第六节　肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，由多种病原体如细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起，其中以细菌、病毒最为常见，理化因素、免疫损伤、过敏及药物等也可引起。依据肺炎患病地点和时间的不同而分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。本章节我们重点讨论社区获得性肺炎。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，临床主要表现为发热、咳嗽、咯痰、气短、胸闷或胸痛等。

本病多属于中医学“风温肺热”“咳嗽”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.急性起病，但可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2.呼吸道症状　咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常伴有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少，呼吸增快的发生率随增龄而增加；部分患者可见咯血。免疫功能低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响。

3.全身症状　绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。其他常见症状有乏力、出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4.体征　常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。

5.影像学表现　胸部X线表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段。或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎。多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。

（二）诊断流程及依据

1.肺炎初步诊断及诊断依据

①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和/或闻及湿性啰音。④白细胞数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①~④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立初步临床诊断。

2.评估严重程度

（1）轻症肺炎：

符合以下4条者，即①体温低于38℃；②呼吸功能和动脉血气测定正常或与基础值比较无恶化；③白细胞低于10×109/L；④无其他并发症。

（2）重症肺炎：

①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③PaO₂<60mmHg，PaO₂/FiO₂<300，需行机械通气治疗；④收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变范围扩大≥50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。肺部感染，且上述临床表现中出现1项或1项以上者即可诊断为重症肺炎。

3.病原学诊断

初步临床诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗。

二、西医治疗要点

1.经验性抗菌治疗　在正确诊断的前提下，及时经验性抗菌治疗，要求覆盖CAP最常见病原体。对于门诊轻症CAP患者，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗；对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。

2.重视病情评估和病原学检查，应力争在初始经验治疗48~72h后进行评价。根据呼吸道或肺组织标本的细菌培养和药物敏感性试验结果，选择体外试验敏感的抗生素，予以抗病原体治疗。

3.对症治疗　包括退热、止咳、化痰，缺氧者予氧气吸入。

4.并发症的处理　合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为CAP发病病机包括外邪侵袭、肺卫受邪和正气虚弱、抗邪无力两个方面。风热毒邪，侵袭肺脏，或风寒之邪入里化热，炼津为痰，痰热壅肺。病理过程中可化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包，甚至邪进正衰，正气不固而见邪陷正脱。临床常见证包括实证类（风热袭肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证）、正虚邪恋类（肺脾气虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证）等。

（二）辨证分型使用中成药

1.风热袭肺证

〔证候〕

主症：发热、恶风，鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，咳嗽，干咳，痰白干黏、黄；次症：咯痰不爽，口干，咽干，咽痛；舌脉：舌苔薄、白、干，脉数，或舌尖红，舌苔黄，脉浮。

〔治法〕

疏风清热，清肺化痰。

〔方药〕

银翘散（《温病条辨》）加减。

〔中成药〕

（1）银翘解毒丸（医保目录）［由金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子（炒）、桔梗、淡竹叶、甘草组成］。功能主治：疏风解表，清热解毒。用于风热感冒，症见发热头痛、咳嗽口干、咽喉疼痛。用法用量：用芦根汤或温开水送服，一次1丸，一日2~3次。

（2）双黄连合剂（医保目录）（由金银花、黄芩、连翘组成）。功能主治：辛凉解表，清热解毒。用于外感风热引起的发热，咳嗽，咽痛。用法用量：口服，一次20ml，一日3次。

（3）牛黄清感胶囊（药典）（由黄芩、金银花、连翘、人工牛黄、珍珠母组成）。功能主治：疏风解表，清热解毒。用于外感风热，内郁化火所致的感冒发热，咳嗽，咽痛。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次；儿童酌减或遵医嘱。

2.外寒内热证

〔证候〕

主症：发热，恶寒，无汗，咳嗽；次症：痰黄，或痰白干黏，咯痰不爽，咽干，咽痛，肢体酸痛；舌脉：舌质红，舌苔黄、黄腻，脉数或脉浮。

〔治法〕

疏风散寒，清肺化痰。

〔方药〕

麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合清金化痰汤（《统旨方》）加减。

〔中成药〕

（1）感冒清热颗粒（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。

（2）通宣理肺丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

（3）正柴胡饮颗粒（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。

3.痰热壅肺证

〔证候〕

主症：咳嗽，痰多，痰黄，痰白干黏，胸痛；次症：发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀；舌脉：舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。

〔治法〕

清热解毒，宣肺化痰。

〔方药〕

贝母瓜蒌散（《医学心悟》）合清金降火汤（《古今医鉴》）加减。

〔中成药〕

（1）蛇胆川贝液（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

（2）复方鲜竹沥液（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。

（3）二母宁嗽丸（医保目录）［由川贝母、知母、石膏、炒栀子、黄芩、蜜桑白皮、茯苓、炒瓜蒌子、陈皮、麸炒枳实、炙甘草、五味子（蒸）组成］。功能主治：清肺润燥，化痰止咳。用于燥热蕴肺所致的咳嗽、痰黄而黏不易咳出、胸闷气促、久咳不止、声哑喉痛。用法用量：口服，大蜜丸一次1丸，水蜜丸一次6g，一日2次。

4.痰湿阻肺证

〔证候〕

主症：咳嗽，气短，痰多、白黏；次症：胃脘痞满，纳呆，食少，痰易咯出，泡沫痰；舌脉：舌苔腻或舌质淡，舌苔白，脉滑或弦滑。

〔治法〕

燥湿化痰，宣降肺气。

〔方药〕

半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）。

〔中成药〕

（1）桂龙咳喘宁胶囊（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

（2）苏子降气丸（医保目录）（由炒紫苏子、厚朴、前胡、甘草、姜半夏、陈皮、沉香、当归组成）。功能主治：降气化痰，温肾纳气。用于上盛下虚、气逆痰壅所致的咳嗽喘息、胸膈痞塞。用法用量：口服，一次6g，一日1~2次。

5.肺脾气虚证

〔证候〕

主症：咳嗽，气短，乏力，纳呆，食少；次症：胃脘胀满，腹胀，自汗；舌脉：舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白、薄，脉沉、细、缓、弱。

〔治法〕

补肺健脾，益气固卫。

〔方药〕

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

〔中成药〕

（1）玉屏风颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

（2）黄芪颗粒（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

6.气阴两虚证

〔证候〕

主症：咳嗽，无痰，少痰，气短，乏力；次症：咯痰不爽，口干或渴，自汗，盗汗，手足心热；舌脉：舌体瘦小、苔少，脉细、沉，或舌质淡红，舌苔薄、花剥，脉数。

〔治法〕

益气养阴，润肺化痰。

〔方药〕

生脉散（《医学启源》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

〔中成药〕

（1）生脉饮口服液（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。

（2）百合固金丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

（3）养阴清肺丸（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。

7.热陷心包证

〔证候〕

主症：咳嗽，甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常；次症：高热，大便干结，尿黄；舌脉：舌红、绛，脉数、滑或细。

〔治法〕

清心凉营，豁痰开窍。

〔方药〕

清营汤（《温病条辨》）合犀角地黄汤（《外台秘要》）加减。

〔中成药〕

（1）清开灵注射液（医保目录）（详见第一章第五节慢性呼吸衰竭）。

（2）安宫牛黄丸（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

（3）醒脑静注射液（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

8.邪陷正脱证

〔证候〕

主症：呼吸短促，气短息弱，神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷；次症：面色潮红，身热，烦躁；舌脉：舌质淡或绛，脉微、细、疾促。

〔治法〕

益气救阴，温阳固脱。

〔方药〕

阴竭者以生脉散（《内外伤辨惑论》）加味；阳脱者以四逆加人参汤（《伤寒论》）加味。

〔中成药〕

（1）生脉注射液（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

（2）参附注射液（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

四、单验方

1.鱼腥草、鸭跖草、半枝莲各15g，金银花12g。水煎服。每日1剂，分2次服。用于风热犯肺证、痰热壅肺证。［《社区获得性肺炎中医诊疗指南》（2011版）］

2.穿心莲、功劳木各15g，橘皮6g。水煎服。每日1剂，分2次服。用于痰热壅肺证。［《社区获得性肺炎中医诊疗指南》（2011版）］

3.重楼、败酱草、大青叶、矮地茶各15g。水煎服。每日1剂，分2次服。用于痰热壅肺证。［《社区获得性肺炎中医诊疗指南》（2011版）］

4.郑惠伯验方——肺炎合剂　麻黄6g，杏仁10g，石膏40g，虎杖15g，金银花20g，大青叶15g，柴胡15g，黄芩15g，鱼腥草20g，青蒿15g，贯众15g，草河车12g，地龙10g，僵蚕10g，野菊花15g，甘草6g。水煎服，每日1剂，早、晚分服，小儿酌减。用于肺炎辨证属肺热喘咳证者。