正常心包是由脏层和壁层组成的，二者之间为心包腔，呈封闭的囊袋状，内含15～30ml的液体，起到润滑的作用。急性心包内液体大量积液可引起心脏压塞。

心包积液的原因常见于各种原因的急性心包炎，引起急性心包炎的原因包括:感染性、非染性、创伤性、过敏性、结缔组织病性和不明原因，等等。

心包内积液的急速或大量积蓄，使心包腔内压力上升，当达到一定程度时就限制心脏的扩张，心室舒张期充盈减少，心搏量降低。此时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈;增强心肌收缩力以提高射血分数;加快心率使心排血量增加;如此以保持相对正常的休息时的心排血量。如心包渗液继续增加，心包腔内压力进一步增高，心搏量下降达临界水平时，代偿机制衰竭，导致心排血量显著下降，循环衰竭而产生休克，此即为心脏压塞或称心包填塞。正常人在吸气时动脉血压可有轻度下降(降低不超过10mmHg)，因此周围脉搏强度无明显改变。当心包渗液引起心脏压塞时，吸气时脉搏强度可明显减弱或消失。其机制为:①吸气时胸腔负压使肺血管容量明显增加，血液潴留于肺血管内，而心脏因受渗液包围的限制右心室的充盈不能显著增加，右心室的排血量不足以补偿肺血容量的增加，使肺静脉回流减少甚至逆转，于是左心室充盈减少;②受液体包围的心脏容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大，室间隔向左移位，左心室容积减少，因而充盈减少;③吸气时膈下降牵扯紧张的心包，使心包腔内压力更加增高，左心室充盈进一步减少，三者相结合使左心室排出量锐减，动脉血压显著下降( 10mmHg)，出现奇脉( paradoxical pulse)。

由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液，使心室舒张受阻，心排血量降低，临床表现为急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张等。

特征性的Beck的心脏压塞“三联症”是指低血压、静脉怒张和心音不清，在临床工作中常并不常见，常单独出现，很少以联合形式出现。假如有颈静脉怒张，在除外其他诊断之前就应怀疑心脏压塞。但是，在心脏压塞的同时，如存在低血容量，则可无颈静脉怒张。心脏听诊需要安静的环境，在急诊室或者抢救室等嘈杂的环境，心音遥远或奇脉不一定能获得且不可靠。入院心电图所示各导联电压幅度的普遍下降往往因不明确而被遗漏，胸部X线片上所示的心影普遍增大有助于心脏压塞诊断，但急性期心包延伸有限，心影可示饱满增大，但并不一定显著扩大。超声心动图在诊断心包积液和心脏压塞方面有极高的准确性。心包穿刺为有创检查方法，既可明确诊断，又有治疗作用。CT和MRI虽然极具诊断价值，但对危急患者会因搬运和检查操作而延误抢救时机。如果患者病情稳定，上述的常规检查不能确诊，才考虑应用。

急性心脏压塞临床上常常表现为急性循环衰竭的表现，临床不及时处理，往往危及患者生命。心包穿刺抽液是心包积液引起的心脏压塞的唯一有效的抢救措施，急性心脏压塞临床上应及时心包穿刺抽液缓解心脏压塞，然后根据患者病因进行治疗。

患者，男，42岁。

因“反复恶心、呕吐伴喘憋3小时”急诊入院。患者于3小时前在家中睡眠时突感憋气后醒转，感胸闷，伴恶心、呕吐多次，每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛，与进食、体位无关。伴大便失禁，为黄色稀便，无腹胀、便秘，无吞咽困难、吞咽疼痛。无黑便，无食欲减退、厌油腻、消瘦，无畏寒、发热，无皮肤色黄，无水肿、尿少、乏力，无关节痛。急至当地医院就诊，测血压测不到，予以静滴“生理盐水250ml+多巴胺200mg”后送来医院，来院途中呕吐少量咖啡色液，具体量不详。来院急诊科时测血压70/55mmHg。患者自发病以来精神状态较差，未进饮食，大便失禁，为黄色稀便，小便正常，体力情况差，体重无明显变化。

3年前外伤致“锁骨骨折”行“内固定术”。

窦性心动过速、ST段改变。

钾3. 2mmol/L，钠137mmol/L，尿素7. 9mmol/L，血糖16. 4mmol/L，肌酐128μmol/L，天门冬氨酸转氨酶70U/L，肌酸激酶391U/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB) 6. 96ng/ml，乳酸脱氢酶340U/L。

pH 7. 296，PCO ₂36. 7mmHg，PO ₂53. 7mmHg，SO ₂83. 9%。心肌梗死三项:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌红蛋白173. 1μg/L。

白细胞16. 15×10 ⁹/L，中性粒细胞57. 9%，血红蛋白173g/L，血小板221× 10 ⁹/L。

T 36. 0℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 111/82mmHg(静滴多巴胺时)。神志模糊，右侧前胸可见陈旧性手术瘢痕。两侧呼吸运动对等，肋间隙无增宽，两肺语颤无差别。两肺叩诊呈清音，肺下界正常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间隙锁骨中线上，无弥散性搏动。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。

1.休克原因待查　低血容量休克?感染性休克?

2.上消化道出血　贲门黏膜撕裂出血?

3.吸入性肺炎?

4.肋骨骨折术后。

入院2小时后患者病情加重，患者心率160次/分，呼吸困难，不能平卧，烦躁，血压110/ 90mmHg。双肺满布湿啰音。给予急诊胸部CT检查示:锁骨内固定钢钉远端游离、大量心包积液(图1-2)。急诊心包穿刺放出血性液。心外科急诊开胸探查:升主动脉外侧近弓部范围20mm×20mm外膜溃疡，累及中层及内膜，周围组织水肿，局部无脓性分泌物。右锁骨固定针向下探伸，尖端触及升主动脉溃疡处。手术取出锁骨内固定钢钉，升主动脉外膜溃疡修补术+心包纤维板剥脱术。术后患者痊愈出院。

该患者急性起病，以恶心、呕吐伴喘憋为主要症状，同时伴大便失禁，为黄色稀便，呕吐物每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛。患者血压低，心率快。患者上述病情特点:起病急、病情重(血压低、心率快)、以消化道症状为主(恶心、呕吐、大便失禁、大便稀)伴明显喘憋，因此诊断:休克原因待查。①上消化道出血贲门黏膜撕裂出血?②感染性休克?但是抑酸、补液等治疗后患者病情继续加重，患者心率150次/分，呼吸困难，不能平卧，血压110/90mmHg。双肺满布湿啰音。表现出明显心力衰竭症状。在这时患者低血压合并明显的心力衰竭症状首先考虑心源性可能性大。

本例患者起病症状不典型，以消化道症状为主，有低血压，但是无明显Beck的心脏压塞“三联症”的颈静脉怒张和心音遥远，入院初诊要想到心脏压塞可能性不大。入院查体有心率增快，上腹部轻度压痛，腹部柔软，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

患者低血压休克、心率快，生命体征不稳定，病情危重，需要快速的鉴别诊断处理、治疗以挽救患者生命。患者入院查体上腹部压痛。在鉴别诊断上首先需要排除危及生命需要紧急处理的疾病:包括不典型的主动脉夹层、急性心肌梗死(简称“心梗”)、消化道出血、腹腔脏器扭转、穿孔，等等。

急性腹痛鉴别诊断中首先区分:外科腹痛还是内科腹痛?马上手术还是观察后决定?

( 1)痛阈较高。

( 2)范围广泛不易定位。

( 3)腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃、十二指肠、肝胆胰脾源于前肠，其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，痛在下腹部。

( 4)疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。

( 5)常有迷走神经兴奋的反应如呕吐、面色苍白、血压下降等。

( 6)可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。体位有一定的特点。

( 1)先有腹痛后有发热。

( 2)腹痛常最先出现且最突出。

患者急诊床边大血管B超未见夹层表现。心梗三项:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌红蛋白173. 1μg/L，不高，心电图未见心肌梗死的典型临床征象。随之急诊的胸腹部CT检查:锁骨内固定钢钉远端游离大量心包积液，腹部各脏器未见明显异常。至此，患者诊断明确:急性心脏压塞。

在急性心包炎中5%～6%以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎、胰腺炎、穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。

本例患者急诊心包穿刺放出血性液后患者心脏压塞症状缓解，呼吸困难好转，血压上升，进一步心脏外科手术剖胸探查后治愈。

患者，女，57岁，工人。

因“劳累性胸闷、气短4年，加重伴心前区疼痛2年”入院。患者于4年前劳累后出现胸闷乏力，休息后可逐渐缓解。既往有抑郁症病史5年，扁桃体炎病史10余年。

T 36. 0℃，P 72次/分，HR 72次/分，R 19次/分，BP 120/45mmHg。一般状况可，肝脾未见异常，心前区无隆起。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0. 5cm，无弥散，心前区未触及震颤。心浊音界向左侧扩大。心率72次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第2肋间可闻及舒张期哈气样杂音。无心包摩擦音。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。

显示回旋支中段70%～80%狭窄，右冠状动脉开口处85%以上狭窄。

主动脉瓣肥厚伴中度狭窄及中至大量反流，左室扩大伴二尖瓣少量反流，左室收缩功能偏低。

1.风湿性心脏病主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

3.心功能Ⅲ级。

入院后完善相关术前检查，无手术禁忌，于入院第11天在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术。术后15: 15转入重症医学科醉未醒，自主呼吸未恢复，呼吸机支持呼吸，血氧饱和度100%，术后给予持续心电、血压、血氧饱和度、桡动脉压、中心静脉压( CVP)监测，同时给予强心、利尿、预防感染、增加心脏收缩力、改善心脏血供、止血、抑酸、祛痰、纠正酸碱、电解质紊乱等治疗，患者血压偏低，予输血、补液、升压等处理后血压维持在100/60mmHg左右。术后患者心包引流第1小时200ml，后逐渐减少，入院第11天(即术后第二天) 8: 00患者心包引流每小时10～20ml。患者于21: 00逐渐出现血压降低，尿量减少，先后给予利尿，升压(肾上腺素、多巴胺等)对症治疗，血压仅维持在90/60mmHg左右，心包纵隔引流逐渐增多至600ml/h左右。查体: T 38. 8℃，P 126次/分，HR 126次/分，R 25次/分，BP 88/58mmHg。考虑患者心包纵隔引流突然增加，心脏外科在全麻下行开胸探查术。手术原切口进胸，见胸骨后约300ml血凝块，清除血凝块。清除血块解除心脏压塞后患者血压迅速上升至180/90mmHg左右，即刻给予停用肾上腺素。术后患者病情好转，顺利脱机拔管转出重症医学科。

本例患者是一例体外循环下心脏手术后患者，术后患者心包纵隔引流逐渐减少符合心脏外科引流规律。但是患者出现血压下降，给予输血补液等治疗效果不佳，伴随出现心包纵隔引流突然增加。这种情况首先考虑外科手术引流不畅致心脏压塞可能。本例患者急诊开胸探查示胸骨后约300ml血凝块堵塞引流管致引流不畅导致心脏压塞，解除心脏压塞后患者症状迅速好转。

文献报道心脏直视手术后心脏压塞发生率在3. 4%～8. 8%，常可危及生命，心脏压塞死亡率在7%左右。急性心脏压塞三个典型征象( Beck三联症) :静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占患者的35%～40%。根据血流动力学的变化(机体代偿机制)，急性心脏压塞时，首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现)，继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降，表示病情危重，应立即进行抢救，不容迟缓。

在心脏手术或者胸部外伤后出现不能解释的低血压、呼吸困难，在鉴别诊断过程中需要进行思考:

1.近期胸部创伤、心脏手术等可能存在心脏损伤的情况需要警惕心脏压塞的可能。

2.典型临床表现　急性心脏压塞三个典型征象( Beck三联症) :静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但是有此典型征象者仅占患者的35%～40%。

3.必要及时的临床检查及床边胸片、心脏超声检查，必要时结合CT检查对及时明确临床诊断具有重要的意义。

本例患者由于出现心包纵隔引流的突然增多，此种表现较多见于心脏术后的并发症，病情比较明确而直接开胸探查。