第二节 互助养老的实践与学术探讨
互助养老是在互助基础上发展起来的。经济互助前文已经进行了分析，下面笔者就对国内外的一些互助养老服务形式和社会养老服务的发展进行系统梳理。
一 国外互助养老的相关研究
20世纪初以来，学术界对互助养老相关领域进行了多种形式的探索和讨论，主要源于三个理论视角（目的）：一是以促进就业和缓解贫困为主要目的建立的社区货币系统（Local Exchange Trading Schemes，简称LETS）；二是从社区建设和志愿服务视角出发的时间银行计划（Time Banks）和互助养老社区（Elder Cohousing Community/Villages）；三是医疗护理中的同辈支持（Peer Support）。
（一）社区货币系统
相较而言，社区货币系统（LETS）寄希望于通过社区虚拟货币交换商品或服务，建立社区贸易网络，成为整个经济系统的组成部分/新的货币体系，达到促进经济社会发展、促进就业、减少社会隔离的目的。[64]虽然在20世纪90年代得到欧美国家，尤其是英国政府的大力推广，但由于受到服务供不应求、交易层次低、经费短缺、管理人员不足、隐私保护、缺乏信任、收入比较，以及担心因为工作而失去福利等因素限制，[65]实际规模远小于统计数据的规模，学者们对其的讨论也从优势视角分析逐步向理性分析转变。相关研究显示，到2010年，只有极少数地区的LETS系统持续发展下去。[66]
（二）时间银行计划
一些地区的LETS系统也并非要建立货币系统，而是以社区建设以及为社区居民提供服务为目的而发起的社区互助计划，但以此为目的建设的更为普遍的还是兴起于美国、日本的时间银行计划，比如美国的Elderplan，日本的NALC自愿义工组织等将其称为补充货币的“第二次浪潮”，[67]欧美、日本、新西兰、中国台湾、阿根廷、以色列等国家或地区也有较好的发展。[68]时间银行一般采用以服务兑服务的形式，不论服务类型、付出或内含的技能，只要付出一小时服务，就可以换得一小时服务。由于这项计划在小范围内进行，所依据的价值基础包括互助、信任、互惠和平等，并且依托现有社区组织，如医院、学习、教堂或者社会服务机构等，帮助社区弱势群体，即使没有服务互换，政府也可以给予资金支持，[69]因此被认为更有可能得到持续发展。根据这种互助互惠形式以及养老社区理念，一些居民自治的互助养老社区/村庄也在欧美国家发展起来。[70]这些互助养老社区面向的是中低收入者，很多是丧偶或无子女老人，相互间的服务包括提供照护、相互支持、社区服务、娱乐活动、创意生活等。[71]
（三）同辈支持计划
从医护领域的同辈支持来看，伴随人口预期寿命增加、老年人带残存活年限的增长，以及医疗照护向疾病治疗、健康促进和疾病预防转变，照护责任更多转移到社区，[72]不少学者提出社会关系对于疾病治疗、健康照护等都具有重要意义，同辈支持作为构建社会关系和提供照护服务的重要概念也因此得到重视。世界卫生组织将增强社会关系作为健康促进策略之一，提出应通过互助行为和健康环境，建立健康促进机制，增加社会支持资源。与此同时，不少相关研究也显示，帮助他人，对帮助者的身心健康也有益处，包括可以提高个体的自我控制感、自我效能感、身心愉悦感，提升沟通能力和自信，减少抑郁情绪，也有利于自身疾病的缓解甚至治愈。[73]Savishinsky将其描述为一种“完全对等”的利他主义，一个人提供无法回收的时间，收获了其他人的感激，这也是难以用金钱去购买的。[74]
总结来看，国外互助养老实践时间长久，研究广泛，视角多元，方法多样。一方面，发达国家的互助养老实践有成功经验，也有失败教训，诸多研究对其进行了分析讨论；另一方面，虽然以往研究视角多元，但伴随近年来国际社会和学界大力提倡构建积极老龄化社会和年龄友好型环境，同辈支持与时间银行等互助养老计划在目的和行动上已经有所趋同，很多都是交叉和重合进行，核心理念是不应该将老年人作为社会负担，而应该通过互惠互助网络，创造条件让老年人参与社会，提供服务，以降低公共服务成本，并借此获得身心上的满足与成长。
二 国内互助养老的相关研究
中国自古就有邻里互助的传统。[75]2012年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》更是明确提出要“倡导老年人互助服务”。然而相关学术研究开展较晚。目前国内相关研究可以划分为两类观点：一类是将互助养老作为社会养老的一种辅助性实现模式；另一类是将互助养老作为一种与家庭养老、社会养老并列的农村养老新模式或过渡模式。
（一）社会养老的实现模式
基于发达国家和我国一些城市、发达农村的实践经验，有研究者探讨了互助养老这一新兴的社会养老模式的发展形式，如“时间储蓄”“劳务储蓄”“银龄互助”等，由低龄老人为高龄老人、健康老人为病残缺乏自理能力的老人提供服务。[76]这种社会养老服务形式传递了两个重要理念：一是积极老龄化视域下的“互助—自助”养老观念；二是福利多元主义视角下的“社会福利社会化”目的。与此同时，近年来不少学者在对农村养老问题进行分析之后，也提出面对农村传统家庭照护资源的弱化甚至缺位，要重视农村邻里间的互助，开展多种形式的互助养老，充分利用年老返乡人员和留守老人的闲力。[77]张乃仁提出了农村养老服务的双向耦合机制，认为要促进农村老年人“老有所为”，让老年人不仅作为需方获得养老服务，也可以作为供方提供养老服务，实现老年人的产出能力。[78]
但从实践效果来看，因为面临安全性、可转移性、组织管理、信用保障、服务兑换等问题，绝大多数的中国城市社区互助服务发展效果不好，难以为继。[79]
（二）养老新模式或过渡模式
近年来新出现的理论研究对互助养老的界定各不相同，但都倾向于将互助养老视为与家庭养老、社会养老并列的养老新模式或过渡模式。白华将互助式养老界定为一种全新养老模式。[80]韩振秋认为互助养老是介于社会化养老和传统家庭养老之间的一种新型养老模式。[81]熊茜、李超则提出互助养老是社会养老的补充，农村应发展“以居家养老为基础、互助养老为依托、社会化养老为支撑”的覆盖农村的新型养老模式。[82]杨静慧指出我国无法一步到位地快速完成从家庭养老模式向社会养老模式的转型，力量薄弱的社会养老无法完全补偿家庭养老功能的缺损，并提出互助式养老是养老模式的“第三条道路”。[83]方静文则认为互助养老可以成为家庭养老、社区养老、机构养老这三种主要养老模式之外的第四种新的养老模式，可以成为同社区养老及机构养老并行的辅助养老途径。[84]王豪等认为应在家庭养老、机构养老、社会化养老之外，发展互助养老这一特殊的养老模式。[85]
有关互助养老的界定以对实践经验的总结为主。陈欣、黄露等基于城市互助养老服务实践，将互助式养老界定为“在政府的支持引导下，老年人遵循着自愿选择、互助友爱的基本原则，以亲情或友情为纽带，在基层社区实现邻里之间结伴而居，互相帮助与扶持，实现老年人的自我管理与自我服务，以满足老年人的精神情感交流与生活护理等需求的一种全新养老模式”。[86]王豪、韩江风将互助养老界定为“生活在同一社区内的老年人，在相关部门的指导和帮扶下，依托社区资源和老年人群体自身的力量，以低龄老年人为高龄老年人服务、身体健康的老年人为患病老年人服务的方式，来提高老年人生活水平的养老模式”。[87]
另外，近年来农村互助养老的研究主要源于农村互助幸福院实践，尤其是取得了较好的养老效果和社会反响的河北省肥乡县前屯村互助幸福院。[88]不少学者对农村互助幸福院的运行机制进行了深入探讨，分析了其经济社会条件、特点（优势）、问题及对策等，[89]认为这种“集体建院、集中居住、自我保障、互助服务”的互助养老方式，优点在于“低成本、低门槛、高效率”，[90]是我国新型农村养老模式的重要依托，[91]可以较好地缓解我国的农村养老压力。[92]基于此，韩振秋总结为：在由村集体出资修建、供老人免费集中居住的幸福院，所发生的基本费用 （吃、穿、就医等） 由子女或者本人负责，管理模式采取“自我管理、互助服务”，让相对年轻的老人照顾年纪大的，身体好的帮助身体弱的，共同起居生活。[93]
当然，杨静慧、方静文、王豪等学者的研究已经关注到互助养老除解决老年人生活照护和精神慰藉的养老问题以外的重要意义：在积极老龄化的政策框架下，发挥老年人的能动性，充分地活化退休人力资源，让老年人主动参与社会和构建社会网络，在解决其晚年生活的过程中扮演积极、重要的社会角色。尤其是杨静慧系统分析了我国家庭养老弱化、亟须向社会养老转型以及未富先老的基本国情，提出互助式养老的养老成本低、综合效益优，可以为破解转型困境指明理性的选择方向。[94]其中的很多观点都与笔者不谋而合。
三 农村社会养老的其他研究
老年人的社会养老网络包括亲属、邻居、朋友、政府、社区（村集体）、企业、非营利组织、志愿组织、养老机构等。本书从非正式养老网络（亲属、朋友、邻里）和正式养老服务（有组织、收费的养老服务）两个方面对国内外农村社会养老进行梳理。
（一）非正式养老网络
亲属、朋友、邻里是除配偶和子女等主要家庭成员以外的重要照护资源，但受文化等因素影响，中西方国家的老年人亲属、朋友、邻里在其照护中的作用和排序存在一定的差别。
1.西方特点
西方国家老年人有着广泛的非正式网络，除主要家庭成员外，其他非正式资源在老年人日常生活中发挥了重要作用，[95]这些非正式资源包括其他亲属、教会网络以及朋友和邻居等。而与城市相比，亲属、朋友、邻里在农村老年人的养老网络中发挥的作用显著更大。[96]
朋友、邻里对老年人提供的日常帮助要多于亲属。个人网络中大多数亲密和保持活力的关系是朋友和邻里，亲属只是在老年人应对突发事件或面临危机时作用更大。[97]地理距离是影响亲属提供帮助的重要因素。亲属距离较远、子女不在身边的老年人往往会发展与居住距离较近的朋友、邻里的亲密关系，以进行日常生活中的互惠互助。[98]
虽然朋友、邻里在西方国家老年人的养老网络中充当了重要角色，但它的内容仍以短期的互助和情感慰藉为主。[99]究其原因，有研究认为是互惠原则——老年人在自己可能没有机会偿还帮助时，不愿给邻里和朋友增加负担。[100]
2.中国特点
与西方老年人范围较广的非正式支持网络不同，中国深受传统儒家文化影响，老年人非正式网络的核心是紧密的亲子关系。中国的村落文化中虽然也有守望相助的传统习俗，但情感、家庭（配偶和子女）和传统文化仍是决定老年人照护资源的最主要因素，朋友、邻里给予的支持无论在日常帮助方面还是情感慰藉方面都较为微弱。
对于中西方老年人照护资源的差别，学者一般从中国传统的文化习俗和观念角度来解释。一是根据费孝通先生的差序格局理论，乡土社会的人际关系就像“一块石头丢进水中所发生的一圈圈推出去的波纹，愈推愈远，也愈推愈薄”。[101]人们办事、求人都依关系远近、人情薄厚来衡量，朋友、邻里是个人社会网络中最为疏离的部分，因此也是最不会求助的部分。二是中国人讲究“面子”，“关系、人情和面子是理解中国社会结构的关键性的社会—文化概念”。[102]“养儿防老”“家务事”“父慈子孝”等观念已经内化为社区成员交往与互动的准则和日常行为的规范。老年人“要面子”，即使子女不愿照顾自己，也认为家丑不可外扬；邻里、朋友“给面子”，睁一只眼闭一只眼，不愿多管闲事。[103]
（二）正式养老服务
虽然与中国相比，西方国家建立了较为完备的社会养老服务体系，但就农村地区而言，中西方国家老年人的服务使用率都比较低，这也与服务质量相对不高相辅相成。主要原因有以下两个。一是农村地区社会照护服务和卫生保健服务可得性低。农村地广人稀、人口居住分散、道路交通不够发达、[104]专业技术人员不足、资金限制，[105]这些因素均是阻碍西方国家农村社会照护服务进一步发展的重要原因。二是农村老年人受传统价值观念（包括自力更生、个人主义等）影响更大。农村老年人认为接受了社会照护服务是家庭没有承担照护责任的象征，[106]他们对政府提供的服务也存在整体的不信任感。[107]因此，即使在社会照护服务可获得的情况下，农村生活不能自理老年人也会首先求助于家庭成员。[108]
对于如何解决农村老年人对社会照护服务使用率较低的问题，存在两种着眼点不同的重要观点：一种观点认为如果农村老年人更倾向于家庭照护，那么农村社会照护服务的任务可能是建立家庭支持和教育系统，帮助家庭成员合理有效应对他们的养老责任，[109]同时将服务对象聚焦于那些缺乏家庭照护的老人；另一种观点则认为家庭成员、朋友邻里等非正式照护有着明显的缺点，即可能面临中断和不确定性，农村老年人的倾向不能作为不提高农村社会照护服务水平的理由。
对于如何增加农村社会养老服务的供给，一些研究提出不同参与主体（政府、市场、非营利性组织、家庭、社区）既要发挥各自不同功能，又要互相协调，形成合力。[110]如刘峰、姚兆余、皇甫小雷认为需明确政府、市场与社会组织的角色定位，强化政府责任，加大公共财政对农村养老服务的支持力度；[111]康建英认为应适当放松政府管理权限，争取规范的社会资源；[112]钱春慧认为应发挥村集体的组织和协调能力，拿出部分村集体企业收入作为本村养老资金等。[113]