国医大师周仲瑛辨治疑难病证方略
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(九) 复法合方

治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因疑难病证往往证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病。为此,处方常有寒热并投、升降合用、消补兼施的情况。在根据证候主流,确定处方基本大法后,以主方为基础,辨证配合相应的辅佐治疗方药,复合立法,解决病机的兼夹复合情况。如寒凉清泄的处方中,配以温热药;通降下沉的处方中,配以升散药;阴柔滋补的处方中,配以香燥药;疏泄宣散的处方中,配以收敛药,这样才能适应具体的病情,切中病机及各种病理因素,兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况,避免单一治法造成药性的偏颇。如周老自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”,就是在酸甘养阴药(乌梅、炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡内金、生麦芽,使其静中有动,补中兼消,行气活血,健胃消食,复法合方。他如治疗胃肠病,每需温清补泻复合施治以提高疗效。
在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精练严谨,但在病绪多端,需要复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议排斥,而以临床疗效为评价标准。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼夹,尤其是如肿瘤等疑难病证重病的患者。但必须做到组方有序,主辅分明,选药应各有所属,或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免因用药过杂而降低或丧失原有药效。
即使单一的证,有时也需通过复合立法,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外,还可借复法取得反佐从治,或监制缓和其副作用。实践证明,温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。如近年来运用麻杏石甘汤治疗传染性非典型性肺炎、甲型H1N1流感所取得的疗效,就彰显了寒温同治的优势。
从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,也可以看做是复合立法的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法、五脏的相互资生制约立法、邪正虚实消长及其主次立法、疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔一、隔二治疗等。
方剂是中医不同治法的代表,复合立法常常需要不同方剂的复合并用,特别是小方。一般小方用药仅1~4味,但组合多很精当,经过长期的临床检验,疗效可靠,应用灵活。如治疗心悸,属心气不足而有气滞瘀阻见证者,可用生脉饮合丹参饮加味;湿热郁结,心肾失交,心神不宁者,用温胆汤合交泰丸等。至于大方,则应将主药突出,体现方的精神,以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩,越婢汤中的麻黄、石膏,桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证,小方复合处理各个环节,然后灵活选择对药配伍,也十分重要。
常用对药,有性味相近,功能相同者,如桃红活血、硝黄通下、参芪益气;有性味相反,相互监制者,如黄连配肉桂或吴萸,白术合枳实;还有性味功能不同,经配合使用可加强效果的,如知母、贝母清热化痰,黄芪、防己益气利水,桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方,也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得,或是自身长期反复临床实践后的心得。
如痹证,湿热成毒者,用漏芦、功劳叶清热解毒;瘀血闭络者,用穿山甲、鬼箭羽活血开痹;阴虚血热者,用秦艽、生地、白薇养阴退热;湿滞关节者,用油松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症,肾虚肝旺者,用首乌、白蒺藜益肾平肝;痰瘀痹阻者,用僵蚕、山楂化痰行瘀;正虚水停者,用楮实子、天仙藤益肾利水;虚风内动者,用龙骨、牡蛎、珍珠母等介类潜镇肝阳风;内风窜络者,用天麻、豨莶草祛风和络等。
从上可知,复法合方的有机配伍,既可从多环节起作用,联合增效,或产生新的功能,还可反佐监制其偏胜或毒副反应。