第五节　肠易激综合征

肠易激综合征（IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在。但该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常，是消化科的常见病和多发病。我国患病率为7%~12%，对年轻人影响较大，女性多见，有家族聚集倾向。

本病多属于中医学“泄泻”“便秘”“腹痛”等范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

IBS起病缓慢、隐匿，呈间歇性发作，有缓解期，病程甚至可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。

1.腹痛

与排便相关，大多伴有排便异常并且于排便后缓解或改善，部分患者易在进食后出现；发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，性质、程度各异，但不会进行性加重，极少有睡眠中痛醒者。不少患者有排便习惯的改变，如腹泻、便秘或两者交替。

2.腹泻

一般3~5次/日，少数患者可达十数次，粪量正常，通常仅在晨起时发生，或可因进食诱发，大便稀，可为成形软便或稀水样，可带有黏液，但无脓血。

3.便秘

排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液，或与短期腹泻交替，排便不尽感明显，粪便可带较多黏液。早期多为间断性，后期可为持续性，甚至长期依赖泻药。

4.其他

腹胀于白天加重，夜间睡眠后减轻。部分患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上消化道症状，或有不同程度的心理精神异常表现。

（二）诊断标准

1.罗马Ⅳ诊断标准

在诊断前至少6个月最近3个月内每周至少1天反复发作腹痛，且伴有以下两条或两条以上：①与排便相关；②发作时伴排便次数的改变；③发作时伴排便性状的改变。

2.IBS分型标准

（1）便秘型（IBS-C）：

块状/硬便>25%，且稀/水样便<25%。

（2）腹泻型（IBS-D）：

稀/水样便>25%，且块状/硬便<25%。

（3）混合型（IBS-M）：

稀便和硬便均>25%。

（4）未定型（IBS-U）：

排便性状改变未达到上述三型要求，根据症状分为IBS伴腹泻和IBS伴便秘。

（三）辅助检查

应常规检测全血细胞计数、大便潜血和镜检、肝功能检查、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白。对有报警症状（包括发热、体重下降、便血或黑便、贫血、夜间或顽固性腹泻、严重便秘、腹部包块以及年龄因素）者，应做肠镜和其他进一步检查。

（四）鉴别诊断

腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。

二、西医治疗要点

（一）心理治疗

建立良好的医患关系，告知患者IBS是一种良性的功能性疾病，以纠正其恐惧心理。对于伴有抑郁、焦虑等心理因素的患者，应通过心理测评并予以评估，调整患者的情绪和行为，建立合理规律的生活方式，改善患者的临床症状和生活质量。

（二）饮食治疗

健康平衡的饮食有助于减轻患者胃肠功能紊乱的症状。一般应避免过度饮食、高脂饮食及咖啡、浓茶、酒精等刺激性食物以及豆制品、大豆等产气食物的摄取，尽量避免既往生活经历中产生胃肠不适的食物。便秘为主要症状的IBS患者，应注意调整膳食纤维及纤维制剂。对某些食物不耐受明显者，必须禁食该食物。

（三）药物治疗

以腹泻症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择解痉、止泻类药物；以便秘症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择促动力、通便类药物；以腹痛、腹胀为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择具有调节内脏感觉作用的药物，纠正内脏感觉异常，缓解症状；具有明显抑郁和/或焦虑等精神障碍表现者，应考虑给予心理行为干预的认知疗法及低剂量抗抑郁、抗焦虑药物治疗。

1.解痉药

（1）钙通道阻滞药：

适用于治疗腹泻型或痉挛性便秘的IBS患者。常用药物有匹维溴铵、奥替溴铵。

（2）多离子通道调节剂：

此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，适用于各型IBS患者。常用有马来酸曲美布汀。

（3）抗胆碱能药：

选择性毒蕈碱受体拮抗剂，适用于腹痛和肠鸣的患者。常用有山莨菪碱、东莨菪碱、哌吡氮平。

2.促动力药

适用于腹胀、胀气和便秘型IBS。常用有西沙比利、莫沙必利。

3.通便剂

对IBS-C可试用容积性泻剂，如聚卡波非钙、甲基纤维素、欧车前制剂。或渗透性轻泻剂，如聚乙二醇、乳果糖等。但刺激性泻剂应慎用。

4.止泻剂

可用于IBS-D，如洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、思密达。

5.抗抑郁药

对伴有抑郁等心理因素者，可试用抗抑郁药，现多用选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）。

6.内脏止痛剂

（1）生长抑素及其类似物，如奥曲肽。

（2）5-HT₄受体阻滞剂，如替加色罗具有促动力和降低内脏感觉敏感性的双重作用，但应注意可引起心血管不良反应。

（3）5-HT₃受体阻滞剂，如阿洛司琼，应注意本品有引起缺血性结肠炎的不良反应。

7.胃肠微生态制剂

适用于伴有肠道菌群失调的IBS患者。常用药物有思连康、培菲康、金双歧、丽珠肠乐、整肠生等。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为肠易激综合征（IBS）的主要病机是肝郁脾虚，其病位在肠，主要涉及肝、脾胃、肾等脏腑，与肺、心亦有一定的关系。诸多原因导致脾失健运，运化失司，形成水湿、湿热、痰瘀、食积等病理产物，阻滞气机，导致肠道功能紊乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则泄泻；若腑气通降不利则腹痛、腹胀；肠腑传导失司则便秘；病久则脾肾阳虚，虚实夹杂。

（二）辨证分型使用中成药

腹泻型IBS证治

1.肝郁脾虚证

〔证候〕

主症：腹痛即泻，泻后痛减；次症：两胁胀，纳呆，身倦乏力；舌脉：舌淡胖，也可有齿痕，苔薄白；脉弦细。

〔治法〕

抑肝扶脾。

〔方药〕

痛泻要方（《丹溪心法》）。

〔中成药〕

（1）痛泻宁颗粒（医保目录）（由白芍、青皮、薤白、白术组成）。功能主治：柔肝缓急，疏肝行气，理脾运湿。用于肝气犯脾所致的腹痛、腹泻、腹胀、腹部不适等症，肠易激综合征（腹泻型）等见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1~2袋，一日3次。

（2）固肠止泻丸（医保目录）（由乌梅、黄连、干姜、罂粟壳、延胡索组成）。功能主治：调和肝脾，涩肠止痛。用于肝脾不和，泻痢腹痛，慢性非特异性溃疡性结肠炎见上述证候者。用法用量：口服，一次4g（36粒），一日3次。

2.脾虚湿盛证

〔证候〕

主症：大便溏泻，腹痛隐隐；次症：劳累或受凉后发作或加重，神疲倦怠，纳呆；舌脉：舌淡，边可有齿痕，苔白腻，脉虚弱。

〔治法〕

健脾益气，化湿止泻。

〔方药〕

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。

〔中成药〕

（1）参苓白术颗粒（医保目录）（由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁组成）。功能主治：补脾胃，益肺气。用于脾胃虚弱，食少便溏，气短咳嗽，肢倦乏力。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。

（2）补脾益肠丸（医保目录［）　由外层：黄芪、党参（米炒）、砂仁、白芍、当归（土炒）、白术（土炒）、肉桂；内层：延胡索（制）、荔枝核、干姜（炮）、甘草（炙）、防风、木香、补骨脂（盐制）、赤石脂（煅）组成］。功能主治：益气养血，温阳行气，涩肠止泻。用于脾虚气滞所致的泄泻，症见腹胀疼痛、肠鸣泄泻、黏液血便；慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎见上述证候者。用法用量：口服。一次6g，一日3次；儿童酌减；重症加量或遵医嘱。30日为一疗程，一般连服2~3个疗程。

（3）人参健脾丸（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。

3.脾肾阳虚证

〔证候〕

主症：腹痛即泻，多晨起时发作，腹部冷痛，得温痛减；次症：腰膝酸软，不思饮食，形寒肢冷；舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

〔治法〕

温补脾肾。

〔方药〕

附子理中汤（《三因极一病证方论》）。

〔中成药〕

（1）四神丸（医保目录）［由肉豆蔻（煨）、补骨脂（盐炒）、五味子（醋制）、吴茱萸（制）、大枣（去核）组成］。功能主治：温肾散寒，涩肠止泻。用于肾阳不足所致的泄泻，症见肠鸣腹胀、五更溏泻、食少不化、久泻不止、面黄肢冷。用法用量：口服，一次9g，一日1~2次。

（2）参倍固肠胶囊（医保目录）［由五倍子、肉豆蔻（煨）、诃子肉（煨）、乌梅、木香、苍术、茯苓、鹿角霜、红参组成］。功能主治：固肠止泻，散寒清热，调和气血。用于肝脾不和，泻痢腹痛，慢性非特异性溃疡性结肠炎见上述证候者。用法用量：口服，一日3次，一次4~6粒，饭后服或遵医嘱。

（3）固本益肠片（医保目录）（由党参、炒白术、补骨脂、麸炒山药、黄芪、炮姜、酒当归、炒白芍、醋延胡索、煨木香、地榆炭、煅赤石脂、儿茶、炙甘草组成）。功能主治：健脾温肾，涩肠止泻。用于脾肾阳虚所致的泄泻，症见腹痛绵绵、大便清稀或有黏液及黏液血便、食少腹胀、腰酸乏力、形寒肢冷、舌淡苔白、脉虚；慢性肠炎见上述证候者。用法用量：口服，一次小片8片，大片4片，一日3次。

4.脾胃湿热证

〔证候〕

主症：腹中隐痛，泻下急迫或不爽，大便臭秽；次症：胸闷不舒，口干不欲饮，或口苦，或口臭，肛门灼热；舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

〔治法〕

清热利湿。

〔方药〕

葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）。

〔中成药〕

枫蓼肠胃康颗粒（医保目录）（详见第三章第四节功能性消化不良）。

5.寒热错杂证

〔证候〕

主症：大便时溏时泻，便前腹痛，得便减轻，腹胀或肠鸣；次症：口苦或口臭，畏寒，受凉则发；舌脉：舌质淡，苔薄黄，脉弦细或弦滑。

〔治法〕

平调寒热，益气温中。

〔方药〕

乌梅丸（《伤寒论》）。

〔中成药〕

乌梅丸（医保目录）［由乌梅肉、花椒、细辛、黄连、黄柏、干姜、附子（制）、桂枝、人参、当归组成］。功能主治：缓肝调中，清上温下。用于蛔厥，久痢，厥阴头痛，症见腹痛下痢、巅顶头痛、时发时止、躁烦呕吐、手足厥冷。用法用量：口服，水丸一次3g，大蜜丸一次2丸，一日2~3次。

便秘型IBS证治

1.肝郁气滞证

〔证候〕

主症：排便不畅，腹痛或腹胀；次症：胸闷不舒，嗳气频作，两胁胀痛；舌脉：舌黯红，脉弦。

〔治法〕

疏肝理气，行气导滞。

〔方药〕

四磨汤（《症因脉治》）。

〔中成药〕

六味能消胶囊（医保目录）（由大黄、诃子、干姜、藏木香、碱花、寒水石组成）。功能主治：宽中理气，润肠通便，调节血脂。适用于胃脘胀痛、厌食、纳差及大便秘结，还适用于高脂血症及肥胖症。用法用量：口服。便秘、胃脘胀痛一次2粒，一日3次；高脂血症一次1粒，一日3次。老人及儿童遵医嘱。

2.胃肠积热证

〔证候〕

主症：大排便艰难，数日一行，便如羊粪，外裹黏液，少腹或胀或痛；次症：口干或口臭，头晕或头胀，形体消瘦；舌脉：舌质红，苔黄少津，脉细数。

〔治法〕

泄热清肠，润肠通便。

〔方药〕

麻子仁丸（《伤寒论》）。

〔中成药〕

清肠通便胶囊（药监局）［由洗碗叶、地蜈蚣（多羽节肢蕨）、钩藤、马蹄香、草果组成］。功能主治：清热通便，行气止痛。用于热结气滞所致的大便秘结。用法用量：口服，一次2~4粒，一日2~3次。

3.阴虚肠燥证

〔证候〕

主症：大便硬结难下，便如羊粪，少腹疼痛或按之胀痛；次症：口干，少津；舌脉：舌红苔少根黄，脉弱。

〔治法〕

滋阴泄热，润肠通便。

〔方药〕

增液汤（《温病条辨》）。

〔中成药〕

（1）麻仁软胶囊（医保目录）［由火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实（炒）、厚朴（姜制）、白芍（炒）组成］。功能主治：润肠通便。用于肠燥便秘。用法用量：口服。平时一次1~2粒，一日1次；急用时一次2粒，一日3次。

（2）麻仁润肠丸（医保目录）［由火麻仁、苦杏仁（炒）、大黄、木香、陈皮、白芍组成］。功能主治：润肠通便。用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结。用法用量：口服，一次1~2丸，一日2次。

（3）滋阴润肠口服液（药监局）（由地黄组成）。功能主治：养阴清热，通便。用于阴虚内热所致的大便干结，排便不畅，口干咽燥的辅助治疗。用法用量：口服，一次10~20ml，一日2次。

4.脾肾阳虚证

〔证候〕

主症：大便干或不干，排出困难，腹中冷痛，得热则减；次症：小便清长，四肢不温，面色㿠白；舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。

〔治法〕

温润通便。

〔方药〕

济川煎（《景岳全书》）。

〔中成药〕

便秘通（药监局）［由白术、肉苁蓉（淡）、枳壳，辅料为乙醇、滑石粉组成］。功能主治：健脾益气，润肠通便，适用于虚性便秘，尤其是脾虚及脾肾两虚型便秘患者，症见：大便秘结，面色无华，腹胀，神疲气短，头晕耳鸣，腰膝酸软。用法用量：口服，一次20ml，每日早、晚各1次。

5.肺脾气虚证

〔证候〕

主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，便前腹痛；次症：神疲气怯，懒言，便后乏力；舌脉：舌淡，苔白，脉弱。

〔治法〕

益气润肠。

〔方药〕

黄芪汤（《金匮翼》）。

〔中成药〕

芪蓉润肠口服液（医保目录）（由黄芪、肉苁蓉、白术、太子参、地黄、玄参、麦冬、当归、黄精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、枳壳、蜂蜜等组成）。功能主治：益气养阴，健脾滋肾，润肠通便。用于气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的虚症便秘。用法用量：口服，一次20ml（1支），一日3次，或遵医嘱。

四、单验方

1.王德明经验方——肠康方

防风15g，炒白术15g，生白芍30g，陈皮10g，熟地15g，菟丝子15g，炮姜3g，神曲10g，生山楂10g，秦皮15g，白头翁15g，木香10g，生甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。主治肠易激综合征。

2.痢疾验方

当归12g，白芍15g，薤白9g，滑石20g，枳壳、广木香各3g，槟榔、莱菔子各5g，甘草8g。每日1剂，水煎2次，早、晚空腹服。主治腹泻型肠易激综合征。［马骏．痢疾验方治疗肠易激综合征56例．安徽中医学院学报，2006（4）：19-20．］

3.施汉章验方——施氏通便方

白术30~50g，火麻仁10g，杏仁10g，决明子10g，番泻叶3g。每日1剂，水煎分服。功效健脾润肠通便，主治便秘。