第四节　支气管扩张

支气管扩张是指支气管树异常扩张，是一种常见的慢性支气管化脓性疾病。常由于感染、理化因素、免疫或遗传等原因所引起的支气管管壁肌肉和弹性支撑组织破坏，导致中等大小的支气管异常扩张和变形。病变主要累及中等大小支气管，左肺下叶最为常见。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染，慢性感染中毒，晚期可并发肺纤维化、肺气肿、肺心病等。

本病多属于中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”“肺痿”范畴。

一、诊断要点

应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张的主要手段。

（一）病史

全面采集病史，包括既往史（特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史）、误吸史、呼吸道症状和全身症状、有害物质接触史等。

（二）症状

1.咳嗽与咳痰

咳嗽是支气管扩张症最常见的症状，且多伴有咳痰，痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。

2.呼吸困难

大部分患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV₁下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。

3.咯血

半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。部分患者仅有咯血而无咳嗽及咳痰，称干性支气管扩张。

4.其他

约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。

5.急性加重

支气管扩张常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。

（三）体征

听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。反复感染及大量脓痰者常可见杵状指。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。

（四）辅助检查

1.常规胸片检查

疑诊支气管扩张时首先进行胸片检查。绝大多数支气管扩张症患者胸片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚，表现为类环形阴影或轨道征。但胸片的敏感度及特异度均较差，难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。

2.胸部高分辨率CT

可确诊支气管扩张。支气管扩张的高分辨率CT主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。根据CT所见支气管扩张症可分为4型，即柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型。

3.支气管碘油造影

可直接显示扩张的支气管，但由于该检查为有创检查，目前逐渐被胸部高分辨率CT取代，已极少应用于临床。

4.肺功能检查

支气管扩张部位广泛和严重者，可导致阻塞性通气功能障碍。

5.实验室检查

血炎性标志物反映是否有感染。血清免疫球蛋白提示是否有免疫缺陷。另外，支气管扩张症患者均应行下呼吸道微生物学检查。根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和/或高碳酸血症。必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体。

（五）鉴别诊断

若患者以慢性咳嗽、咳痰为主者需要与COPD、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别。出现反复咯血需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别。

二、西医治疗要点

治疗目的：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。

1.物理治疗

物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。有效清除气道分泌物（即排痰）是支气管扩张患者长期治疗的重要环节。另外对于合并呼吸困难的患者，通过吸气肌训练可显著改善其运动耐力和生活质量。

2.抗菌药物治疗

支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但值得注意的是，仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

3.咯血的治疗

（1）大咯血紧急处理：首先应保证气道通畅，预防咯血窒息，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。

（2）药物治疗：包括垂体后叶激素、氨基己酸、酚磺乙胺、酚妥拉明、普鲁卡因等。

（3）支气管动脉栓塞术或外科手术。

4.非抗菌药物治疗

黏液溶解剂可促进痰饮排出；合并气流阻塞及气道高反应性的患者可应用支气管舒张剂；另外吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症。

5.手术治疗

（1）手术适应证：

①积极药物治疗仍难以控制症状者；②大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；③局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。

（2）相对禁忌证：

非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为支气管扩张是由外邪袭肺，日久迁延，痰瘀稽留，损伤正气所致。若此时在外感邪诱发或在内肝火扰动，则易导致此病急性发作。其病位病位在肺，且与肝、脾、胃、肾有关。病性肺虚为本，痰、热、瘀为标，虚实夹杂。辨证需辨明虚实侧重，常见有痰热壅肺、肝火犯肺、肺脾气虚、气阴两虚等证。

（二）辨证分型使用中成药

1.痰热壅肺证

〔证候〕

主症：咳嗽痰多，咯吐黄白黏痰或脓性痰，痰中带血或痰血相间，血色鲜红，或有热腥味；次症：兼有发热口渴，胸闷，气急，乏力，失眠，纳呆，头晕；舌脉：舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数。

〔治法〕

清热泻肺，化痰止血。

〔方药〕

泻白散（《小儿药证直诀》）合泻心汤（《金匮要略》）。

〔中成药〕

（1）复方鲜竹沥液（医保目录）（由鲜竹沥、鱼腥草、生半夏、生姜、枇杷叶、桔梗、薄荷素油组成）。功能主治：清热化痰，止咳。用于痰热咳嗽，痰黄黏稠。用法用量：口服，一次20ml，一日2~3次。

（2）云南白药（医保目录）（组成保密）。功能主治：化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手术出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，支气管扩张及肺结核咳血，溃疡病出血，以及皮肤感染性疾病。用法用量：口服，一次0.25~0.5g，一日3次。

2.肝火犯肺证

〔证候〕

主症：气逆咳嗽，咳引胸胁，咳痰带血或咯血鲜红而量多，少量白黏痰；次症：口苦咽干，心烦易怒，情绪诱发；舌脉：舌红苔薄白或薄黄，脉细弦。

〔治法〕

清肝宁肺，凉血止血。

〔方药〕

泻白散（《小儿药证直诀》）合黛蛤散（《中国药典》）。

〔中成药〕

（1）云南白药（医保目录）（详见本节“痰热壅肺证”）。

（2）加味逍遥丸（医保目录）［由柴胡、当归、白芍、白术（麸炒）、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子（姜炙）、薄荷组成］。功能主治：疏肝清热，健脾养血。用于肝郁血虚，肝脾不和，两胁胀痛，头晕目眩，倦怠食少，月经不调，脐腹胀痛。用法用量：口服，一次6g，一日2次。

3.肺脾气虚证

〔证候〕

主症：咳嗽声低，咯黄白黏痰，咯痰无力；次症：乏力，自汗，头晕，纳呆，怕冷，耳鸣；舌脉：舌淡红苔薄白，脉滑。

〔治法〕

健脾益气，化痰止咳。

〔方药〕

六君子汤（《医学正传》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）。

〔中成药〕

（1）人参健脾丸（医保目录）［由人参、白术（麸炒）、茯苓、山药、陈皮、木香、砂仁、炙黄芪、当归、酸枣仁（炒）、远志（制）组成］。功能主治：健脾益气，和胃止泻。用于脾胃虚弱所致的饮食不化、脘闷嘈杂、恶心呕吐、腹痛便溏、不思饮食、体弱倦怠。用法用量：口服，水蜜丸一次8g，大蜜丸一次2丸，一日2次。

（2）玉屏风颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

4.气阴两虚证

〔证候〕

主症：咳嗽，咯少量黄黏痰或脓痰，痰难咯出，咳血或痰中带血；次症：气急，自汗，盗汗，乏力懒言，口干苦，怕热，午后潮热，面部潮热，纳呆，烦躁，容易感冒，气短；舌脉：舌红苔薄白，脉细数。

〔治法〕

养阴益气，清泄虚热。

〔方药〕

百合固金汤（《慎斋遗书》）或生脉散（《医学启源》）。

〔中成药〕

（1）百合固金丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

（2）养阴清肺丸（医保目录）（由地黄、麦冬、玄参、川贝母、白芍、牡丹皮、薄荷、甘草组成）。功能主治：养阴润燥，清肺利咽。用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血。用法用量：口服，水蜜丸一次6g，大蜜丸一次1丸，一日2次。

四、单验方

1.三七粉3~5g，白及粉10g，混匀，口服，一次3g，一日2~3次，活血止血。（《中医内科常见病诊疗指南》）

2.山西省陵川县治疗支气管扩张咯血验方药用北条参12g，白术15g，茯苓15g，陈皮15g，半夏曲12g，甘草9g，山药15g，丹皮10g，白茅根30g，百合20g，黄芪20g，白及粉10g（另冲），薏苡仁30g，五味子10g，生地黄12g，炒黄芩12g，三七6g（另研细冲服）。水煎服，一日1剂，一日2次。

3.邵长荣验方——平肝清肺汤　柴胡9g，前胡9g，青黛9g，丹皮9g，炒蒲黄9g，六月雪9g，茜草根9g，平地木30g，海蛤壳12g，野菊花12g。将药物冷水浸泡30分钟，浸透后煎煮，首煎沸后文火40分钟，二煎沸后文火30分钟。煎好后两煎混合，分2次服，于饭后2小时温服。主治支气管扩张属肝火犯肺，血逆妄行。