第4章 卷二·中焦篇(4)
宣白承气汤方（苦辛淡法）
生石膏（五钱）生大黄（三钱）杏仁粉（二钱）栝蒌皮（一钱五分）
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。
导赤承气汤
赤芍（三钱）细生地（五钱）生大黄（三钱）黄连（二钱）黄柏（二钱）芒硝（一钱）
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。
牛黄承气汤
即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。
增液承气汤
即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分。
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。
【解读】
十七、阳明温病，使用攻下法后大便仍然不通，其原因和病证大致有以下5种：一是原本应当用攻下法治疗的病证，因为没有及时攻下，导致机体正气严重损伤而不能运化吸收药力，所以投用的攻下方药不能产生作用，甚至可以造成死亡，应当用新加黄龙汤治疗。二是患者出现气急喘促，坐卧不安，喉中痰涎壅滞不畅，脉象见右寸实大，这是热结肠腑、肺气不能肃降造成的，可用宣白承气汤治疗。三是脉象见左尺坚牢，并伴有小便色红赤，尿时涩痛，时常感到心烦，口渴明显，应采用导赤承气汤治疗。四是热邪内阻心包、机窍堵闭不通，导致神志昏迷，舌短缩，口渴而饮水不能解渴，宜用牛黄承气汤治疗。五是肠道津液不足，大便的传送受到阻碍而引起便秘，就像河道中无水致使船舶不能行驶一样，即所谓“无水舟停”。这种病证可以先服增液汤，如果服后仍然不解大便，再用增液承气汤治疗。
《内经》中曾经说过，使用攻下法后大便仍然不通的会导致死亡。一般来说，使用攻下法后大便大多都能通利，如果用后仍然不排大便，其危险是显而易见的，但是，也不能因为病证危险，难以救治，就放弃治疗。这里所举出的湿病中用攻下而大便不通的情况，共有以下5种原因：其一是因为正气虚不能运化药物所造成的、患者既有正气虚弱，又有热结实邪，治疗方法可仿照《伤寒六书》巾的黄龙汤法，用人参补益正气，大黄攻逐热结实邪，并用麦冬、生地黄滋补阴液。只要邪气祛除而正气存有一线，就可以用大剂滋养阴液的药物来救治，往往能够转危为安，这种治法称为“邪正合治法”。其二是因为肺气不得肃降，再加上肠腑热结不通，患者必见喘急气促，脉右寸实大。应以苦杏仁、石膏清宣肺气以解除气机的痹阻，用大黄攻逐肠胃的热结实邪，这种方法称为“脏腑合治法”。其三是因为小肠火腑气机不通，左脉尺部必然出现坚牢的脉象（按寸口脉分部，左尺属小肠，有些不明白的人以左寸候小肠，这是错误的。对这个问题，只要仔细考证一下《内经》就会明白。）小肠邪热亢盛，会下注于膀胱，小便必然出现短少色赤，尿时涩滞疼痛的现象，治疗可用导赤散去其中淡渗分利的药物，加入黄连、黄柏等苦寒的药物疏通小肠的火热郁结，再加入大黄、芒硝通畅大肠而承接胃气。这种治法称为“二肠同治法”。其四是因为邪热内闭心包、机窍堵闭不通而引起的病证。本篇第五条中已有先给服牛黄丸，再用承气汤的治法，该条所讨论的是已经使用攻下法而大便仍然不通，并伴有舌短缩、神志昏迷等见症，说明心窍的闭阻已相当严重，同时可见口渴较甚而饮水不能解渴的现象，说明津液也受到了严重的损耗，与第五条仅见有谵语相比，本条病情更加危急，有立刻出现内闭外脱的危险。如果阳明腑实不能解除，则肾中阴液有消耗殆尽的可能。此时病势已经非常危急，治疗不可有丝毫的拖延迟缓，必须立即用牛黄丸开通手少阴心窍的闭阻，用承气汤迅速泻下阳明大肠的热结，以救治足少阴肾水的耗竭，这种治法称为“两少阴合治法”。另外，本条所述的病证也属于上焦心、中焦胃、下焦肾均有病变的三焦惧急证，应当与本篇第九条中用承气汤、陷胸汤合治的病证相互参照对比。其五是因为阳明邪热亢炽，导致津液严重消耗，肠中津液不足失于润滑，大便不能正常下行而便秘不通，即所谓“水不足以行舟”，此时一定要用增液汤滋养阴液才可能奏效。服增液汤二剂以后，大便一般自然可以解出，但有的人因脏腑阴液损耗过于严重，也有大便仍然不能排出的现象，可以用增液汤配合调胃承气汤治疗，让患者缓慢地服用汤药，大约每4小时服半杯，以润滑肠道，这种治法称为“一腑中气血合治法”。
新加黄龙汤（苦甘咸法）
细生地黄L5克生甘草6克人参4.5克（另煎）生大黄9克芒硝3克玄参15克麦冬（连心）15克当归4.5克海参（洗）2条姜汁6匙
上药加水8杯，煮成3杯药液。先用1杯，冲入另煎的参汤和姜汁2匙，1次服下。如果服后腹中有响声，或者有肛门排气的，是将要解大便的征兆；如果等待2～4小时后仍然不解大便，再按上面的方法服药1杯；如果等待6小时左右不解大便，再服第3杯药。若服第1杯后就能解出大便，那就不必再服余药，可以酌情服益胃汤一剂（益胃汤方见前），必要时剩余的参汤也可加入其中一起服用。
方论：这里提出的治法是针对已难以救治的危重病证竭尽全力制定的，虽然无转危为安的把握，但总比坐以待毙要少一些遗感。以前《伤寒六书》中的黄龙汤，是用大承气汤加入人参、生地黄、当归所组成。可是本证正气耗伤已久，加上大便不通，人体的阴阳都已受到严重消耗，尤其是阴液已至耗竭边缘，不能再用枳实、厚朴来耗伤元气阴液，所以改用调胃承气汤。方中用甘草缓和攻下药的峻猛之性，配合人参补益正气；少量姜汁宣通胃气，以代替枳实、厚朴行气散结的作用，并且，姜汁配人参最适宜宣通胃气；加入麦冬、生地黄、玄参滋补耗竭的津液，消散血脉的瘀结；用姜汁宣通气分的郁滞，用当归宣畅血中的气机；再加入海参的原因，是海参有咸甘两味，味咸可以软坚，味甘可以补益正气。海参体内的液体很多，具有滋补阴液的作用是非常明显的，而且海参是一种蠕动之物，能通经络、畅血行，由于疾病日久病变必然会深入络脉，所以本方用海参作为佐使之药。
宣白承气汤方（苦辛淡法）
生石膏15克生大黄9克苦杏仁粉6克瓜萎皮4.5克
上药加水5杯，煮成2杯药液，先服1杯，如果服后没有产生效果就再服1杯。
导赤承气汤
赤芍9克细生地黄15克生大黄9克黄连6克黄柏6克芒硝3克
上药加水5杯，煮成2杯药液，先服1杯，如果服后仍然不解大便，就再服1杯。
牛黄承气汤
用前面所说的安宫牛黄丸2丸，以冷开水化开，调入生大黄粉9克，先服一半，如果服后不见效，就再服另一半。
增液承气汤
在增液汤内，加入大黄9克、芒硝4.5克。
上药加水8杯，煮成3杯药液，先服1杯，如果没有取得效果，就再服1杯。
十八、下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。
邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降，则不呕矣。
栀子豉汤方（见上焦篇）
栀子豉加甘草汤
即于栀子豉汤内，加甘草二钱，煎法如前。
栀子豉加姜汁方
即于栀子豉汤内，加姜汁五匙。
【解读】
十八、使用攻下法后、出现心烦不能入眠，心中有懊恼不安的感觉，甚至可见郁闷烦乱，坐卧不安，可用栀子鼓汤治疗。兼有气短的，可加甘草；伴有呕吐的，可加生姜汁。
病邪已经传入阳明，但胸膈间还有余邪内扰，由于攻下法只能祛除阳明的病邪，不能除去胸膈的病邪，所以患者出现了心中懊恼、心烦等症状，应投用栀子鼓汤宣发在上部胸隔的病邪，兼有气短的可加入甘草。误用攻下固然会耗伤机体的阴液，但这时主要是误用攻下损伤了胸中的阳气，因为甘味的药物能够补气，所以加入甘草。兼有呕吐的加入姜汁，是因为当胃肠还没有达到热盛燥结程度时，误用下法会损伤胃中的阳气，此时肝木乘虚犯胃，胃气上逆而导致患者呕吐，所以加入姜汁能够理肝气而降胃气，胃气得降呕吐就会停止。
栀子鼓汤方（见上焦篇）
栀子鼓加甘草汤
即在扼子鼓汤内，加入甘草6克，煎法同前。
栀子鼓加姜汁方即在栀子鼓汤内，加入生姜汁5匙。
十九、阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。
温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然，故以黄连、黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。
黄连黄芩汤方（苦寒微辛法）
黄连（二钱）黄芩（二钱）郁金（一钱五分）香豆豉（二钱）
水五杯，煮取二杯，分二次服。
【解读】
十九、阳明温病，患者作呕而没有胃内容物叶出，口中有苦味而渴，此时倘无腑空的征象，还不可以用攻下法，应以黄连黄芩汤治疗。如口不渴，舌苔滑润的，属于湿温病。
温热病是一类以津液干燥为主要特征的疾病，本证出现干呕是由于邪热之中夹有秽浊，扰乱了中焦脾胃的升降功能，所以用黄连、黄芩来清除邪热，用芳香清宣的药物来化其秽浊。
黄连黄芩汤方（苦寒微辛法）
黄连6克黄芩6克郁金4.5克香豆鼓6克
上药加水5杯，煮成2杯药计，分为2次服用。
二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。
温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔也。
清营汤方（见上焦篇）
【解读】
二十、阳明温病，舌苔色黄而干燥，舌质深红，口不渴，是邪在营血分的表现，可用清营汤治疗。如果舌苔滑润，就不能投用清营汤，应当按湿温病的相关病证进行治疗。
温病邪传入里，往往里热亢炽津液耗损，按理应当口渴明显，现在反而口不渴，是病邪已深入到营血分，逼使在里的阴气外出，向上湿润于口腔的缘故，所以反而不觉得口渴。由于本证多由气分阶段发展而来，因此舌苔仍然色黄而干燥。病邪深入营血分，所以舌质为深红色。如果舌苔呈白滑、灰滑、淡黄而滑，而且口不渴、是湿气蒸腾于内的征象，不能用清热凉营养阴的清营汤治疗，以免犯“柔以济柔”的错误。
二一、阳明斑者，化斑汤主之。
方义并见上焦篇。
【解读】
二十一、阳明温病发斑的，用化斑汤进行治疗。
化斑汤的方剂组成和组方意义可参见上焦篇。
二二、阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶元参丹皮汤主之。
方义并见上焦篇。
【解读】
二二、阳明温病，使用攻下法后见有红疹外发于肌表的，当用银翘散去豆鼓，加细生地黄、大青叶、玄参、牡丹皮汤治疗。
银翘散去豆鼓，加细生地黄、大青叶、玄参、牡丹皮汤的组成和组方意义可参见上焦篇。
二三、斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。
此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄；过升则下竭，下竭者必上厥；肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉。至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？
【解读】
二三、温病外发斑疹，如果用具有升散提举作用的方药进行治疗，就会引起衄血，有的会导致肢体厥冷，有的会发生呛咳，有的甚至会造成神昏痉厥。如果用滋补壅滞的方药进行治疗，就会导致神志昏乱。
以上所说的是治疗斑疹的禁忌。温病见有斑疹外发，是病邪已经深入血络的表现，此时只宜采用轻宣凉解的方法治疗。如果用柴胡、升麻等性味辛温的药物，会使少阳之气直升于上，造成邪热挟血上逆从清窍而出，导致衄血现象。治疗药物过分升举，必然造成下元亏竭，致使阳气不能外布巾肢体清冷不温。肺为人体脏腑的华盖，热毒之气上升则熏灼于肺，必然引起呛咳。心位于上焦，在胸腔之中，受到被升提的火热之气摧残逼迫，定会导致神昏痉厥。如果使用滋补壅滞的药物，致使病邪外出的道路被阻塞，而络脉比经脉更细，与心紧密相关，各种疮疡及痛痒等病证都属于心的病变，当热邪不能外出时，就必然会通过经络而内犯于心，怎么会不发生神志昏乱呢？
二四、斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。
此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之入阴，甘草败毒缓中也。
调胃承气汤（方见前）
【解读】
二四、温病出现斑疹，并且阳明证的症候表现全部具备，但斑疹的透发却不畅快，热结内阻，里气壅滞较为严重的，可用调胃承气汤缓下热结，调和胃气。一旦大便通畅就不可再用攻下，而且下泄不能太过，过分下泄必然损伤正气，病邪就会乘虚内陷。
温病外发斑疹运用攻下法与一般的攻下法稍有不同。温病出现斑疹，虽然宜用宣泄之法，但决不可过分宣泄，以免造成正气损伤、病邪内陷的状况。治疗斑疹虽然禁忌使用升提之法，但也要担心会发生内陷之变。选用调胃承气汤，避免了温燥的枳实、厚朴对阴液的损伤，方中芒硝能入阴分而软坚，甘草可解毒缓中。
调胃承气汤（方剂见前）