第6章 卷二·中焦篇(6)
三三、阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者，亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也（方见下焦）。勿轻与承气，轻与者，肺燥而咳，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也，百日死。
此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故，不可强责其便，但与复阴，自能便也。此条脉静身凉，人犹易解，至脉虽不燥而未静，身虽不壮热而未凉，俗医必谓邪气不尽，必当再下，在又可法中亦必再下。不知大毒治病，十衰其六，但与存阴退热，断不误事（下后邪气复聚，大热大渴，面正赤，脉躁甚，不在此例）。若轻与苦燥，频伤胃阴，肺之母气受伤，阳明化燥，肺无秉气，反为燥逼，焉得不咳。燥咳久者，必身热而渴也。若脾气为快利所伤，必致滑泄，滑泄则阴伤而热渴愈加矣。迁延三月，天道小变之期，其势不能再延，故曰百日死也。
【解读】
三三、阳明温病，使用攻下法后患者的脉象转为平缓，身热已退，干燥的舌面逐渐生津转润，但是10多日不解大便，此时可以用益胃汤、增液汤之类的方剂治疗，一定不要再投承气汤。若攻下以后黄燥苔尚未完全消退，有轻微口渴，颜面稍稍发红，脉象略数，身有低热，且病情一日比一日减轻，仍然用增液汤治疗；如果病情逐渐加重，并且舌面干燥少津，属于下焦病证，应当用复脉汤治疗（方见下焦）。切不可轻率地投用承气汤，假如误用承气汤，会导致患者肺阴干燥而呛咳，脾气大虚而滑泄，不仅身热不退，口渴也会进一步加重，往往迁延100日左右而死亡。
本条所讨论的是温病多次使用攻下后阴液严重耗竭的治疗禁忌。攻下以后10多日不大便，甚至可达20日左右，这是胃肠津液损伤严重所致，此时决不可强行通便，只可投用滋养阴液的方药，大便得到阴液的润滑则可自然解出。本条提到脉象转平和、身热已退的不可再用攻下法，其中的道理人们还是比较容易理解的。但对于攻下后脉象虽然不躁急却仍未平静，身热虽然不壮盛却仍有低热的情况，一般医生一定会认为是病邪尚未全部祛除所致，而肯定会再次使用攻下法，在吴又可《温疫论》中对此类病证也是再次使用攻下法来治疗的。这是由于不明白使用药性峻猛的药物治病，当病邪祛除到6/10时就应当停用的道理。对这类病证的治疗，只能用滋养阴液以退余热的方法才比较妥当，也不会导致不良后果（如果攻下以后病邪再度聚集而亢盛，患者出现大热、口大渴、满面通红、脉象躁急等症状，则不在本条的讨论范围）。如果患者用攻下法治疗后阴液已经大伤，却仍然轻率地投用苦味性燥的药物，必然会反复耗伤胃阴，并可导致肺阴耗竭。这是由于根据五行生克关系，阳明中土为太阴肺金之母，如阳明胃阴受损，就不能生养肺金，必然会引起肺阴大伤而发生肺燥证，从而出现呛咳少痰等症状。假若燥咳迁延不愈，还会出现身发热、口渴等现象。除此之外，攻下法还有可能损伤脾气，脾气受伤必然会引起大便滑泄失禁，而这一来又加剧了阴液的耗损，使发热、口渴更加严重。一般来说病情可迁延3个月左右，就像1年中的1个季节一样。当季节交替、气候变化的时候，就不能再拖延下去，所以说在100日左右患者有可能死亡。
三四、阳明温病，渴甚者，雪梨浆沃之。
雪梨浆（方法见前）
【解读】
三四、阳明温病，出现严重口渴症状的，可用雪梨浆来滋养阴液。
雪梨浆（方剂和用法见前）
三五、阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。
以新布蘸新汲凉水，再蘸薄荷细末，频擦舌上。
【解读】
三五、阳明温病，使用攻下法以后，仍有轻微发热，黄燥舌苔尚未消退的，可用薄荷细末在舌上揩拭。
用清洁的新布蘸刚刚汲取的凉井水，再蘸研细的薄荷末，反复擦拭舌面。
三六、阳明温病，斑疹、温痘、温疮、温毒、发黄、神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。
心居膈上，胃居膈下，虽有膜隔，其浊气太甚，则亦可上干包络，且病自上焦而来，故必以芳香逐秽开窍为要也。
安宫牛黄丸（方见上焦篇）
【解读】
三六、阳明温病，无论是斑疹、温痘、温疮、温毒、身发黄疸，凡是出现神志昏迷和谵语等症状的，都可用安宫牛黄丸治疗。
心的位置在横膈的上部，胃则位于横膈之下，中间虽有横膈隔开，但假如胃中秽浊之气太盛，也会向上侵犯心包络，再加上神昏谵语是病邪在上焦，所以治疗必须以芳香逐秽、清心开窍为原则。
安宫牛黄丸（方剂见上焦篇）
三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。
此诸温不同之大关键也。温热等皆因于火，以火从火，阳明阳土，以阳从阳，故阳明病居多。湿温则以湿从湿，太阴阴土，以阴从阴，则太阴病居多。暑兼湿热，故各半也。
【解读】
三七、风热、温热、温疫、温毒、冬温等疾病，中焦的病证以阳阴胃为主；湿温病的中焦病证，则以太阴脾为主；暑温病的中焦病证，多为脾胃同病。
本条论述了各类温病中焦病证在部位上的主要区别。风热、温热、温疫、温毒、冬温等温热类的温病，感受的病邪都是属于火热性质的，而中焦以阳明胃为阳土，与温热性质的外邪“同气相求”，因此外来的温热病邪易犯于胃，多表现为阳明里热炽盛。湿温病是湿热类的温病，感受的是湿热病邪，而中焦以太阴脾为阴土，与湿热性质的外邪“同气相求”，因而以脾的病证多见。暑温病为暑兼湿热，既有暑热性质，又有湿热特点，所以脾与胃的病证并重。
暑温伏暑
三八、脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。
脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。
小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法）
黄连（二钱）栝蒌（三钱）枳实（二钱）半夏（五钱）
急流水五杯，煮取二杯，分二次服。
【解读】
三八、温病患者出现脉象洪滑，颜面红赤，身发热，头昏晕，不恶寒，只觉得恶热，舌苔色黄而滑润，口渴喜欢喝凉水，但喝水后并不能解渴，反而水入立即吐出，按压胸部下方有疼痛的感觉，小便短少，大便秘结。这些症状是阳明暑温的表现，属于水与暑热之邪互结于胸脘的病证，可用小陷胸汤加枳实治疗。
患者出现脉洪、面赤、不恶寒等症状，表明病邪已经不在上焦，属阳明暑热亢盛之证。暑邪致病多兼有湿热，暑热炽盛耗伤阴液则口渴，渴而饮水是“引水自救”的征象。湿邪易于郁阻中焦，使饮入的水不能下行反而上逆，以致发生呕吐。胃肠之气不能通降，就会引起大便不通。因而用黄连、瓜蒌清化中焦的热邪和痰湿，半夏祛除水湿痰饮而降逆和胃，再加入枳实苦辛通降，疏通幽门，以达到引水下行的目的。
小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法）
黄连6克瓜蒌9克枳实6克半夏15克
上药加入江河里流动的水5杯，煮成2杯药液，分2次服下。
三九、阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。
不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结；黄连、黄芩开气分之热结；杏仁开肺与大肠之气痹；暑中热甚，故去干姜；非伤寒误下之虚痞，故去人参、甘草、大枣，且畏其助湿作满也。
半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方（苦辛寒法）
半夏（一两）黄连（二钱）黄芩（三钱）枳实（二钱）杏仁（三钱）
水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者复纳人参二钱，大枣三枚。
【解读】
三九，阳明暑温，出现脉象滑数，不思进食，无饥饿感，不解大便等症状，其原因是浊痰与湿热相互凝聚，如有胃脘部痞塞胀满现象的，可用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、苦杏仁方治疗。
没有饥饿的感觉，大便秘结不通，是由于浊痰阻滞于胃肠，如果又见胃脘部痞塞作胀的，则为湿热交结壅阻于中焦气分。所以用半夏、枳实辛开气分的湿邪郁结，黄连、黄芩疏畅气分的热邪壅滞，苦杏仁宣通肺与大肠的气机痹阻。由于暑温病暑热仍盛，所以《伤寒论》半夏泻心汤原方中辛燥的半夏不宜使用，所以将其去掉；又因本证不是感受寒邪误用下法后中气受伤所致的虚痞，所以原方中的人参、甘草、大枣均不用，以免这三味药助湿邪而加重痞满。
半夏泻心汤去干姜甘草加枳实苦杏仁方（苦辛寒法）
半夏30克黄连6克黄芩9克枳实6克苦杏仁9克
上药加水8杯，煮成3杯药液，分3次服下。中气虚弱的患者可再加入人参6克、大枣3枚。
四十、阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。
暑兼湿热，其有体瘦质燥之人，感受热重湿轻之证，湿先从热化尽，只余热结中焦，具诸下证，方可下之。
小承气汤（方义并见前。此处不必以大黄为君，三物各等分可也。）
【解读】
四十、阳明暑温，湿邪已逐渐化燥，肠腑热结留存，患者口舌、咽喉干燥，口渴想喝水，颜面目睛红赤，舌苔干燥而色黄，脉象沉实，治疗可用小承气汤攻下，但方中3味药的分量必须相等。
暑邪兼夹湿热，其性以热为主、以湿为次。对于形体消瘦、体质偏于内燥的人来说，若感受这种热重湿轻之邪，则邪中之湿极易化燥化火，出现热结中焦的表现，但必须见有多种可用攻下法治疗的证候，才可以使用攻下法。
小承气汤（方剂和组方意义都见前，但此处使用本方不必以大黄为君药，方中3味药的用量相等即可。）
四一、暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之；邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。
蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化，且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金色白，阳明之气运亦属金色白，故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣，是邪在气分而主以三石汤之奥义也。若邪气久羁，必归血络，心主血脉，故以加味清宫汤主之。内窍欲闭，则热邪盛矣，紫雪丹开内窍而清热最速者也。
三石汤方
飞滑石（三钱）生石膏（五钱）寒水石（三钱）杏仁（三钱）竹茹（炒，二钱）银花（三钱，花露更妙）金汁（一酒杯，冲）白通草（二钱）
水五杯，煮成二杯，分二次温服。
方论：此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病治法，微苦则降，过苦反过病所，辛凉所以清热，芳香所以败毒而化浊也。按三石，紫雪丹中之君药，取其得庚金之气，清热退暑利窍，兼走肺胃者也；杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠；竹茹以竹之脉络，而通人之脉络；金汁、银花，败暑中之热毒。
加味清宫汤方
即于前清宫汤内加知母三钱、银花二钱、竹沥五茶匙冲入。
方论：此苦辛寒法也。清宫汤前已论之矣，加此三味者；知母泻阳明独胜之热，而保肺清金；银花败毒而清络；竹沥除胸中大热，止烦闷消渴。合清宫汤为暑延三焦血分之治也。
【解读】
四一、暑温病病邪蔓延到上、中、下三焦，患者舌苔滑润而色淡黄，是病邪在三焦气分的表现，可用三石汤治疗；如果病邪在三焦存留日久，患者出现舌质红绎而少苔的现象，则提示热邪已搏结于血分，可以用加味清宫汤治疗；如果患者神识昏迷，是邪热内闭心窍所致，应当先投用紫雪丹，然后再给服清宫汤。
病邪蔓延到上、中、下三焦，说明病变已不局限在一经一脏，所以治疗应当以急清三焦之邪为主。但是，此病证虽说病邪蔓延三焦，实际上仍以手太阴肺的病变为关键。这是因为肺主全身的气机运行，气机运行流畅，则暑热与湿邪都易于祛除。而且，根据五行的生克关系，肺金是由阳明胃土所化生，肺按五行属性归类属于金而主白色，阳明的气运也属于金而主白色，因此能够治疗肺经疾病的药物大多可以兼治阳明胃的病变，加治疗阳明胃病的药物也多数能够兼治肺的病变。此外，肺具有疏通调节水液运行的通道，使水湿下输膀胱而排出体外的功能，假如肺气的郁闭得到疏通，则膀胱的功能也可恢复正常，所以本病证虽然以肺为病变关键，实际上在治疗时还要兼顾胃和膀胱，因而说上、中、下三焦都包括在其中，这就是暑温邪在三焦气分用三石汤治疗的道理。如果病邪在三焦久留不去，最终可以深入血分，由于心主血脉，故极易发生痰热内闭心包的病变，所以用加味清宫汤为主治疗。如果出现心包内窍闭阻的症状，多因热邪亢盛所致，紫雪丹不仅能清心开窍，而且退热迅速，治疗本证甚为适宜。
三石汤方
飞滑石9克生石膏15克寒水石9克苦杏仁9克竹茹（炒）6克金银花6克（用金银花露更好）金汁1酒杯（冲）白通草6克
上药加水5杯，煮成2杯药液，分2次乘药液尚湿时服下。
方论：本方属于微苦辛寒兼芳香法。对于肺病的治疗方法，用微苦的药物可以使肺气下降，但药味过苦反而会造成药过病所。辛凉类药物可以清热，芳香类药物可以败毒和化解秽浊湿邪。本方中的滑石、石膏、寒水石这“三石”是紫雪丹中的君药，使用它们的道理就是因为三石色白属金而入肺，能够清热退暑、通利水道，并可以兼治肺胃的病变；苦杏仁、通草用以宣畅气机，而且通草尚可直通膀胱、苦杏仁还能直达大肠；竹茹是竹的脉络，故能够疏通人的脉络；金汁、金银花具有清解暑中热毒的作用。
加味清宫汤方
即在前述清宫汤中加入知母9克，金银花6克，再用竹沥5荼匙冲入煎好的药液内。
方论：本方是苦辛寒法。对于清宫汤的配伍意义，前面已经作了论述，再加入以上3味药物的具体作用是：用知母清泄阳明胃亢盛的邪热，从而达到保护肺阴、清除肺热的目的；用金银花解毒并清除络中的邪热；以竹沥祛除胸中的大热，并能止烦闷、解口渴。这3味药配合清宫汤可以治疗暑邪延三焦而深入血分的病证。