第5章 卷二·中焦篇(5)

二五、阳明温毒发痘者，如斑疹法。随其所在而攻之。

温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁、人中黄，小便短加芩、连之类；脉沉内壅者，酌轻重下之。

【解读】

二五、温毒病证，病邪传入阳明而发生痘疮的，一般可按治疗斑疹的方法处理，根据病邪所在的部位，采用各种祛除病邪的治法。

温毒发生痘疮，与小儿所发的痘疮类似，有的发出较多，有的发出较少。颜色呈紫黑的，大多是因为热毒兼夹秽浊之气太严重，加上治疗不够妥当所引起的。这种病证虽然并不常见，但有时也会发生。应根据病邪所在的部位，采取不同的攻逐之法。脉象浮的可用银翘散加生地黄、玄参，有口渴现象的加天花粉，热毒较重的加金汁、人中黄，小便短赤的加黄芩、黄连之类。脉象沉，里气壅滞的，可根据热结的轻重程度酌情使用攻下法。

二六、阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒，兼与利湿。

此条当入湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚，故重加败毒。此证毒附湿而为灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。

【解读】

二六、温毒病证，病邪传入阳明而发生杨梅疮的，可采用以上所述的治法，根据病邪的轻重及部位不同分别施治。治疗中要注意着重败毒，并兼用利湿的药物。

本条按理应归入湿温病之中，由于上条是讨论温毒发痘，与本病有相似之处，所以将其编在一起，以便于相互对比、参照。所谓杨梅疮，是指疮的形状与杨梅相似，轻的为红紫色，重的为紫黑色，大多发生在人体的背部和面部，也是因为温毒夹有秽浊之气所引起的。可参照上条治疗温毒发痘的方法加以治疗。由于本证热毒较重，所以要着重败毒；又因为本证还夹附湿浊致病，所以要兼用利湿之法，可配合使用萆薢、土茯苓之类的药物。

二七、阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹者，必发黄。黄者，栀子柏皮汤主之。

受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。

栀子柏皮汤方

栀子（五钱）生甘草（二钱）黄柏（五钱）

水五杯，煮取二杯，分二次服。

方论：此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也。栀子清肌表，解五黄，又治内烦。黄柏泻膀胱，疗肌肤间热。甘草协和内外。三者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤，而无栀子柏皮汤，温热发黄，岂皆可下者哉？

【解读】

二七、阳明温病，口渴不显著，腹部不胀满，没有汗出，小便也不太通畅，心中懊恼不安的，很有可能会发生黄疸。如果出现了黄疸，可用栀子柏皮汤治疗。

由于感受病邪过重，邪热与胃中阳气相搏结，再加上没有汗出，邪热不能发越，病邪无外出的通路，郁而发热，则必然导致黄疸的发生。

栀子柏皮汤方

栀子15克生甘草6克黄柏15克

上药加水5杯，煮成2杯药液，分2次服下。

方论：这就是《内经》中所说的：湿邪盛于内，用苦味的药来燥湿；热邪盛于内，配合甘味、苦味药治疗的方法。栀子可以清泄肌表的热邪，解除5种黄疸，又能治疗烦躁。黄柏能泄膀胱的热邪、治疗肌肤之间的邪热。甘草可以调和诸药，协调表里之气。这3味药的颜色都是黄的，用黄色的药来退黄疸，是依据同气相求的原理。吴又可在《温疫论》中只有茵陈大黄汤、而没有栀子柏皮汤。但是，温热发黄的病证，难道都可以用攻下法治疗吗？

二八、阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。

此与上条异者，在口渴、腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实，故不可下；此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。

茵陈蒿汤

茵陈蒿（六钱）栀子（三钱）生大黄（三钱）

水八杯，先煮茵陈减水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小便利为度。

方论：此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也。内外皆闭，其势不可缓。苦性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小肠。小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精；开郁莫如发陈，茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄疸，故以之为君。栀子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。

【解读】

二八、阳明温病，不出汗，或只在头部有汗而身体无汗，口渴想要喝水，腹部胀满，舌苔干燥而色黄，小便不通畅的，很有可能会发生黄疸，可用茵陈蒿汤治疗。

本条和上条不同的地方，主要在于有口渴和腹满的症状。上条患者口渴不显著，腹部不胀满，是胃肠中热结还不严重的表现，所以不可用攻下法；本条胃肠热结已成，此时黄疸不得消退，邪热不能发越，不能期望病邪从表而解，因此采用攻下法运下热结，使邪随大小便而出。

茵陈蒿汤

茵陈蒿18克栀子9克生大黄9克

上药加水8杯，先放入茵陈蒿煎成4杯，再加入栀子、生大黄煮成3杯药液。分3次服下，直到小便通畅为止。

方论：本方是药性纯苦而药力直趋于下的方剂。发生黄疸是由于在外的肌表闭塞，腹部胀满是因为在里的胃肠不畅。内外之气都已闭阻不通，病势较急，治疗不能迟缓，所以用纯苦而直趋下焦的药物治疗。引起黄疸的原因是内有热结，要想清除邪热必须泻下小肠。小肠属于内火，必须用苦昧的药物才能通其大腑。能够战胜火的莫过于水，茵陈具有水的精华之气；宣通郁结莫过于升发，而茵陈升发最快，超过其他草木，可以主治热结所致的黄疸，所以本方以茵陈为君药，栀子能疏通水道而畅利三焦，大黄可以祛除实热内结而减轻腹部胀满，因此用作本方的佐药。

二九、阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。

大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠而言）热结与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦冬以化之。

冬地三黄汤方（甘苦合化阴气法）

麦冬（八钱）黄连（一钱）苇根汁（半酒杯，冲）元参（四钱）黄柏（一钱）银花露（半酒杯，冲）细生地（四钱）黄芩（一钱）生甘草（三钱）

水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。

【解读】

二九、阳明温病，身无汗出，里实证的表现还不显著，此时不可用攻下法治疗。如果小便不通利，可用甘苦合化法，以冬地三黄汤治疗。

一般来说，出现小便不通，有的是因为膀胱气化失司，有的是因为上游小肠热结不能分清泌浊，有的是因为肺气不宣转输失常。温热病病程中出现小便不通，膀胱气化失司引起的很少，多数是因上游小肠热结或肺气不化而导致。小肠属于火腑，所以用黄连、黄芩、黄柏这3味苦寒的药物来通导火腑；热结于内则津液必然受到损伤，所以用甘寒养阴的药物来滋阴润燥；肺金受到火热之气的灼伤，则正常的转输津气的功能发生严重障碍，因此在方中加倍运用麦冬以补养肺的气阴。

冬地三黄汤方（甘苦合化阴气法）

麦冬24克黄连3克黄芩3克黄柏3克苇根汁半酒杯（冲）

金银花露半酒杯（冲）细生地黄12克玄参12克生甘草9克

上药加水8杯，煮成3杯药液，分3次服下，直到小便通畅为止。

三十、温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

此用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎？奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃去仲景原方之阿胶，反加木通、车前，渗而又渗乎？其治小便血分之桃仁汤中，仍用滑石，不识何解！

【解读】

三十、温病患者出现小便不利的症状，不可使用淡渗利尿的药物，忌用五芩散、八正散之类的方剂。

本条所述是温病禁用淡渗的情况。温热病火热有余而水液不足，因而治疗应以滋补阴液、清热泻火为首要任务，怎么可以再用淡渗利尿的药物来耗损阳气、燥伤津液呢？可是吴又可在《温疫论》中的小便条下专门设有猪芩汤，该方是用张仲景《伤寒论》中的猪芩汤去阿胶，反而加上木通、车前等药物，岂不是使该方淡渗利尿的作用更强吗？在治疗小便血分病变的桃仁汤中，他也仍然使用滑石，真不知应如何解释！

三一、温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

此用苦寒之禁也。温病有余于火，不用淡渗犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也。举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤，甘寒十之八、九，苦寒仅十之一、二耳。至茵陈蒿汤之纯苦，止有一用，或者再用，亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非，而又恣用大黄，惜乎其未通甘寒一法也。

【解读】

三一、温病患者出现燥热的症状，要想解除这些症状，必须先滋润将要干涸的津液，千万不可仅仅使用苦寒的药物，如果单纯投用苦寒药，反而会使燥热症状更加严重。

本条讨论的是温病使用苦寒药的禁忌。温病的特点是邪热亢盛，不能用淡渗药的道理很容易明白，但是把苦寒药也列入禁忌之中，则不容易明白其中的道理。一般医生都知道苦味药能降火，寒凉药能泻热，因而毫无顾忌地使用苦寒药治疗温病而没有任何怀疑。却不知道苦味有先入于心的作用特点，容易化燥耗损阴液，如果服用苦寒药后不见效，越用则越容易化燥伤阴。宋代有人依据眼睛以火为特点，设立了三黄汤治疗眼病，可是服用日久却导致眼睛失明，这难道不是苦寒化燥伤阴的有力证据吗？我见过许多温病患者因滥用苦寒而引起津液干涸，最终无法救治而死亡的病例，这是由于药物所造成的病变比感受病邪所引起的病变更加严重的缘故。所以上条使用的冬地三黄汤中，甘寒的药物占了十之八九，苦寒的药物仅有十之一二。对于茵陈蒿汤这样的纯苦之剂，也只能用1次或者用2次，不可屡次使用，以免化燥伤阴。吴又可多次批评用黄连可致化燥伤阴的错误，然而自己又滥用大黄，说明他还未能精通甘寒养阴法的运用，令人非常遗憾。

三二、阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复；周十二时后，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也。

此下后暴食之禁也。下后虽然热退，余焰尚存，盖无形质之邪，每借有形质者以为依附，必须坚壁清野，勿令即食。一日后，稍可食清而又清之物，若稍重浊，犹必复也。勿者，禁止之词，必者，断然之词也。

【解读】

三二、阳明温病，运用攻下法治疗后热势已退，此时不可立即大量进食，如果大量进食，必然会引起病情复发，称为食复。应在热退24小时后再缓缓给予食物，并注意先进食清淡易消化的食物，不要让患者吃得过饱，过饱也会导致病情复发。如果发生食复，病情必然要比原来的更为严重。

本条讨论的是温病攻下后禁忌暴食的问题。攻下后热势虽然减退，但余热往往未尽。邪热是一种无形无质的病邪，常常要借助于有形有质的东西作为依附，因此在温病攻下以后，必须采取坚壁清野的方法，不要让患者立即进食。等一日过后，才可稍微吃一些十分清淡而质稀的东西，如果进食的食物质地较厚浊，或吃得太多，就必然会导致病情复发。文中提到“勿”，是禁止的意思；“必”则是相当肯定的意思。