第五节 慢性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭是各种原因引起肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。本病多继发于慢性呼吸系统疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。起病缓慢，机体有一定的代偿能力，但是一旦有呼吸道感染，加重呼吸功能负担，即可出现危重症状。
本病多属于中医学“喘证”“喘脱”范畴。
一、诊断要点
根据基础病病史，加上缺氧或伴有CO2潴留的临床表现，结合有关体征以及动脉血气分析，可明确诊断。
（一）症状
1.呼吸困难
患者呼吸感空气不足，呼吸费力，且与原发病有关。中枢性呼吸衰竭表现为潮式、间歇式或抽泣样呼吸；呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴有呼吸肌劳累，辅助呼吸肌参与呼吸，表现为点头或提肩呼吸，发生二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸。
2.发绀
口唇、指甲（趾甲）出现发绀，是缺氧的典型体征。
3.精神神经症状
急性缺氧症状较慢性缺氧明显，可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状；慢性缺氧多有智力、定向功能障碍。
4.血液循环系统的症状
早期心率增快，血压升高。持续严重缺氧及二氧化碳潴留，可使血压下降，心律失常等。
5.消化和泌尿系统症状
严重呼吸衰竭可明显影响肝肾功能，血清谷丙转氨酶增加，血尿素氮升高，蛋白尿，尿中出现红细胞或管型。严重呼吸衰竭并能引起胃肠道黏膜充血、水肿、糜烂渗血等。
（二）体征
胸部视诊可见肋间隙增宽，桶状胸，呼吸运动度减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺干、湿性啰音等。
（三）辅助检查
动脉血气分析：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，仅有PaO2降低为Ⅰ型呼吸衰竭，同时伴有PaCO2升高者为Ⅱ型呼吸衰竭。值得注意的是在临床上Ⅱ型呼衰吸氧治疗后，会出现PaO2>60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平的情况。
二、西医治疗要点
1.氧疗
慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，导致CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。
2.机械通气
包括无创机械通气或有创机械通气。慢阻肺急性加重早期及时应用无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。
3.抗感染
呼吸道感染是呼吸衰竭最常见的诱因。建立人工气道机械通气和免疫功能低下的患者易反复发生感染，且不易控制。根据痰细菌、真菌结养和药物敏感试验结果等，选择有效的抗生素。
4.呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂包括尼可刹米、洛贝林、贝美格等，可刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。
5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
呼吸性酸中毒应通过增加通气量来纠正，当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH值升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒时，应注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为慢性呼吸衰竭是由肺、脾、肾、心、脑虚损，感受外邪而致，肺、脾、肾、心亏虚是其内因，痰、瘀、水、饮、毒为其病理因素。其病性多属本虚标实，虚实错杂。常见辨证分型包括痰热壅肺证、痰浊闭窍证、痰瘀阻肺证、阳虚喘脱证等。
（二）辨证分型使用中成药
慢性呼吸衰竭常用中成药一览表
1.痰热壅肺证
〔证候〕
主症：喘咳气涌，息促气急，鼻翼煽动，胸部胀满，痰多黏稠，色黄或加血丝；次症：胸中灼热，身热汗出，口渴喜冷饮，面赤咽干；舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。
〔治法〕
清热化痰，肃肺平喘。
〔方药〕
清气化痰丸（《医方考》）。
〔中成药〕
（1）复方鲜竹沥液（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。
（2）清开灵注射液（医保目录）［由胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花组成］。功能主治：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病，神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。用法用量：肌内注射，一日2~4ml。重症患者静脉滴注，一日20~40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用。
2.痰浊闭窍证
〔证候〕
主症：咳逆喘促，意识朦胧，神昏谵语，甚则昏迷抽搐；次症：或伴痰鸣；舌脉：舌质黯红或淡紫，脉滑数。
〔治法〕
涤痰开窍。
〔方药〕
菖蒲郁金汤（《温病全书》）。
〔中成药〕
（1）安宫牛黄丸（医保目录）（详见第一章第一节附 流行性感冒）。
（2）醒脑静注射液（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。
3.痰瘀阻肺证
〔证候〕
主症：呼吸不畅，喘促短气，喉间痰鸣如锯，胸憋胸闷，口唇青紫；次症：或感咽喉不利，口干面红；舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，舌下脉络瘀曲，苔白或黄腻，脉弦滑。
〔治法〕
涤痰祛瘀，降气平喘。
〔方药〕
三子养亲汤（《韩氏医通》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）。
〔中成药〕
指南暂无推荐。可参考慢性阻塞性肺疾病之痰湿阻肺证的用药方案并兼用血府逐瘀类中成药。
4.阳虚喘脱证
〔证候〕
主症：喘促日久，呼多吸少，心悸气短，动则喘促更甚，汗出肢冷，面青唇黯，精神疲惫；次症：时有下肢或颜面水肿；舌脉：舌质淡胖，苔白腻，脉沉弱无力。
〔治法〕
温阳固脱，纳气平喘。
〔方药〕
七味都气丸（《张氏医通》）或真武汤（《伤寒论》）。
〔中成药〕
参附注射液（医保目录）（详见第一章第一节附 流行性感冒）。
四、单验方
1.胡桃肉60g，补骨脂12g，砂仁（后下）3g，水煎服。治肺肾两虚久咳。（《中医内科常见病诊疗指南》）
2.人参15g（党参用量加倍），煎水鼻饲，有改善呼吸衰竭患者通气作用。（《中医内科常见病诊疗指南》）