第七节　溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（UC）是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病先通常累及直肠，逐渐向全结肠蔓延，临床以腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现。其病因尚未完全明确，一般认为与遗传、免疫、感染和精神心理因素等有关。我国患病率约为11.6/10万，男性略高。

本病多属于中医学“痢疾”“泄泻”“腹痛”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状

起病多缓慢，少数急骤，偶有呈暴发性者。病程多迁延，呈发作与缓解期交替，少数可持续井逐渐加重。

（1）消化系统表现：

腹泻、便血和腹痛为最主要症状，直肠受累明显者可有里急后重。重者可见腹胀、纳差、恶心呕吐。

（2）全身表现：

可有发热、贫血、消瘦和低蛋白血症等。

（3）肠外表现：

可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡，以及眼部、肝胆等系统受累。

2.体征

部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物。

（二）辅助检查

1.结肠镜检查

为确定诊断的最可靠方法，病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

2.黏膜组织学检查

活动期和缓解期有不同表现。

活动期：

①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：

①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。

3.钡剂灌肠检查

①黏膜粗乱和/或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.实验室检查

（1）粪便常规检查：

活动期有脓血。镜检有大量红、白细胞和黏液，在急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。溶组织阿米巴滋养体、包囊、血吸虫卵及大便孵化，细菌培养（沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲杆菌、需氧及厌氧菌）及真菌培养阴性。

（2）血常规：

急性活动期白细胞可以增多，伴有发热者多见。重症患者可高达30×109/L，中性粒细胞可左移并有中毒颗粒，偶见嗜酸性粒细胞增多。50%~60%的患者可有不同程度的低色素性贫血。

（3）血沉：

轻度或中度增快，多见于较重病例。在病情演变中，常把红细胞沉降率作为观察指标。

（三）诊断标准

排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、结肠克罗恩病后，可按下列标准诊断：

1.确诊

①腹泻或便血6周以上，结肠镜检查发现一个以上的下述表现：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性糜烂、溃疡；或钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩。同时伴有明确的黏膜组织学改变：活动期炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞缺失。缓解期隐窝结构异常（扭曲分枝）、隐窝萎缩。②手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。

2.疑诊

①病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现；或有相应病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查；或有典型病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无结肠镜检查报告。均缺乏组织学证据。②手术标本大体表现典型，但组织学检查不肯定。

3.诊断内容

一个完整的诊断应包括临床类型、病变范围、严重程度、病情分期及并发症。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

由于慢性疾病常伴有营养不良，强调高糖、高蛋白、低脂饮食，少渣饮食能减少排便次数。改变不良生活习惯，如戒烟。对伴有抑郁和焦虑情绪的患者，需予心理治疗。

（二）对症治疗

及时纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

应用止泻剂（洛哌丁胺）可减轻肠道蠕动，但严重结肠炎时，止泻剂与解痉剂需禁用，有诱发中毒性巨结肠的可能。

（三）药物治疗

1.5-氨基水杨酸（5-ASA）

5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠系膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用。常用药物有柳氮磺吡啶（SAPS）、奥沙拉秦、美沙拉秦。

2.糖皮质激素

对急性发作期有较好疗效。可用于对5-ASA疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度的患者。减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗。

3.免疫抑制剂

硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。

（四）手术治疗

紧急手术指征为：

并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术指征：

①并发结肠癌变；②内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为溃疡性结肠炎多因外感时邪、饮食不节（洁）、情志内伤、素体脾肾不足所致，基本病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等。本病病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。湿热蕴肠，气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为主要发病基础，饮食不调常是主要发病诱因。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者。

（二）辨证分型使用中成药

1.大肠湿热证

〔证候〕

主症：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；次症：肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

〔治法〕

清热化湿，调气行血。

〔方药〕

芍药汤（《素问病机气宜保命集》）。

〔中成药〕

香连丸（医保目录）（由萸黄连、木香组成）。功能主治：清热化湿，行气止痛。用于大肠湿热所致的痢疾，症见大便脓血、里急后重、发热腹痛；肠炎、细菌性痢疾见上述证候者。用法用量：口服，一次3~6g，一日2~3次；小儿酌减。

2.脾虚湿蕴证

〔证候〕

主症：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；次症：腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言；舌脉：舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。

〔治法〕

健脾益气，化湿助运。

〔方药〕

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。

〔中成药〕

（1）参苓白术丸（医保目录）（由人参、茯苓、麸炒白术、山药、炒白扁豆、莲子、麸炒薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草组成）。功能主治：补脾胃，益肺气。用于脾胃虚弱，食少便溏，气短咳嗽，肢倦乏力。用法用量：口服，一次6g，一日3次。

（2）补脾益肠丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

（3）香砂六君丸（医保目录）（详见第三章第三节消化性溃疡）。

3.寒热错杂证

〔证候〕

主症：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作；次症：腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴；舌脉：舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。

〔治法〕

温中补虚，清热化湿。

〔方药〕

乌梅丸（《伤寒论》）。

〔中成药〕

乌梅丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

4.肝郁脾虚证

〔证候〕

主症：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多；次症：大便稀溏，或黏液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

〔治法〕

疏肝理气，健脾和中。

〔方药〕

痛泻要方（《丹溪心法》）合四逆散（《伤寒论》）。

〔中成药〕

（1）固肠止泻丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

（2）结肠炎丸（药监局）（由乌梅、黄连、干姜、木香、罂粟壳、延胡索组成）。功能主治：调和肝脾，涩肠止痛。用于肝脾不和，泻痢腹痛，慢性非特异性溃疡性结肠炎。用法用量：口服，一次4g（浓缩丸）或一次5g（水丸），一日3次。

5.脾肾阳虚证

〔证候〕

主症：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，形寒肢冷；次症：腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软；舌脉：质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。

〔治法〕

健脾补肾，温阳化湿。

〔方药〕

理中汤（《伤寒论》）合四神丸（《证治准绳》）。

〔中成药〕

（1）固本益肠片（医保目录）（由党参、炒白术、补骨脂、麸炒、山药、黄芪、炮姜、酒当归、炒白芍、醋延胡索、煨木香、地榆炭、煅赤石脂、儿茶、炙甘草组成）。功能主治：健脾温肾，涩肠止泻。用于脾肾阳虚所致的泄泻，症见腹痛绵绵、大便清稀或有黏液及黏液血便、食少腹胀、腰酸乏力、形寒肢冷、舌淡苔白、脉虚；慢性肠炎见上述证候者。用法用量：口服，一次小片8片，大片4片，一日3次。

（2）四神丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

6.阴血亏虚证

〔证候〕

主症：排便困难，粪夹少量黏液脓血；次症：腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安；舌脉：舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

〔治法〕

滋阴清肠，养血宁络。

〔方药〕

驻车丸（《备急千金要方》）。

〔中成药〕

（1）麻仁丸（医保目录）（详见第三章第六节功能性便秘）。

（2）麻仁润肠丸（医保目录）（详见第三章第五节肠易激综合征）。

7.血瘀肠络证

〔证候〕

主症：泻下不爽，下利脓血或黑便，腹痛拒按，痛有定处；次症：腹部或有痞块，面色晦暗；舌脉：舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。

〔治法〕

活血化瘀，理肠通络。

〔方药〕

少腹逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）云南白药（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。

（2）失笑散（药监局）（由蒲黄、五灵脂组成）。功能主治：祛瘀止痛。用于瘀血阻滞，胸脘疼痛，产后腹痛，痛经。用法用量：布包煎服，一次6~9g，一日1~2次。

四、单验方

1.朱良春验方——仙桔汤

仙鹤草30g，桔梗6g，乌梅炭4g，白槿花9g，炒白术9g，广木香5g，生白芍9g，炒槟榔10g，甘草4g，每日1剂，水煎2次，分2次服。补脾敛阴，清化湿热。主治痢疾、慢性肠炎等。

2.印会河经验方——清理肠道汤

小条芩12g，赤白芍各15g，粉丹皮12g，桃仁12g，生苡仁30g，冬瓜子30g，马齿苋30g，败酱草30g。水煎服，每日1剂，煎服2次。服药时间宜与吃饭隔1小时以上，饭前饭后均可。清肠燥湿，除积导滞，解毒消炎。主治湿热停滞大肠之结肠炎、结肠溃疡。

3.路志正经验方——乌梅败酱方

乌梅12~15g，败酱草12g，黄连4.5~6g，木香（后下）9g，当归10g，炒白芍12~15g，炒积实10g，太子参12g，炒白术10g，茯苓15g，葛根12g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次服。清热化湿，调气行血，健脾抑肝。主治慢性非特异性结肠炎。

4.郭谦亨经验方——久泻断下汤

炙椿皮9g，土茯苓9g，川黄连6g，炒干姜6g，石榴皮4~6g，防风4g，广木香4g，炙米壳9g，元胡4g。燥湿开结，寒热并调，理气涩肠。主治久泻久痢之湿热郁结、虚实交错证（过敏性结肠炎，慢性非特异性结肠炎）。

5.朱锡祺验方——慢性肠炎丸

焦楂炭135g，苍术60g，怀山药60g，苦参60g，白头翁60g，补骨脂45g，川朴30g，煨木香30g，蚂蚁草30g，升麻24g，炮姜24g。上药共研细末，水泛为丸。日服2次，每次6g，服一料药为一疗程。主治慢性结肠炎，症见腹泻、腹痛及粪便中带有黏液或兼有脓血。

6.祝德军验方1——四神理中汤

熟附子9g，补骨脂12g，五味子6g，吴茱萸9g，炒白术10g，党参15g，炮姜6g，肉桂3g，罂粟壳9g，乌梅9g，地榆炭15g，白及10g，木香6g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。温补脾肾，涩肠止泻。主治慢性溃疡性结肠炎之脾肾阳虚证。

7.祝德军验方2——加味痛泻四逆散

陈皮9g，防风6g，炒白术20g，赤芍15g，白芍15g，广木香9g，柴胡6g，炒枳实12g，合欢皮30g，白头翁12g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。疏肝行滞，理脾化湿。主治慢性溃疡性结肠炎之肝实犯脾证。