年气滞、食积证，症见脘腹胀满、腹痛、便秘；以及腹部手术后促进肠胃功能的恢复。用法用量：口服，成人一次2支，一日3次；新生儿一次1/3~1/2支，一日3次；幼儿一次1支，一日3次，疗程3~5日。

（2）厚朴排气合剂（医保目录）（由姜厚朴、大黄、木香、炒枳实组成）。功能主治：行气消胀，宽中除满。用于腹部非胃肠吻合术后早期肠麻痹，症见腹部胀满，胀痛不适，腹部膨隆，无排气、排便，舌质淡红，舌苔薄白或薄腻。用法用量：于术后6小时、10小时各服一次，一次50ml。服用时摇匀，稍加热后温服。

（3）枳实导滞丸（医保目录）［由枳实（炒）、大黄、黄连（姜汁炙）、黄芩、六神曲（炒）、白术（炒）、茯苓、泽泻组成］。功能主治：消积导滞，清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重。用法用量：口服，一次6~9g，一日2次。

4.气虚秘

〔证候〕

主症：排便无力，腹中隐隐作痛，喜揉喜按；次症：乏力懒言，食欲不振；舌脉：舌淡红、体胖大、或边有齿痕、苔薄白，脉弱。

〔治法〕

益气运脾。

〔方药〕

黄芪汤（《金匮翼》）。

〔中成药〕

芪蓉润肠口服液（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

5.血虚秘

〔证候〕

主症：大便干结，排便困难，面色少华；次症：头晕，心悸，口唇色淡；舌脉：舌质淡、苔薄白，脉细弱。

〔治法〕

养血润肠。

〔方药〕

润肠丸（《沈氏尊生书》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐，可参考使用麻仁类中成药。

6.阴虚秘

〔证候〕

主症：大便干结如羊矢，口干欲饮；次症：手足心热，形体消瘦，心烦少眠；舌脉：舌质红、有裂纹、苔少，脉细。

〔治法〕

滋阴润燥。

〔方药〕

增液汤（《温病条辨》）。

〔中成药〕

滋阴润肠口服液（药监局）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

7.阳虚秘

〔证候〕

主症：大便干或不干，排出困难，畏寒肢冷；次症：面色㿠白，腰膝酸冷，小便清长；舌脉：舌质淡胖、苔白，脉沉细。

〔治法〕

温阳泻浊。

〔方药〕

济川煎（《景岳全书》）。

〔中成药〕

（1）苁蓉通便口服液（医保目录）［由肉苁蓉、何首乌、枳实（麸炒）、蜂蜜组成］。功能主治：润肠通便。用于老年便秘，产后便秘。用法用量：口服，一次1~2支，一日1次，睡前或清晨服用。

（2）便通胶囊（医保目录）（由麸炒白术、肉苁蓉、当归、桑椹、枳实、芦荟组成）。功能主治：健脾益肾，润肠通便。用于脾肾不足，肠腑气滞所致的便秘。症见大便秘结或排便乏力，神疲气短，头晕目眩，腰膝酸软；习惯性便秘，肛周疾病见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日2次。

四、单验方

1.决明子30g，水煎，分2次服。适用于慢性热结便秘。（《中医内科常见病诊疗指南》）

2.番泻叶，口服，1次3~6g，开水泡服。主治一般实证便秘。（《中医内科常见病诊疗指南》）

3.赵恩俭经验方——老人便秘方　黄芪30g，金银花20g，威灵仙10~20g，白芍20g，麻仁20g，肉苁蓉20g，厚朴3~10g，当归20g，酒大黄3~10g。每日1剂，水煎2次，分2次服。主治老年虚证便秘。

4.岑鹤龄验方——调脾通结汤　白术30g，苍术30g，枳壳10g，肉苁蓉20g。每日1剂，水煎分服。调中润肠通便。适用于各种虚秘，如习惯性便秘、全身虚弱致排便动力减弱引起的便秘等。

5.熊寥笙验方1——养血润肠煎　生首乌15g（鲜者更佳），生当归9g，生赤芍9g，火麻仁15g。一日1剂，水煎分服。养血润肠，增液通便。适用于血虚肠燥引起的便秘。

6.熊寥笙验方2——芦荟通便胶丸　芦荟6g，将芦荟研细末，分装在6枚空心胶囊内。每次用温开水吞服2~3枚，一日2次。若无胶囊，亦可用白糖温开水吞服，一次2~3g。小儿一次1g。主治习惯性便秘、热结便秘。