巩膜扣带术是孔源性视网膜脱离的传统治疗方法，是通过巩膜壁的压陷使RPE与裂孔处视网膜神经上皮贴近，以封闭裂孔，缓解和消除玻璃体的牵拉。1951年由Charles L. Schepens最早应用于临床，经过60多年的发展和改进，目前比较常用的术式包括：巩膜环扎术、巩膜外垫压术和巩膜环扎外垫压术。

正常情况下，眼内压、玻璃体凝胶状态和RPE的泵功能是视网膜和RPE贴附的重要因素；而最为重要的一点，是视网膜的完整性（没有裂孔）。在视网膜脱离时，玻璃体液化，玻璃体视网膜牵拉，使液化的玻璃体由裂孔处进入视网膜下；与此同时，房水开始向裂孔方向流动，在玻璃体腔内形成由前向后的液流。在视网膜脱离后，促进视网膜贴附的力量主要为RPE的泵功能了，视网膜脱离的范围和程度，取决于液体进入裂孔的多少与RPE吸收能力之间的差异；当然，玻璃体液化的程度对视网膜脱离的进展也有很大的影响，残余的玻璃体凝胶对部分视网膜有还有一定的支持，还可能堵塞部分或全部视网膜裂孔，减少进入视网膜下的液体量。

在巩膜扣带术中，通过巩膜壁的压陷，缓解和消除玻璃体对视网膜的牵拉。此时，由于巩膜壁的压陷，裂孔处视网膜神经上皮和RPE之间的距离缩小，由裂孔处流入视网膜下的液体减少，而RPE的吸收功能不变，使从裂孔处流入视网膜下的液体速度加快；而裂孔外视网膜流体速度正常，使裂孔周围的视网膜神经上皮产生向RPE贴附的力量（伯努利原理），导致裂孔封闭。一旦裂孔封闭，眼内压也开始产生作用，眼内压和RPE的泵功能共同作用，促进视网膜复位。有时候，裂孔处视网膜神经上皮和RPE之间的距离缩小，还可能被小块玻璃体凝胶堵塞，加快裂孔封闭和视网膜复位的速度。

从上述分析中不难看出，在巩膜扣带术中裂孔和加压嵴之间的位置关系（孔嵴关系）是视网膜复位中最重要的因素。只要孔嵴关系合适，裂孔位于足够高度、足够宽度加压嵴的合适部位，术中是否放液以及是否行电凝、冷凝或光凝都不重要，术后裂孔均能封闭、视网膜均能很好地复位。根据这个理论，巩膜扣带术省略了传统的冷凝步骤，缩短了手术时间，取得了与传统方法同样的治疗效果（图4-1）。

（1）聚维酮碘冲洗结膜囊（同前）。

（2）消毒：同前。

（3）球周麻醉：同前。

（4）于距角膜缘外1～2mm平行于角膜缘处做360°结膜切口，避开3、9点做结膜松解切口，将结膜连同Tenon囊一同分开。如仅暴露第一、二象限巩膜可做半周结膜切开，两端做结膜松解切口。

（5）于两直肌间筋膜囊下，沿巩膜弧形表面，伸入小弯眼科剪到眼球赤道部，尽量分开剪刀，钝性分离四直肌；伸入斜视钩套入1号黑丝线牵引直肌，便于术中转动眼球。

（6）用拉钩向后拉开结膜和Tenon囊，暴露巩膜，检查巩膜是否完整。

（7）裂孔定位。

（8）引流视网膜下液。

（9）植入环扎带或外加压物。

（10）检查眼底，检查眼压及光感是否存在。

（11）缝合结膜切口。

（12）结膜囊下注射地塞米松和妥布霉素。

如图4-2。

1.明显减少玻璃体腔容积，有效地消除或减少玻璃体牵拉，增加视网膜同RPE贴附的机会。

2.产生一个假的“锯齿缘”，理论上可防止以后的视网膜脱离，也具有封闭未查到的视网膜裂孔的优点。

在不同象限有多个裂孔以及未发现裂孔的病例；无晶状体眼；假晶状体眼；高度近视；周边视网膜广泛变性；增生性玻璃体视网膜病变B级或以上。

常用材料为240#（2. 5mm），219#（4. 5mm）。其中，一般性支撑用或预防性环扎，240#最常用；广泛的变性或需要缓解大面积的玻璃体牵拉，则使用宽环扎带为宜（图4-3）。

环扎带的位置主要决定于需要支持的玻璃体视网膜病变的部位，如果存在视网膜裂孔和玻璃体视网膜牵拉，外加压应放置在使裂孔后缘位于嵴的中后部并向裂孔两侧延伸30°，环扎带通过需要缓解的玻璃体视网膜牵拉处。如果没有需要支持的特异性病理因素，如视网膜裂孔、格栅样变性区或永久性的玻璃体视网膜粘连，环扎带应该支持玻璃体基底部后缘。如果不能以检眼镜证实玻璃体基底部后缘，可以估计其位置，鼻侧大约在锯齿缘后3mm，颞侧大约在锯齿缘后2mm，没有必要将环扎带放置在眼部的最大径线上。

过去认为环扎带应比眼球赤道周径缩小15%～20%，按正常眼轴估算（24mm），赤道部周长为75mm，如果要达到这个标准，则环扎带需要比眼球赤道周径缩短12～15mm（周长为60～62mm）。实际上，环扎带对巩膜有一定的压陷，环扎带比眼球赤道周径缩小10%（周长为68mm）即可。在实际操作中，每个人的轴长不一样，即使长的眼轴也不一定与水平轴长成比例（存在巩膜后葡萄肿）。第二，环扎带放置的位置不一定在最大径线上，可能偏前（裂孔偏前），可能斜跨（裂孔偏后）。第三，外垫压物的厚度和宽度不一样。故环扎带缩短的长度应该以巩膜表面能产生适宜的压陷为准，根据不同的个体可作适当调整，如眼球大小、需要获得嵴的高度等，一般应该在65～70mm。拉紧环扎带后应注意眼压的变化，如眼压太高，需行前房穿刺放液。

接头的位置宜放在眼底无重大病变的部位（一般在裂孔对侧），环扎带的连接方法是利用硅胶管“袖套”，将环扎带两端各剪成锐角插进“袖套”内3～4mm。“袖套”两端的环扎带应略留长一些以免滑脱和方便必要时进行调整。

环扎带的固定：在赤道部每个象限二直肌之间应作一对褥式缝线或8字缝合，跨度较环扎带稍宽，固定线不要结扎过紧，或在拉紧环扎带后再结扎，以允许环扎带自由的滑动。此外，固定时应注意环扎带的走行，勿使环扎带突然改变方向而形成角度。

放射状加压所形成的眼内嵴前后缘达到同一高度，克服了由于水平加压（尤其联合环扎术时）视网膜冗余而导致马蹄形裂孔出现鱼嘴现象。此外，后部裂孔也容易落在嵴上。

外加压材料：常用硅海绵的规格为506#（5mm×3mm）、507#（7. 5mm× 5mm）和508#（12mm×4mm）（图4-3）。

适用于中等大或大裂孔，尤其是马蹄形裂孔。中等大或大裂孔，如做环形嵴，放液后易产生视网膜纵形皱褶，裂孔后缘的皱褶可能漏水。马蹄形裂孔在环形加压、尤其在联合环扎术时，术后有形成鱼嘴性裂孔的可能。放射状外加压可把裂孔顶在加压嵴的长轴上，缓解裂孔前缘的牵拉。根据不同裂孔大小选择不同规格的硅海绵，此外，根据手术需要，硅海绵也可剪切成不同厚度、宽度和长度的外加压物。

放射状外加压中常采用硅海绵作为外垫压物，硅海绵提供了一个圆形的扣带轮廓，通过褥式缝线的跨度和结扎的紧张度，可调节嵴的高度，有效地支持马蹄形裂孔，对比较靠后的马蹄形裂孔也有很好的支持作用。缝线放置在外垫压物外2mm，常常需要2对褥式缝线，后部缝线起点决定于裂孔后缘的位置，加压物的作用向前达锯齿缘（图4-4）。

环形加压倾向于缩短部分加压区的巩膜，在直肌下采用，直肌对加压物的压力有助于加压效果。

外加压材料：219 #（4. 5mm）、276 #（7mm）、277 #（7mm）和279 # （9mm），其中，276#和277#较为常用（图4-3）。适用于：锯齿缘截离；互相靠近的多发裂孔；裂孔宽度大于前后径的单个裂孔；当视网膜裂孔位置不确定时，对可疑有裂孔的区域作加压术。

当裂孔较小/变性区较为局限，水平加压可选择硅橡胶或硅海绵。水平加压中，当需要长的加压块时，海绵并不合适，因为一方面厚的海绵产生的嵴太高，如将海绵削薄，则缝线两侧的海绵不能产生加压作用，另一方面长的海绵需要褥式缝合的针数较多，如结扎力量不均匀，则形成的嵴高低不平。故此类手术，以环扎为佳（图4-4）。

临床上可视眼底情况选择环形与放射状加压相结合，或与环扎术相结合。

加压嵴高度的获得有两种方法：

（1）对宽和厚的加压物，如硅橡胶或硅海绵，可增加缝线的跨度，在每一个象限需要2对褥式缝线，当缝线结扎紧后，嵴的高度决定于缝线的跨度。

（2）对薄的环形加压物（如240#），可以根据眼球周长适当缩短，缩短量应根据产生嵴的高度确定，不宜太过，以免产生前节缺血、视网膜皱褶和鱼嘴现象以及轴长增加。

带铲针的“5-0”非吸收缝线可用于缝合。当缝合时，术者必须固定眼球，最好以齿镊固定肌止端，缝线跨度为2～3mm，深度为1/2～2/3巩膜厚度，以恰能透见缝线在巩膜内的行径为宜，一般采用褥式缝合或8字缝合。

缝线的跨度至少要超过加压物宽度2mm（如7mm的加压物，缝线跨度需要9mm）。为保证裂孔后缘能得到支持，手术者缝合后部缝线的位置至少应放置在巩膜定位点后2～3mm。大多数放射状加压物需要2对褥式缝线，环形加压所需缝线数目取决于加压物的范围，通常每个象限需2对褥式缝线。

术前眼底检查非常重要，间接检眼镜结合三面镜检查，可以明确存在的裂孔或可能存在的裂孔，裂孔的性质、大小、数量、位置，视网膜脱离的范围、高低、视网膜的动度，有无玻璃体增生，是否合并脉络膜脱离等其他并发症。对球形视网膜脱离，应包扎双眼，待脱离程度减轻后再行检查。

术中定位时，应首先检查巩膜表面，尤其在高度近视或曾行巩膜扣带术的患者，巩膜薄，以定位器顶压巩膜时，易穿透巩膜或致巩膜破裂，定位时应小心，或改变手术方式。

术中定位时，应注意眼压的变化，如顶压后眼压过高，角膜水肿；如巩膜薄，顶压后压陷不明显，又不宜过度顶压，需行前房穿刺放液（或直接引流视网膜下液），有利于定位。当然，术中尽量不要采取这种方法，因放液后的低眼压有时会使瞳孔缩小，手术反而变得困难。

裂孔定位时，主要以裂孔后缘为标志，从巩膜外将脉络膜顶起后，观察脉络膜顶起最高点和裂孔的关系，并调整外顶压位置，将脉络膜顶起最高点置于裂孔后缘处，然后在巩膜外做标记。在实际定位中，裂孔后缘和巩膜外标记点可能略有偏差，需记住顶压最高点和裂孔的关系，在放置外垫压物时做适当调整即可（图4-5）。

1.寻找裂孔的问题

在巩膜扣带术中，术前未找到裂孔，术中也未找到裂孔，从而导致手术失败。故术前寻找裂孔非常重要。

（1）病史中闪光出现的位置并不重要，而黑影最早出现的位置往往是裂孔存在的位置。

（2）玻璃体腔内色素块存在的位置，往往是裂孔所在的位置。（应注意，由于重力的原因，6点位常存在色素块）

（3）根据视网膜脱离的形状和位置，来推测裂孔的位置（图4-6）。

（4）根据变性区及视网膜增生的位置，来寻找和推测裂孔的位置。

2.靠前的裂孔可以通过特殊的检查来确定。

（1）通过间接检眼镜结合巩膜压陷：如想看到12点方位的锯齿缘，让患者向下看，将压迫器放在上睑板上缘，要求患者向上看，此时压迫器向后滑入眶前，压迫器的头部应与视轴保持一致，压迫器应置于眼球弧线的切线上，轻轻下压而不是垂直下压，此时可产生眼底隆起。

（2）通过三面镜来完成：可将三面镜倾斜到对侧，并要求患者轻轻转动眼球到同侧，可同时轻压镜缘。（如想看到12点周边部，镜置于6点位，患眼向上看，三面镜向下倾斜并轻压镜缘）

（3）对于玻璃体混浊较重（如合并脉络膜脱离），先给予激素，待脉络膜脱离好转，玻璃体混浊减轻时再寻找裂孔。

（4）合并白内障影响眼底观察，可先选择白内障手术（白内障超声乳化摘除），术后寻找裂孔。

（5）人工晶状体眼或无晶状体眼的裂孔往往位于周边且较小（有时为多个），如术前及术中未发现裂孔，常常为隐匿裂孔且位于周边，选择巩膜环扎术为好，外垫压的重点应放在增生明显和色素较多的部位。

3.裂孔定位时出现的问题

（1）易出现巩膜穿孔的情况：瞳孔太小，视网膜脱离较高时，对巩膜的过度顶压；巩膜缺乏弹性，巩膜顶压后眼压较高，需要较大的力量才能产生巩膜压陷；四直肌固定较紧，定位器械太尖锐。

（2）当视网膜脱离较高时，巩膜压陷产生的嵴很难和视网膜裂孔相贴附，定位时易产生视觉误差，使定位不准确。

（1）球形脱离：在裂孔定位顶压巩膜时，球形脱离的视网膜难以贴附于脉络膜，会影响裂孔的定位，需要放液。

（2）下方裂孔：由于重力的关系，视网膜下液更容易积聚在下方，如果是下方裂孔，裂孔就难贴附于嵴上，视网膜难以复位。

（3）增生性玻璃体视网膜病变：增生性玻璃体视网膜病变可导致视网膜裂孔持续开放，阻止视网膜复位，故需要引流所有PVR B级或以上的视网膜下液。

（4）高度近视性视网膜脱离，RPE功能不良，视网膜下液难以吸收。

（5）长期的慢性视网膜脱离，视网膜下液较黏稠，高渗性的液体可能减慢RPE的吸收。

（6）不能容忍眼内压增高的患者，如青光眼等。

可在定位前放液（如视网膜球形脱离，影响裂孔定位，或顶压巩膜产生的高眼压引起角膜水肿）。

可在收紧环扎带前后放液：在完成环扎带放置及收紧，植入垫压物前或后再进行放液，虽然在视网膜下液最多的地方，有足够的视网膜下空间保证尖刀片切开巩膜和脉络膜时不伤及视网膜，但不一定是最合适的放液地方。如果可能，选择的部位常常在直肌下或直肌旁，鼻侧颞侧最好，此处巩膜最薄，几乎无血管，放液时不易出血。放液时，以尖刀片完成，手腕用力，感觉有落空感时，可见视网膜下液流出。放液孔不宜过大，否则有导致视网膜嵌顿的风险。尖刀进入巩膜的深度，不要超过放液处视网膜脱离的高度（图4-7）。

（1）注意术中检查，因为患者仰卧后，视网膜下液可能发生一定程度的重新分布。

（2）一般在眼球下半部分放液，因一旦出血，术后患者坐位时可不至于波及黄斑。

（3）避开大的视网膜裂孔，以防止部分液化的玻璃体通过裂孔脱出导致玻璃体嵌顿。

（4）避开大的脉络膜血管，如涡静脉壶腹部。

引流视网膜下液减少了眼内容量，使嵴更高更明显而不提高眼内压，有效的引流使裂孔更靠近嵴，有利于裂孔的贴附和封闭。如果可能，选择在巩膜外垫压范围内巩膜处放液更合适一些，即使发生了视网膜嵌顿或脉络膜出血的并发症，加压物对放液口也能提供足够的支持。同时，在加压物固定时环扎带收紧会立即关闭放液口。

在行巩膜切开放液时，如果出现局部出血，应选择新的放液点。

放液后，检眼镜下观察残留的视网膜下液量、嵴的高低和裂孔贴附情况，如果视网膜下液较多，裂孔未落到嵴上，可以进一步放液；只要裂孔较好地落在嵴上，无需将视网膜下液彻底引流，这也可以避免眼压过低带来的并发症。如嵴的高度和宽度适中，裂孔贴附好，视乳头色泽正常，且无视网膜中央动脉搏动，可结束放液。此外，需要观察放液点有无出血、有无医源性裂孔和视网膜嵌顿。

1.巩膜嵴与裂孔的位置关系　放液完全后易于观察，如有液体残留，视网膜裂孔与嵴有一定距离，可以棉签或定位器压迫相应的加压物，以观察裂孔的前后缘是否落在嵴上。巩膜嵴与裂孔理想的位置关系是环形加压裂孔在嵴的前坡中部，放射状加压裂孔必须位于嵴的中部，后缘需超过裂孔后缘至少1mm。如位置有偏差应做调整，如裂孔后缘翘起呈鱼嘴状，原为放射状加压，则在原缝线后加一对褥式缝线，必要时更换较大的加压物；如为环形加压，则应将原加压物后移重新做褥式缝线，或换用加宽加长的加压物，或在原加压物基础上再放射状加一小块硅海绵，使裂孔完全平复在嵴上，或向玻璃体腔内注射气体以消除鱼嘴现象。

2.注意视网膜下液量及其分布　如果裂孔已封闭，裂孔以外残留的视网膜下液可不用处理，待其自然吸收，如裂孔处残存视网膜下液，裂孔与嵴有很大距离，应考虑重新放液，或增高加压嵴，使裂孔与脉络膜之间的距离缩小。重要的一点，就是要确定加压嵴的宽带和高度是否足够，待视网膜下液吸收，裂孔前后缘能否完全落于嵴上，裂孔边缘和嵴缘距离是否足够，术后能否完成一个充分的裂孔边缘激光光凝。

3.检查放液点有无异常。

4.测量眼压　眼压控制应适当，除测量眼压外，要注意视盘色泽、有无视网膜动脉搏动及视网膜中央动脉阻塞征象，同时询问患者有无光感，如果视盘色淡，出现动脉搏动，说明眼压高，应放松环扎带、行前房穿刺放液或用高渗剂至眼底动脉搏动消失。环扎嵴上视网膜出现新的放射状皱褶，说明眼压低，此时不应过分拉紧环扎带，以免眼前节缺血，应向眼内注射平衡液或空气，以恢复眼内压。

视网膜裂孔的封闭是视网膜脱离手术成功的关键。当裂孔很好地贴附于嵴上，并且嵴的高度和宽度适宜时，无论术中是否行电凝、冷凝或光凝，放液与否，术中（完全或大部分放液）或术后一段时间（不放液或少部分放液），裂孔均能很好地贴附于嵴上，即视网膜裂孔封闭使手术获得成功。

在巩膜扣带术于术后1周或1个月，待裂孔很好地贴附于嵴上时，以激光永久性封闭视网膜裂孔，不仅能缩短手术时间，减轻术后眼睑及结膜水肿（冷凝反应），也可避免过度冷凝加重术后PVR；充分发挥激光光凝安全、损伤小、副作用小、可重复进行的优点。

巩膜扣带术中，一些特殊情况发生，将会影响到手术的效果。

巩膜扣带术中，保持角膜透明性至关重要，重点在于预防。首先，在手术前及手术过程中不要使用表面麻醉药，即使使用盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜）和盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因），在频繁点眼后，也有导致角膜上皮剥脱的风险。其次，注意术中保持角膜的湿润，尤其在层流手术间，助手应该频繁以生理盐水点眼。最后，需注意手术的操作规范，避免手术器械损伤角膜，避免在牵拉眼球时，牵拉缝线对角膜上皮的损伤，避免开睑器对角膜上皮的损伤。

术中一旦发生角膜上皮水肿，首先要寻找原因。有无眼压升高的因素，是否在定位时过度顶压导致眼压升高；是否环扎带收紧后眼压升高。排除眼压因素后，对出现的角膜上皮水肿，以挤干水分的润湿棉棒在角膜面滚动挤压角膜上皮，或以高渗葡萄糖点眼，必要时可将光学区的角膜上皮以钝器刮掉。

术中瞳孔缩小的处理：术前30分钟以复方托吡卡胺（美多丽）或复方托吡卡胺（0. 5%托吡卡胺+0. 5%去氧肾上腺素）散瞳；对术前瞳孔不易散大的患眼，术前2小时应给予1%阿托品眼用凝胶或1%环戊酮联合复方托吡卡胺散瞳。术中突然发生的瞳孔缩小，首先应寻找原因：是否为术中放液导致眼内压下降，术中前房穿刺针尖是否刺激虹膜。对术中的瞳孔缩小应以预防为主，在定位前尽量避免放液和前房穿刺。对手术开始瞳孔就有缩小趋势的患眼，可在结膜囊给予含有复方托吡卡胺滴眼液的棉片，术中持续散瞳，一般均能使瞳孔散大并保持到手术结束。

巩膜扣带术中，巩膜穿透常发生在以缝线做视网膜裂孔定位标志时或缝线固定环扎带和外加压物时，进针过深穿透巩膜。在视网膜脱离程度高的部位，可导致意外放液；在视网膜脱离浅或没有视网膜脱离的部位，可导致医源性裂孔；如果恰好穿破血管，可能导致脉络膜、视网膜出血或出现玻璃体积血。针对这三种情况，均应按视网膜裂孔处理，将巩膜穿透处置于环扎带或巩膜外加压物下即可；对于出现的局部脉络膜/视网膜出血，术毕使其位于低位，术后根据出血情况再决定是否保持；术后给予全身激素治疗（泼尼松片1mg/（kg•d）），持续3～5天，给予止血药和促进血液吸收药，一般出血均可吸收；对于弥散的玻璃体积血，除了激素、止血药和促进血液吸收药治疗外，可给予典剂，以促进血液吸收，如果术后视网膜复位，可先观察；如果术后视网膜没有复位，或玻璃体积血不吸收，或发生增生性玻璃体视网膜病变，需要行玻璃体视网膜手术。

巩膜破裂常发生在二次手术中，尤其是以前曾行巩膜透热电凝或大范围巩膜外冷凝，在撤除以前的环扎带或巩膜外加压物时，可出现巩膜坏死、巩膜破裂，需要以异体巩膜或阔筋膜进行修补。故对早期的二次或多次手术，应慎重选择巩膜扣带术，最好以玻璃体视网膜手术来完成。

还有一种比较少见的巩膜破裂发生在巩膜定位时，当瞳孔太小，视网膜脱离较高时，对巩膜的过度顶压；巩膜缺乏弹性，巩膜顶压后眼压较高，需要较大的力量才能产生巩膜压陷；高度近视眼，定位处巩膜极薄；或四直肌固定较紧，定位器械太尖锐；均容易出现巩膜破裂穿孔。

防止巩膜破裂的发生远比处理更为重要，如果视网膜脱离程度较高，应该包扎双眼1～3天，让裂孔处于低位，观察视网膜下液吸收情况，再决定是否手术和手术方式。此外，术前术中应充分散瞳（方法见前述）；视网膜裂孔定位前需检查巩膜情况；定位时，以O'Connor巩膜定位器而不是其他尖锐器械来完成，先以定位器的平滑侧面顶压巩膜寻找裂孔，找到裂孔后旋转90°，用其带锐边的圆孔在巩膜上做一圆形印迹；如果定位时视网膜脱离程度仍高，在巩膜外顶压后，视网膜裂孔和脉络膜之间仍然有一定的距离，此时不可进一步顶压巩膜，可大致判断视网膜裂孔位置，放置环扎带和巩膜外加压物；待放液后，视网膜大部分平复，再观察眼底，确定裂孔和嵴的关系，做适当调整。裂孔定位时，如果发生巩膜破裂，首先用手指堵住破口，助手准备缝线，术者迅速将巩膜裂口缝合，并在裂口处放置巩膜外加压物，如眼压偏低，需要眼内注气。术后给予全身和局部激素（泼尼松片1mg/（kg•d）），持续3天；如视网膜脉络膜出血，或玻璃体积血，处理同前。如术中定位准确，术中措施得当，大部分视网膜均能复位。在发生这种情况时，沉着应对、迅速而合理的处理最为重要。如果术后视网膜没有复位或发生增生性玻璃体视网膜病变，待情况稳定，可行玻璃体视网膜手术。如果发生脉络膜上腔出血，可按照脉络膜上腔出血处理。

巩膜扣带术中和术后可发生脉络膜脱离和脉络膜上腔出血，一般以脉络膜脱离较为常见，而暴发性和迟发性脉络膜上腔出血比较罕见，术中低眼压可能是重要原因，故为防止暴发性脉络膜上腔出血的发生，要尽量避免术中低眼压的发生，或减少术中低眼压发生的次数、缩短低眼压发生的时间。在视网膜裂孔定位前避免放液，在环扎带和外加压物放置好以后再放液，放液应该适量，放液后迅速收紧环扎带和固定外加压物，此时眼压正常或略高就可。如果术中低眼压时间过长，术毕立即口服泼尼松1mg/（kg•d），连续3天，以预防术后脉络膜脱离和迟发性脉络膜上腔出血的发生。暴发性脉络膜上腔出血常发生在放液时，患者突然感觉眼部剧烈疼痛，眼压突然由低变为正常、并进一步升高，眼底可见灰褐色球形隆起逐渐扩大；如脉络膜上腔出血部位在巩膜放液孔附近，出血也可由此流出；如脉络膜上腔出血部位在视网膜裂孔附近，出血也可弥散到玻璃体腔，导致眼底无法窥见。此时应该立即停止放液，迅速完成环扎带或巩膜外加压物的固定，同时静脉给予注射用血凝酶，观察眼压和眼底变化，如果眼压维持在正常或略高状态，结束手术。如眼压过高，首先选择在脉络膜隆起处对应的巩膜部位行巩膜切开，放出脉络膜上腔血。在整个过程中，应注意眼压控制在30～40mmHg左右，同时迅速完成环扎带或巩膜外加压物的固定，结束手术（术后进一步治疗详见脉络膜上腔出血）。

术中高眼压见于球后或球周麻醉后，眼眶内压力过高对眼球的挤压或过度牵拉，导致牵引缝线和肌肉组织对眼球的压力。此外，术中瞬间高眼压还见于视网膜裂孔定位时，巩膜外长时间和过度的顶压。术中收紧环扎带和巩膜外加压物缝线时，也会导致眼压增高。一般短时间高眼压，不会对患眼造成影响，眼压过高，可能导致角膜上皮水肿，影响眼底观察，严重时可能导致视网膜中央动脉血流的终止，出现严重的后果。术中避免高眼压尤为重要，需要规范的球后或球周麻醉技术，在注射麻醉药物时，如果有眶压增加迹象，需立即停止注射，闭合眼睑，间隙加压5～10分钟，以降低眶压。术中避免过度牵拉眼球，术前详细地三面镜检查，对视网膜裂孔的位置做到心中有数，以减少术中对巩膜的顶压时间。在收紧环扎带前，最好引流视网膜下液，收紧和固定环扎带后，如眼压仍高，可行前房穿刺放液，如果是单纯巩膜外加压（不引流视网膜下液），在收紧外加压物缝线前，可做前房穿刺放液，在收紧缝线后，如果眼压仍高，可再次行前房穿刺放液，必要时可给予甘露醇等降眼压药物。

术毕常规检查，发现患者光感消失，需要立即检查眼底，如果视盘颜色变淡、视网膜中央动脉血流停止，需要立即降低眼压，比如将环扎带放松，前房穿刺放液或静脉给予甘露醇，同时给予硝酸甘油舌下含服，低流量吸氧。如果眼底视盘血管正常，眼压正常，可能是麻醉的原因，可结束手术，返回病房后再检查光感是否恢复。

术后高眼压，常见于球周组织水肿导致的高眶压对眼球的压迫，可给予全身或局部激素治疗，同时给予局部或全身降眼压药物，观察眼压变化，一般2～3天后，球周组织水肿消退，眼压可恢复正常。如果眼压持续不降，前房变浅，要考虑是否环扎过紧或环扎带偏前，或是否为眼内注射长效气体膨胀所导致晶状体虹膜隔前移所致。可加强局部激素点眼和阿托品散瞳，同时给予局部或全身降眼压药物。一般观察几天，前房眼压可恢复正常；否则需要松解环扎带，眼内注气患者，可从睫状体平部释放部分气体。

如果术后眼压过高，导致光感消失，应立即行前房穿刺放液或放气（无晶状体眼的眼内注气患者）；硝酸甘油舌下含服，低流量吸氧；立即松解环扎带，或从睫状体平部释放部分眼内气体；术后全身给予激素和神经营养药。

早期突然发生的眼部疼痛，首先要排除迟发性脉络膜上腔出血和眼部感染，其次是高眼压。如果排除前述因素，持续的眼球疼痛应考虑环扎痛，一般在2周内自行恢复，可给予非甾体抗炎药对症处理。当然，也有疼痛持续数月的患者，必要时，需行环扎带撤除。

早期眼球运动障碍一般见于术后组织水肿、眼眶压力高，在组织水肿消除后可恢复。后期眼球运动障碍见于外加压物太高、太大，妨碍眼球运动，故术中外加压物的选择应根据裂孔情况来决定，不要选择太大的外加压物，加压嵴的高度也要适度。术中损伤肌鞘暴露直肌或直接剪断直肌，均可导致术后肌肉和组织粘连、眼球运动障碍，这种情况一般比较少见，术中应尽量避免。

长期的眼球运动，眼内组织对加压物的排斥、推动和挤压，可导致部分外加压物前移、突破结膜导致其外露，严重时出现加压物感染或外加压物脱落。如果加压物感染，需要撤除加压物；如果加压物外露，视网膜复位好，可撤除加压物；如果加压物自行脱落，或撤除后出现视网膜脱离，需要重新放置加压物。

诊断和处理详见玻璃体切除术一章。

术后发生的脉络膜上腔出血称为迟发性脉络膜上腔出血，可能与脉络膜脱离相混淆，原因是术后视网膜尚未复位，眼压仍低，在脉络膜上腔出血后，眼压可能出现略低、正常或稍高的状态，如果没有玻璃体积血，在眼压略低或正常时，可能被误认为是脉络膜脱离。如果在激素使用后脉络膜脱离不好转，眼压略低、正常或稍高，应考虑为迟发性脉络膜上腔出血，如仔细询问病史，患者一般有术后突然疼痛的症状，可做眼部B超检查以和脉络膜脱离相鉴别。（处理详见脉络膜上腔出血一章）

术后感染包括外加压物的感染和感染性眼内炎。对外加压物的感染，可首先取分泌物，做刮片和病原体培养，给予全身和局部抗生素，迅速完成裂孔周围激光光凝。在病原体培养结果出来后，根据药敏试验调整用药。在给予足量的敏感抗生素之后，外加压物感染仍无好转迹象，可取出外加压物，该部位以稀释聚维酮碘生理盐水冲洗，并放置引流条，术后1～3天，如无脓性分泌物引出，可拔出引流条。感染性眼内炎的诊断和处理详见感染性眼内炎一章。

术后前部缺血综合征主要因为环扎过紧、过于偏前，或术中切断两条以上的直肌。表现为眼痛，角膜水肿、后弹力层皱褶，角膜后KP沉着，虹膜水肿纹理不清、色素脱失，虹膜荧光血管造影可显示虹膜缺血。晚期低眼压，虹膜部分或完全萎缩。前部缺血综合征重在预防，如果怀疑或确定为前部缺血综合征，应行环扎带松解术。表面麻醉下，在环扎带接头所在象限，打开原结膜切口，松解环扎带2～3mm即可，故在巩膜扣带术中，“袖套”两端的环扎带应预留长一些，以备必要时进行调整，否则需要从“袖套”中抽出环扎带，两端分别固定在巩膜表面。

详见二次手术的问题。

巩膜扣带术后黄斑前膜常见于孔源性视网膜脱离合并有玻璃体积血的患者，玻璃体积血可导致玻璃体增生，对黄斑反复牵拉可导致黄斑前膜形成，术后视力在提高后慢慢下降或出现视物变形。可行荧光素眼底血管造影和OCT检查，排除可能存在的视网膜血管炎症后，先观察1～3个月，如黄斑前膜进一步加重，可行玻璃体视网膜手术，剥除黄斑前膜（黄斑前膜的处理详见黄斑前膜一章）。

巩膜扣带术后黄斑视网膜下液体存留难以发现，患者主诉视物模糊时，眼底检查视网膜复位好，多考虑为扣带手术本身或视网膜脱离对视功能的影响。当出现视物变形时，行OCT检查才能发现。术后6～9个月，黄斑视网膜下的存留液体在部分患者可完全吸收，患眼视力提高，视物变形症状消失。也有长时间观察黄斑视网膜下液体存留难以吸收的患眼，目前尚无更好的办法。

对于高度近视的脉络膜脱离型视网膜脱离，早期出现比较轻微的脉络膜脱离时，眼底检查常常看不到明确的脉络膜脱离征象，如果选择巩膜扣带术，术后PVR将进一步发展，视网膜难以复位。故对玻璃体色素较多、炎性混浊较重、眼底能见度差的视网膜脱离眼，一定要注意眼前节的反应，有无KP、房水闪辉及前房深度和眼压情况，并结合眼部B超来确定是否合并脉络膜脱离（详见脉络膜脱离型视网膜脱离）。

上方马蹄孔所致的球形视网膜脱离，脱离程度太高，黄斑区看不见，可能掩盖合并的黄斑裂孔，如果选择巩膜扣带术，视网膜难以复位。故上方马蹄孔所致的球形视网膜脱离，如果黄斑区看不见，应包双眼、平卧（裂孔低位），待视网膜下液部分吸收，视网膜脱离程度减轻，再看黄斑是否存在裂孔。如果经过上述处理，视网膜脱离程度仍然较高，黄斑区看不见，应警惕黄斑孔的可能，可选择玻璃体切除术；如果选择巩膜扣带术，术中应引流视网膜下液，待视网膜大部分平复，再确定是否存在黄斑孔，如难以确定，可联合视网膜充气固定术（详见充气性视网膜固定术）。

锯齿缘截离一般应选择巩膜扣带术，而当裂孔边缘存在玻璃体视网膜牵拉，且裂孔脱开较大、难以贴附在加压嵴上时，应慎重选择巩膜扣带术。（详见锯齿缘断离性视网膜脱离）

成功的视网膜复位是指术后6个月，视网膜神经上皮层和RPE贴附良好。在术后6个月内发生的视网膜脱离，为视网膜未复位。在术后6个月之后发生的视网膜脱离，为视网膜脱离复发。

视网膜再脱离以后，再次手术应越早越好，术前一定要明确失败的原因，术式的选择是否正确，是否存在未发现的裂孔，裂孔和嵴的位置关系：没有位于嵴上、位于嵴缘，裂孔存在鱼嘴现象，嵴太低裂孔未能贴附于嵴上，环扎过松导致玻璃体视网膜牵拉未缓解；发生增生性玻璃体视网膜病变等。再确定再次手术的术式是采用巩膜扣带调位术还是玻璃体视网膜手术。