第三节 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状，其主要临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，在其病程中常出现急性加重，急性加重是促进病程持续进展的主要因素。目前我国COPD的总体患病率为8.2%，随着年龄增加，患病率呈上升趋势。
本病多属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。
一、诊断要点
结合危险因素接触史、症状、体征及实验室检查资料综合分析确诊。
（一）危险因素接触史
患者常有吸烟史，或者有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
（二）症状
1.慢性咳嗽
常为首发症状。随着病程发展可终身不愈，初期咳嗽呈间歇性，晨间较重，以后早、晚或整日均有咳嗽，夜间咳嗽不显著。
2.咳痰
咳嗽后通常咳少量黏液性或浆液性泡沫性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3.气短或呼吸困难
是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
4.喘息和胸闷
部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生。
5.其他
晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。
（三）体征
早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
1.视诊
胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，呈桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
2.触诊
双侧语颤减弱。
3.肺诊
肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4.听诊
双肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及干、湿啰音。
（四）辅助检查
1.肺功能检查
肺功能指标是诊断COPD的金标准。第一秒用力呼气量与用力肺活量之比（FEV1：FVC）是COPD的一项敏感指标；FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值且FEV1：FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2.胸片
早期胸片无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，也可出行肺气肿改变。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
3.胸部CT
高分辨率CT（HRCT）可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。
4.血气分析
血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。
5.其他
低氧血症时，红细胞及血红蛋白可增高。并发感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等。
（五）分期
1.急性加重期
急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础用药者。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。根据其严重程度临床又分为3级，予分级治疗：Ⅰ级，无呼吸衰竭者；Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭者予普通病方住院处理；Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭者入住ICU处理。
2.稳定期
指患者咳嗽、咳痰、喘息、气短等症状稳定或症状轻微。
（六）严重程度分级
二、西医治疗要点
（一）稳定期治疗
稳定期治疗目标：①减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；②降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重、降低病死率。
1.教育与管理
教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境；学会自我判断及控制病情。
2.药物治疗
（1）支气管舒张剂：
可以松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施，包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。
β2-受体激动剂主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂；福莫特罗、茚达特罗为长效定量吸入剂。短效抗胆碱药主要有异丙托溴铵气雾剂；长效抗胆碱药主要有噻托溴铵。茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。
（2）糖皮质激素：
长期规律吸入激素适用于FEV1占<50%预计值（Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者；FEV1<60%预计值的患者规律吸入激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比各自单用效果好；指南不推荐慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
（3）磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：
PDE-4抑制剂通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，可有效降低既往有急性加重病史患者的急性加重发生率。主要药物为罗氟司特，目前国内尚未上市。
（4）祛痰药：
对黏痰不易咳出的患者可应用，常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸。
（5）抗氧化剂：
慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，应用抗氧化剂可降低疾病反复加重的频率，常用药物有N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。
3.长期家庭氧疗及通气支持
长期家庭氧疗对于慢阻肺并发慢性呼衰患者可提高生活质量和生存率。无创通气联合长期氧疗对在日间有明显高碳酸血症的患者有一定益处，可改善生存率但不能改善生命质量。
4.康复治疗
包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等。
（二）急性加重期治疗
急性加重期治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。
1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，并根据严重程度予分级治疗。
2.控制性氧疗 氧疗是慢阻肺急性加重期患者的基础治疗。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，一般吸氧浓度应为28%~30%，浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。
3.药物治疗
（1）支气管扩张剂：药物同稳定期，有严重喘息症状者可予较大剂量雾化吸入治疗。
（2）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。
（3）抗菌药物：当患者出现呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓，或需要使用机械通气时，可以使用抗菌药物。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为慢性阻塞性肺疾病是由肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。其病位累及肺脾肾，病性属本虚标实，急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。病理变化总属痰阻或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚。本病急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证，稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。
（二）辨证分型使用中成药
慢性阻塞性肺疾病急性加重期常用中成药一览表
慢性阻塞性肺疾病稳定期常用中成药一览表
急性加重期治疗
1.风寒袭肺证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀；次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛；舌脉：舌苔薄白，脉紧或浮。
〔治法〕
宣肺散寒，止咳平喘。
〔方药〕
三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）。
〔中成药〕
（1）通宣理肺丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
（2）杏苏止咳颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
（3）感冒疏风颗粒（医保目录）［由麻黄、苦杏仁、桂枝、白芍（酒炙）、紫苏叶、防风、桔梗、谷芽（炒）、甘草、大枣、生姜、独活组成］。功能主治：散寒解表，宣肺和中。用于风寒感冒所致的发热咳嗽，头痛怕冷，鼻流清涕，骨节酸痛，四肢疲倦。用法用量：口服，一次1袋，一日2次。
2.外寒内饮证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒；次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕；舌脉：舌苔白、滑，脉弦、紧或浮。
〔治法〕
疏风散寒，温肺化饮。
〔方药〕
小青龙汤（《伤寒论》）合半夏厚朴汤（《金匮要略》）加减。
〔中成药〕
（1）风寒咳嗽颗粒（药典）（由陈皮、法半夏、苦杏仁、紫苏叶、桑白皮、生姜、青皮、麻黄、五味子、炙甘草组成）。功能主治：宣肺散寒，祛痰止咳。用于外感风寒、肺气不宣所致的咳喘，症见头痛鼻塞、痰多咳嗽、胸闷气喘。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。
（2）小青龙颗粒（医保目录）（由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、法半夏、五味子组成），功能主治：解表化饮，止咳平喘。用于风寒水饮，恶寒发热，无汗，喘咳痰稀。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。
3.痰热壅肺证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽；次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结；舌脉：舌质红，舌苔黄、腻或厚，脉滑、数。
〔治法〕
清肺化痰，降逆平喘。
〔方药〕
清气化痰丸（《医方考》）合贝母瓜蒌散（《医学心悟》）。
〔中成药〕
（1）蛇胆川贝液（医保目录）（由蛇胆汁、平贝母、杏仁水、薄荷脑组成）。功能主治：祛风止咳，除痰散结。用于风热咳嗽，痰多，气喘，胸闷，咳嗽不爽或久咳或久咳不止。用法用量：口服，一次1支，一日2次。
（2）清气化痰丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
（3）痰热清注射液（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
4.痰湿阻肺证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻；次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少；舌脉：舌苔白、腻，脉滑或弦。
〔治法〕
燥湿化痰，宣降肺气。
〔方药〕
半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）。
〔中成药〕
（1）桂龙咳喘宁胶囊（医保目录）（由桂枝、龙骨、白芍、生姜、大枣、炙甘草、牡蛎、黄连、法半夏、瓜蒌皮、炒苦杏仁组成）。功能主治：止咳化痰，降气平喘。用于外感风寒、痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘、痰涎壅盛；急、慢性支气管炎见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。
（2）咳喘顺丸（医保目录）［由紫苏子、茯苓、苦杏仁、款冬花、前胡、陈皮、瓜蒌仁、鱼腥草、半夏（制）、桑白皮、紫菀、甘草组成］。功能主治：宣肺化痰，止咳平喘。用于痰浊壅肺、肺气失宣所致的咳嗽、气喘、痰多、胸闷；慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿见上述证候者。用法用量：口服，一次5g，一日3次，7日为一个疗程。
（3）苓桂咳喘宁胶囊（医保目录）［由茯苓、桂枝、白术（麸炒）、甘草（蜜炙）、法半夏、陈皮、苦杏仁、桔梗、龙骨、牡蛎、生姜、大枣组成］。功能主治：温肺化饮，止咳平喘。本品主治外感风寒，痰湿阻肺，症见咳嗽痰多，喘息胸闷气短等。用法用量：口服，一次5粒，一日3次。
5.痰蒙神窍证
〔证候〕
主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄；次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐；舌脉：舌质黯红、绛、紫，舌苔白、腻、黄，脉滑、数。
〔治法〕
豁痰开窍。
〔方药〕
涤痰汤（《奇效良方》）。
〔中成药〕
（1）苏合香丸（医保目录）［由苏合香、冰片、人工麝香、沉香、香附、乳香（制）、白术、朱砂、安息香、水牛角浓缩粉、檀香、丁香、荜茇、诃子肉组成］。功能主治：芳香开窍，行气止痛。用于痰迷心窍所致的痰厥昏迷、中风偏瘫、肢体不利，以及中暑、心胃气痛。用法用量：口服，一次1丸，一日1~2次。
（2）安宫牛黄丸（医保目录）（详见第一章第一节附 流行性感冒）。
（3）醒脑静注射液（医保目录）（由麝香、郁金、冰片、栀子组成）。功能主治：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，昏迷，偏瘫口
；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤、急性酒精中毒见上述证候者。用法用量：肌内注射，一次2~4ml，一日1~2次；静脉滴注，一次10~20ml，用5%~10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250~500ml稀释后滴注；或遵医嘱。
稳定期治疗
1.肺气虚证
〔证候〕
主症：咳嗽，乏力，易感冒；次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风神疲，易感冒；舌脉：舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。
〔治法〕
补肺益气固卫。
〔方药〕
人参胡桃汤（《济生方》）合人参养肺丸（《证治准绳》）。
〔中成药〕
（1）玉屏风颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
（2）黄芪颗粒（医保目录）（由黄芪组成）。功能主治：补气固表，利尿，托毒排脓，生肌。气短心悸，虚脱，自汗，体虚浮肿，久泻，脱肛，子宫脱垂，痈疽难溃，疮口久不愈合。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。
2.肺脾气虚证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒；次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风；舌脉：舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、细、缓、弱。
〔治法〕
补肺健脾，降气化痰。
〔方药〕
六君子汤（《医学正传》）合黄芪补中汤（《医学发明》）。
〔中成药〕
（1）慢支固本颗粒（药典）（由黄芪、白术、当归、防风组成）。功能主治：补肺健脾，固表和营。用于慢性支气管炎缓解期之肺脾气虚证，症见乏力，自汗，恶风寒，咳嗽、咯痰，易感冒，食欲不振。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。
（2）玉屏风颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
3.肺肾气虚证
〔证候〕
主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒；次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺；舌脉：舌体胖大、有齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、弱、细。
〔治法〕
补肾益肺，纳气定喘。
〔方药〕
人参补肺饮（《症因脉治》）。
〔中成药〕
（1）固肾定喘丸（医保目录）［由熟地黄、牡丹皮、盐补骨脂、车前子、盐益智仁、山药、金樱子肉、附片（黑顺片）、牛膝、砂仁、茯苓、肉桂、泽泻组成］。功能主治：温肾纳气，健脾化痰。用于肺脾气虚、肾不纳气所致的咳嗽、气喘、动则尤甚，慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘见上述证候者。用法用量：口服，一次1.5~2.0g，一日2~3次，可在发病预兆前服用，也可预防久喘复发，一般服15日为一疗程。
（2）固本咳喘片（医保目录）［由党参、白术（麸炒）、茯苓、麦冬、盐补骨脂、炙甘草、醋五味子组成］。功能主治：益气固表，健脾补肾。用于脾虚痰盛、肾气不固所致的咳嗽、痰多、喘息气促、动则喘剧，慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘见上述证候者。用法用量：口服，一次3片，一日3次。
（3）百令胶囊（医保目录）（由发酵冬虫夏草菌粉组成）。功能主治：补肺肾，益精气。用于肺肾两虚引起的咳嗽、气喘、咯血、腰背酸痛、面目虚浮、夜尿清长；慢性支气管炎、慢性肾功能不全的辅助治疗。用法用量：口服，一次5~15粒（0.2g/粒）或2~6粒（0.5g/粒），一日3次；慢性肾功能不全一次10粒（0.2g/粒）或一次4粒（0.5g/粒），一日3次；8周为一疗程。
4.肺肾气阴两虚证
〔证候〕
主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒；次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕；舌脉：舌质红，脉细、数，或舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。
〔治法〕
补肺滋肾，纳气定喘。
〔方药〕
保元汤（《博爱心鉴》）合人参补肺汤（《证治准绳》）。
〔中成药〕
（1）生脉饮口服液（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。
（2）百合固金丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。
（3）蛤蚧定喘丸（医保目录）（由蛤蚧、瓜蒌子、紫菀、麻黄、醋鳖甲、黄芩、甘草、麦冬、黄连、百合、炒紫苏子、石膏、炒苦杏仁、煅石膏组成）。功能主治：滋阴清肺，止咳平喘。用于肺肾两虚、阴虚肺热所致的虚劳久咳、年老哮喘、气短烦热、胸满郁闷、自汗盗汗。用法用量：口服，水蜜丸一次5~6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。
5.兼证——血瘀证
〔证候〕
主症：口唇青紫；次症：胸闷痛，面色紫黯；舌脉：舌质黯红、紫黯、瘀斑，舌下静脉迂曲、粗乱，脉涩、沉。
〔治法〕
活血化瘀。
〔方药〕
可选用川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等。
〔中成药〕
血府逐瘀胶囊（医保目录）（由柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、炒桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗组成）。功能主治：活血祛瘀，行气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹、头痛日久、痛如针刺而有定处，内热烦闷，心悸失眠，急躁易怒。用法用量：口服，一次6粒，一日2次，1个月为一个疗程。
四、单验方
1.葶苈子粉，装胶囊，每次1.5g，每日2次，饭后口服，用于痰浊壅肺的咳喘。［《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》（2011）］
2.鱼腥草、金银花、金荞麦根茎各15g。水煎服，每日1剂，分2次服。用于痰热证。［《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》（2011版）］
3.地龙焙干研末，装胶囊，饭后口服，每次3g，每日2次，用于痰热证。［《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》（2011版）］
4.董建华验方——加味麦味地黄汤 麦冬10g，五味子10g，山萸肉10g，紫石英（先煎）15g，熟地黄10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂3~6g。每日1剂，文火久煎，分2次温服。主治老年性咳喘。
5.陆芷青验方——四子平喘汤 葶苈子12g，炙苏子9g，莱菔子9g，白芥子2g，苦杏仁9g，浙贝母12g，制半夏9g，陈皮5g，沉香（后下）5g，生地黄12g，当归5g，紫丹参15g。文火水煎，每日1剂，分2次温服。主治肾虚失纳，痰饮停肺之咳喘。
6.董漱六验方——冬令咳喘膏 潞党参120g，炙黄芪120g，焦白术120g，青防风45g，熟地黄120g，山萸肉90g，怀山药120g，麦冬90g，天冬90g，五味子30g，黑附块90g，川桂枝30g，云茯苓120g，炙甘草45g，净麻黄45g，紫苏子90g，苦杏仁90g，淡干姜24g，北细辛24g，益智仁90g，西砂仁45g，广陈皮45g，上沉香15g，银杏肉60g，胡桃肉60g，生晒参50g（另煎汁），蛤蚧一对（去头足研末），驴皮胶300g（陈酒烊化冲入收膏）。精选道地药材，严格核对，放入大紫铜锅内，水浸一宿，浓煎两三次，滤取清汁去渣，煎膏浓缩到一定药汁，将烊化驴皮胶倒入锅内，最后冲人参汤、蛤蚧末和冰糖500g收膏，以滴水为度。煎膏在冬至前，服膏在冬至后、立春前为宜，每日早、晚各服1大食匙，开水冲服，如遇伤风停食勿服。主治老人虚喘之气虚阳虚型。