休克，作为对一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程，应用于临床已经有悠久的历史。1773年法国医师LeDran采用“休克”的名称来描述一位枪伤患者的临床表现，首先将休克的命名应用于临床。从伤员在战场上受到打击( shock)后出现以创伤和失血为主要原因及表现的综合征，到Moore等人的“沼泽和溪流”学说，为休克理论的形成奠定了基础，以致从微循环水平认识休克以及发展到今天的从休克与多器官功能障碍综合征( MODS)的相互关系及从分子水平去探讨休克的机制和治疗的可能方法，人们对休克的认识走过了一个漫长的过程。休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。使一些原本只是在理论上反映休克的指标可切实有效地应用于临床实践，从而导致了对原有治疗方法的重新认识，并引出了新的治疗方法。这种认识水平的提高及治疗方法的进步也导致了临床有关概念的更新。

确切地说，休克不是一种病，而是机体以代谢及循环功能紊乱为主的一种综合征，是多种致病因素都有可能引发的一种病理生理演变过程。当可以引起休克的致病因素作用于机体后，机体就已经具备了发生休克的潜在危险，或者说休克的病理生理过程已经开始。但临床上并不马上表现出血压下降或出现其他可反映休克的临床指标。休克的病理生理过程是一个进行性发展的过程。虽然有些作者为了易于理解而将休克分为代偿期、失代偿期和不可逆期，但是，休克的发展过程实际上是渐进的、连续的、无法绝对分割的。

当损伤因素作用于机体并启动休克的过程后，体内会发生一系列的改变。循环系统的较早变化是由于心输出量的减少或外周阻力的下降而出现的血压下降。但在一般情况下，这种血压下降可能不出现或是非常短暂的，通常不易引起临床上的注意。这是由于这种早期改变的本身马上启动机体的代偿系统，引起机体出现多种的自身反应。这些反应中包括了大量的血管收缩因素。交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，使儿茶酚胺大量释放，引起小血管收缩或痉挛;肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动增强，导致血管收缩和水钠潴留;左心房容量感受器对下丘脑合成和释放加压素的反射性抑制作用减弱，神经垂体加压素的分泌释放增加，导致外周及内脏血管收缩;血小板产生的血栓素A2生成也增多。这些因素的共同作用的结果导致了血管的收缩性反应。在微循环中，微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，所以，微动脉和毛细血管前括约肌的收缩比微静脉的收缩更为强烈，从而，微循环的改变主要是毛细血管前的阻力增加，微循环动脉血液的灌注更为减少，开放的真毛细血管数目急剧减少。同时，微循环中的动-静脉短路开放，导致组织缺氧更为严重。各个器官对血管收缩物质的反应有所不同，内脏血管和皮肤小血管可强烈收缩，但脑血管和冠状动脉的收缩并不明显，可基本保持原有血流量。从整体上讲，可维持血压的正常，维持组织灌注的正常，至少是要维持所谓“重要器官”的组织灌注在正常范围。这时的血流动力学改变，在临床上要仔细观察才可能发现。如血压可以很快恢复正常或略有下降，心率轻度加快，有早期周围血管收缩的表现。如果能开始针对休克进行治疗，多能收到良好的效果。

如果休克的过程继续发展，组织器官的灌注将不能维持，细胞的缺血缺氧则持续加重。组织中酸性代谢产物大量堆积。在微循环中，微动脉和毛细血管前括约肌对酸的耐受性较差，而逐渐对血液中儿茶酚胺收缩血管的反应性降低。而微静脉和小静脉对酸的耐受性较强，持续保持收缩状态。由此，毛细血管网处于流入多而流出少的状态，毛细血管大量开放，血管内容量明显增加，毛细血管网内出现大量的血液淤积。最终，毛细血管内压力升高，同时由于酸性代谢产物、毒素及细胞因子的作用血管的通透性增加，而使液体从血管中大量进入组织间隙，导致循环容量的进一步下降。这些改变导致器官功能的受损，可出现诸如意识障碍、尿量减少、心肌缺血等一系列表现。此时的临床表现可谓是休克典型的表现，出现血压下降、心率加快、呼吸急促、皮肤黏膜湿冷、苍白、发绀、周身皮肤花斑等。这时的临床处理应是紧急的循环功能支持，迅速恢复组织灌注和维持器官功能。如果治疗及时有效，患者有恢复的可能。

如果病情恶化，微循环功能没有得到改善，则休克进一步加重。淤滞在微循环中的血液浓缩，血液流动更加缓慢，血小板红细胞聚积，出现弥散性血管内凝血。血管内皮损伤，组织细胞的损伤进一步加重，释放出大量的细胞因子。器官组织不仅功能性损伤加剧，而且出现组织结构性改变。细胞膜功能改变，组织细胞发生变性坏死。临床上表现为多器官功能障碍综合征( MODS)，导致更为严重的代谢紊乱及血流动力学的异常。这种紊乱和异常又导致组织器官功能及结构的损害进一步加剧。由此形成休克的恶性循环，使休克走向不可逆。

针对在休克时所出现的这些循环、代谢及组织器官功能的改变的原因，多年来一直受到人们的重视并进行了多方面的研究。休克的始动因子( initiator)已经被临床学者所熟悉，如出血、创伤、感染、缺氧、内毒素等都可成为导致休克的病因。近年来对休克介导因子( mediator)的探讨又有所突破。有关的重点内容大致有以下几个方面。

细胞因子是一组具有免疫调节及其他病理生理活性的多肽，分子量在15 000～30 000Da。当机体在诸如缺氧、内毒素等损伤因素的作用下，以单核细胞及巨噬细胞为主的炎性细胞产生细胞因子。在适量的情况下，这些细胞因子引起机体正常的炎性应激反应。但是，如果损伤因素过强或持续存在，或是机体反应异常，细胞因子就会大量产生。这些细胞因子相互作用，使机体的反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐级放大的连锁反应过程，并通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢及造成器官的缺血等使机体受到损伤。这种反应被称为全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。肿瘤坏死因子( tumor necrosis factor，TNF)和白细胞介素( interleukin，IL)被认为是导致休克和炎性反应较为重要的细胞因子。动物实验已经证实，TNF可以诱导出感染性休克时的循环系统改变。

自1966年在失血性休克的动物模型的血浆中发现心肌抑制因子( MDF)的存在后，至今对MDF并不十分了解。大量的动物实验和临床研究发现，在失血性休克、感染性休克、心源性休克等不同类型休克时循环系统中存有不同水平的MDF，主要表现为对心室功能的抑制。其中较多的研究发现，循环中MDF的水平与内脏器官缺血的程度有关，尤其是与胰腺的灌注受损程度有密切的关系。所以，有人认为MDF主要是在胰腺细胞受损时产生。但多年来一直未能进行MDF的分离提纯。近年来有人认为，MDF实际上就是一组有心肌抑制作用的细胞因子，如TNF-α和IL-1β等。

一氧化氮( NO)是一种无色的气体分子，有非常强烈的血管扩张作用。1998年的诺贝尔生理学或医学奖授予了NO的发现者，表彰他们发现了NO是一个心血管系统的信号分子。NO在水中有很好的溶解性。NO在水中的半衰期一般不超过3秒。NO是一种具有很强生物活性的物质，在出生数分钟的婴儿呼出气中就可测量到NO的存在。NO通过促进cGMP的形成而具有很强的舒张血管平滑肌的作用。在正常情况下，体内也可生成一定量的NO。NO主要在血管内皮细胞和神经细胞内，由L精氨酸在结构型一氧化氮合成酶( constitutive nitric oxide synthase，cNOS)的作用下而生成。NO通过血管扩张作用而起到调节血压，维持组织器官的血流分布的作用。中枢神经系统内产生的NO在神经传导方面和调整神经细胞功能与脑血流的相关性方面起着重要的生理效应。NO直接参与机体的炎症反应，是自身反应中重要的炎性介质。一些报道发现了NO的细胞损伤作用和对肺表面活性物质活性的抑制作用。另外，还可以抑制血小板的聚集和粒细胞的黏附。NO与血红蛋白结合可以严重地影响血红蛋白的携氧能力。NO的代谢产物有较强的细胞毒性。

在机体受到损伤时，细菌的内毒素和一些细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素-1( IL-1)、γ-干扰素等的刺激下，内皮细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞等多种组织细胞可产生平时并不存在于体内的诱导型一氧化氮合成酶( iNOS)，从而，生成大量的NO，导致外周血管的扩张及血管反应性下降，毛细血管通透性增高，体循环阻力下降。有人认为，NO的过量生成是休克时血管病理性扩张机制的最后共同通道。

组织发生缺血或再灌注损伤的情况下，可产生大量的氧自由基。这些分子基团所具有的非配对电子极易与组织细胞的构成成分发生反应，从而，导致细胞的破坏。氧自由基对机体的损伤作用已经得到了广泛的证实。组织灌注的重建是休克治疗的基本要求，但再灌注性损伤却成为休克恶化的原因之一。

另外，应激状态下环氧化酶对花生四烯酸的作用异常，血栓素与前列腺素系统的产生失衡。血栓素引起血小板和中性粒细胞的聚积，血管通透性增加，肺脏、冠状动脉、内脏的血管床收缩，支气管痉挛等，导致器官功能的进一步损伤，休克的进行性加重。其他，诸如血小板激活因子，补体系统的异常，细胞溶酶体的破坏等多种因素，都在休克的发生发展中起重要作用。

对休克进行分类主要是出于临床治疗的要求，反映了人们对休克发生发展的认识程度和对威胁患者生命的主要原因的理解程度。多年来临床上一直沿用以基础疾病或病因诊断对休克进行分类的方法。这种分类方法体现了当时对休克的认识和治疗是以诊断基础疾病和纠正休克病因为主的。1960年，有人将休克分为七类，即:低容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性和内分泌性休克。以后又有人再分出创伤性、中毒性，等等。这种分类的方法明确地指出了导致休克的病因，为临床的病因性治疗提供了依据。随着对休克认识和理解的不断深入和临床治疗手段的更新，尤其是当血流动力学理论被应用于临床后，大多数患者可以安全度过初始打击所造成直接损害的阶段，导致休克患者死亡的主要原因不再是基础病因而是由此造成的循环功能的紊乱，同时，不同病因导致的休克可以表现为相同或相近的血流动力学改变。在这种情况下，原有的休克分类方法就显示了明显的不足。

休克的血流动力学变化可以表现为不同的特征。为了区分这些特征，可以把循环系统中主要影响血流动力学的因素分为五个部分:①阻力血管，包括动脉和小动脉;②毛细血管;③容量血管;④血容量;⑤心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。由于动脉系统的阻力改变，血液的重新分布，毛细血管的开放充盈程度，动静脉分流的改变，静脉容量血管的扩张，血容量的变化和心功能的改变而决定了休克的不同特性。这些特征在很大程度上影响了治疗方法的实施。于血流动力学发展的同时，治疗手段也在不断地更新和增多，循环功能的支持在休克的治疗中已经显示出越来越重要的作用。Weil MH等人于1975年提出对休克新的分类方法，已经得到了临床学者的广泛接受。

按照这种分类方法，休克可被分为:低血容量性( hypovolemic)、心源性( cardiogenic)、分布性( distributive)和梗阻性( obstructive)四类。

低血容量性休克的基本机制为循环容量丢失。循环容量的丢失包括外源性丢失和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内，可由过敏、虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。

低血容量性休克时的氧输送下降，其基本原因是循环容量不足，心脏前负荷不足，导致心输出量下降，组织灌注减少。肺循环灌注减少使肺脏气体交换发生障碍，氧合功能受损，导致氧输送的进一步下降。在低血容量性休克的早期，机体可通过代偿性心率加快和体循环阻力增高维持心输出量和循环灌注压力。进行血流动力学监测时可发现，中心静脉压下降，肺动脉楔压下降，每搏输出量减少，心率加快和体循环阻力增高等参数的改变。如果容量丢失的原因可以及时被去除，容量得以及时补充，低血容量性休克可以很快得到纠正。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的特点可能发生变化。近些年来对内皮细胞功能及细胞因子的研究已经初步揭示了由于机体的自身反应导致组织细胞进一步损伤的可能性。从而使导致休克的病因也进一步复杂化。临床上也会因为机体自身反应程度的不同及并发症的不同而表现出不同的血流动力学特点。

心源性休克的基本机制为泵功能衰竭，其原因主要为心肌梗死、心力衰竭和严重心律失常等。由于心脏泵功能衰竭而导致心输出量下降，引起的循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧。所以，心输出量下降是氧输送减少的基本原因。血流动力学监测时可发现中心静脉压升高，肺动脉楔压升高，心输出量下降，体循环阻力升高等参数的改变。

心输出量下降是心源性休克的基本原因，但是心脏的多种疾病都可能导致心输出量下降，所以，心源性休克时可能会出现不同的血流动力学表现，尤其应该注意的是某些血流动力学参数会表现出明显的局限性。不同心室的功能衰竭也会有不同的血流动力学改变和不同的治疗要求。当右心室功能衰竭时中心静脉压力升高，体循环淤血，右心室的前负荷增加，但由于右心室的输出量减少，而不能为左心室提供足够的前负荷，这时左心室与右心室的前负荷可能处于不同状态。所以，在监测时应注意血流动力学参数的系统性和不同参数的不同意义。

另外，因为心内梗阻性的原因，如心瓣膜的狭窄、心室流出道的梗阻等原因导致的心输出量下降，由于其本质上并不是泵功能的衰竭，治疗上也与泵功能衰竭有明显的不同，所以，这一类型的休克已经不再被认为是心源性休克，而应该属于梗阻性休克。

分布性休克的基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性因素所致，也就是临床上的感染性休克( septic shock)。

临床上，分布性休克往往以循环容量的改变为早期的主要表现，常表现为循环容量的不足。与低容量性休克不同的是，这种循环容量的改变不是容量已经丢至循环系统之外，而仍然保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布在异常的部位。所以，单纯的容量补充常不能纠正休克。感染性休克是分布性休克的主要类型。虽然，在严重感染时出现的毛细血管通透性增加等诸多因素可以导致循环容量的绝对减少，但导致休克的基本原因仍然是血流的分布异常。相比之下，血流分布异常是导致感染性休克低容量状态的根本原因。所以，不应将感染性休克早期的低容量状态与低容量性休克混为一谈。分布性休克的血流动力学改变与其他三种类型的休克有着明显的不同，治疗上也有一定的区别。以感染性休克为例试述分布性休克的特点。

感染性休克的血流动力学特点为:体循环阻力下降、心输出量增高、肺循环阻力增加和心率的改变。感染性休克时的血压下降主要是继发于阻力血管的扩张。导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常。

病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主要血流动力学特点。虽然血中儿茶酚胺水平增加，但α受体的兴奋性明显下降，血管的自身调节功能受损。导致这种现象的原因尚不十分清楚，但几种起主要作用的炎性介质已经受到十分的关注。TNF有直接的血管扩张作用，IL-1和前列腺素也可通过影响α受体和直接的作用而导致血管的扩张。近年来对NO的研究正在逐步深入。NO是由左旋精氨酸通过一氧化氮合成酶( NOS)的作用转化而成，主要通过激活可溶性尿苷酸环化酶而增加内皮细胞和平滑肌细胞内的cGMP水平，导致血管扩张。正常情况下，主要在内皮细胞、脑组织和肾上腺内合成一定量的NO，起调节血管张力的作用。感染时，巨噬细胞、中性粒细胞、Kupffer细胞、肝细胞等在内毒素、TNF、IL-1、γ-干扰素等炎性介质的作用下产生大量的、在正常生理状态下不存在的诱导型NOS，而释放出大量的NO，使血管扩张，体循环阻力下降。NO除作用于血管外，还可抑制血小板的聚集和参与白细胞的杀菌作用。另外，有人发现感染性休克时循环中存在目前尚未了解的“血浆因子”，在血管扩张中起一定的作用。

心输出量在感染性休克时常表现为正常或增高。通常认为心输出量的增加是由于感染性休克时心脏后负荷的下降，血儿茶酚胺水平增高和高代谢状态所致。

应该注意的是感染性休克时的循环容量减少是影响心输出量的主要因素。感染时的高热、容量血管扩张、毛细血管通透性增加等因素都可造成有效循环容量的急剧下降。也正是由于低容量状态在感染性休克的一开始就已明显存在，使得人们在一个相当长的时间内错误地认为感染性休克与心源性休克有着基本相似的血流动力学改变。直到20世纪70年代后期，当临床上注重了早期的容量复苏后，才认识到心输出量增高是感染性休克的主要表现形式。甚至在出现顽固性低血压，呈现临终状态时，心输出量仍然可能保持在高于正常水平。心输出量的正常或增高并不等于感染性休克时心脏功能不受到损害。1984年，Parker等人已经证实，感染性休克的早期已经出现左心室射血分数下降。感染时出现心肌抑制的主要原因曾被认为是冠状动脉灌注不良所致。近年来由于积极的容量复苏及血管活性药物的合理应用，已经发现感染性休克时的冠状动脉血流量并不减少，而是正常甚至增加，但这时流经心肌的动静脉血氧含量差明显减少。提示心肌的氧摄取能力下降，存在着氧供需的失衡状态。造成这种现象的原因是在感染时心肌抑制因素的存在。如TNF、IL-1、白介素-2 ( IL-2)、白介素-6( IL-6)、NO都可以影响心肌细胞的代谢状态和血管反应性，直接或间接地抑制心肌的收缩力。早期的左心室射血分数下降，可能因为舒张末容积的扩大而维持了正常或高于正常的心输出量。反而那些左心室扩大不明显，不足以维持心输出量的患者有更高的死亡率。

感染性休克时常伴有肺动脉压力的增高，多表现为轻度至中度的肺动脉高压。其原因可能是由于在感染性休克时肺循环与体循环的血管反应性的不同。动物实验发现感染性休克时肺循环血管对去甲肾上腺素的反应性并不像体循环血管那样受到抑制。肺循环阻力升高造成右心后负荷的增加，影响右心室功能。所以，应注意在感染性休克时中心静脉压( CVP)与肺动脉楔压( PAWP)的不一致性。心率在感染性休克时可以加快，但也有心率减慢的报道，可能与β受体的数量减少及亲和力下降有关。炎性介质和毒素可以影响心脏传导系统，导致心律失常。

感染性休克时的心输出量的正常或增高提示循环高流量状态的存在。这与同时的组织缺氧，如血乳酸水平增加、酸中毒等似乎有自我相悖之处。这种现象强烈地提示一定有流量改变之外的原因导致了休克的发生。近年来的研究强调了这样的几种可能性。

阻力血管舒缩调节功能的损害是造成血流分布异常的基础。以致尽管在心输出量增高的情况下，一些器官仍然得不到足够的血流灌注。甚至在同一器官的内部也可以出现一部分区域组织的血流灌注过多，而另一部分灌注不足。动物实验已经发现在感染性休克时不同器官血流灌注的不同改变，且与其他类型的休克有着明显的不同。

从理论上讲，动-静脉分流量的增加在感染时容易出现，且易造成心输出量增高，同时伴有组织灌注减少的重要原因。但是，这种理论尚需进一步的工作加以证实。曾有实验发现，经左心室注入直径为15μm的放射性颗粒并不能出现在静脉系统，反而被阻留在毛细血管水平。动-静脉短路(直径25～40μm)如果开放，应足以使这些颗粒通过。

细菌毒素和炎性介质对细胞的影响是造成线粒体功能不全的主要原因，导致在正常灌注或高灌注条件下的细胞缺氧。对这种解释，虽然目前未得到反对性证据，但尚有待于进一步论证。

梗阻性休克的基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或心脏压塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。梗阻性休克的血流动力学特点根据梗阻部位的不同而不同，但大都是由于血流的通道受阻导致心输出量减少，氧输送下降，而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。近年来又有人根据梗阻的部位将梗阻性休克分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。

梗阻性休克往往会出现非常急剧的血流动力学改变，血流动力学参数变化的幅度较大。由此，血流动力学参数除了具有功能性监测意义之外，对明确梗阻的部位也有较强的诊断价值。对梗阻性休克的根本治疗是梗阻的解除。如暂时无法解除梗阻，则应在血流动力学监测下通过手术或非手术治疗减少梗阻两端的压力差。

近年来的一些流行病学资料显示，分布性休克和心源性休克正在成为休克的主要类型，占据了临床休克的绝大部分，是重症医学科主要组成，且有较高的死亡率。分布性休克增多的原因，一方面是因为感染性休克是分布性休克的主要组成部分。由于临床干预性治疗措施的增加、危重患者生存期的延长、免疫受损情况增多，严重感染和感染性休克占临床患者的比例正在增加。另一方面是组织灌注不良等原因导致的机体炎症反应使任何原因的休克向血流分布异常发展。临床上已经越来越多地发现，低容量性休克的患者在早期复苏后表现为体循环阻力下降和心输出量增加的休克状态。心源性休克由于心脏疾病本身的高发病率和心脏作为循环动力的特点而仍然占临床休克组成的重要地位。

从根据病因对休克进行分类到按照血流动力学改变特点对休克进行分类标志着对休克理解的深入和对休克治疗的进步。在积极控制病因的基础上，将休克治疗的重点转移到循环功能支持方面是这种分类的主要临床意义。

休克是从组织灌注不良开始，诊断也应该针对组织灌注的改变进行。对休克的诊断与监测应该强调对生命体征稳定时组织缺氧的发现。

多年来，临床上诊断休克多包括四个方面的内容，导致休克的病因、一定程度的血压下降、组织灌注不良及组织缺氧的表现、器官功能的改变。如感染性休克的诊断标准包括:临床上有明确的感染灶;有全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的存在。如，出现两种或两种以上的下列表现，可以认为SIRS的存在:①体温大于38℃或小于36℃;②心率大于90次/分;③呼吸频率大于20次/分，或PaCO ₂小于32mmHg;④血白细胞大于12×10 ⁹/L，小于4×10 ⁹/L，或幼稚型细胞大于10%;出现低血压，表现为收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现，如少尿(小于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍。这样的诊断具有非常具体、量化的指标，非常有利于临床的日常工作。但随着时间的发展，其局限性更加明显地表现出来。

从某种意义上讲，血压下降似乎已经成为临床上表达休克的同义语。虽然几乎每个临床医师都可以讲出休克的诊断不能完全依赖血压的改变，但由于血压在临床上非常容易测量以及缺少其他的评价组织灌注的参数，故临床仍然使用血压下降作为休克的同义语，但对组织灌注来讲，血压下降是非常不敏感的指标。血压决定于心输出量和外周循环阻力。当其中一个因素首先发生改变时，机体调动一切可以调节的因素保持血压的稳定，甚至不惜牺牲一部分器官或组织的灌注，如消化道。这种现象曾被称为机体的“代偿”。血压变化之前已经有众多因素发生了改变，而血压的改变是这些因素的共同结果。机体自身的所谓“代偿”作用使得血压的变化出现较晚。应当看到，这些“代偿机制”的出现仍然是机体受损的结果和进一步损伤的原因。所以，可以说休克时血压如发生改变，那么休克的过程不仅已经开始，而且走过了相当的路程。这些被牺牲的器官可以是之后发生MDOS的启动因素。有报道发现，仅有33%左右的重度失血患者出现血压下降。如果用静脉氧饱和度或血乳酸评价组织灌注，则有45%左右的患者在组织灌注减少时血压保持在正常范围。如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机。目前重症医学科的监测和治疗手段已经可以在血压变化之前更早地发现这些因素，使对休克治疗开始得更早，更为及时。

当氧输送的概念提出后，休克被定义为氧输送的减少不足以满足组织代谢的需求，包括了氧的运输障碍和组织利用障碍。从循环功能不全到细胞功能障碍，休克表现为一个连续的过程。休克在临床上所表现出的是一个由启动因子触发，介导因子促进的循序渐进的过程。虽然在极端强大的启动因子作用下，休克的发生发展过程可以异常迅猛，但休克的临床过程仍然表现出自始至终的连续性。如果将这个过程看作是一条线，那么，休克的诊断标准只是这条线上的一个点。这个点固然有自己的定位价值、对比观察的价值，等等。但是，对于临床治疗来说，在这个点到来之前就确定这条线的存在，认识到可能向休克发展的变化趋势，则更具有实际意义。

所以，对于临床医师来讲，诊断休克的重要性是确定休克的过程是否已经开始，同时还应该了解休克已经发展到这个过程的哪个阶段及休克的血流动力学改变属于什么类型。临床治疗首先应当强调“早”。不仅发现要早，干预也要早。其次，要注重干预的整体性和连续性。

目前的一些临床和基础研究工作，已经发现一些生物学指标可能在较早的阶段提示组织灌注不良的存在，包括:

1.脉血氧饱和度( SvO ₂)或上腔静脉血氧饱和度( SCVO ₂)在氧输送恒定的情况下可以反映组织对氧的摄取量。Rivers等人在对一组严重感染和感染性休克患者的治疗中，在满足容量和灌注压力的条件之后，以SCVO ₂作为治疗目标，可以明显降低死亡率。

2.乳酸是临床上已经应用多年的指标，由于容易受到多种因素的干扰，在实际应用上受到影响。近年来越来越多的工作发现，如果动态监测血乳酸浓度的改变，计算血乳酸的清除率，与组织代谢的改变有明确的相关性。

3.黏膜pH或二氧化碳分压可以直接反映组织本身的代谢情况。尤其是选择微循环易损的区域(如消化道黏膜等)进行监测对临床治疗的目标有更强的指导意义。这些部位通常被认为在休克发生时较早受到损伤，而在休克被纠正后灌注较晚得到恢复。

4.其他指标(如动脉血pH、碱剩余等)与组织灌注改变的相关性和作为监测指标在方法学上的发展也正在受到越来越多的重视。

从而可以看出，将组织灌注改变作为休克的诊断内容已经成为目前临床可行的方法。休克的诊断应包括:对诱发因素的判断、临床表现的观察、生物学指标的评价和血流动力学的监测。

休克诊断应包括的内容:

1.诱发因素　可从病史和伴随表现中获得。

2.临床表现　包括肢体皮肤的温度和湿度，甲床再充盈速度，神志、尿的变化。其他基本生命体征和可能与病因相关的症状和体征。

3.生物学指标　主要包括混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度、血乳酸清除率、组织黏膜pH或二氧化碳分压、血碱剩余及与灌注相关的动脉血pH的改变等。

4.血流动力学指标。

作为对休克监测的综合方法，其中血流动力学监测可以定量地指导治疗如何进行，而对组织灌注的评价则提示临床治疗应该何时开始或是否需要。随着科学技术的发展，一些新监测手段的临床应用也在一定程度上促进了对休克的早期认识。从另一个角度看，这个对病情判断的过程体现了监测与诊断的不同。在危重患者的治疗中，临床医师要适应这种从诊断向监测的转变。

休克可以是危重病的起始原因，也可以发生在危重病的过程当中，是导致危重病恶化的重要因素。任何程度及原因的组织灌注不足、组织缺氧都是多器官功能障碍综合征( MODS)的重要启动因素。如果休克的临床过程一直进行性发展，患者将逐步出现多个器官或系统功能的改变，直至发展成为多器官功能衰竭。这是在休克的诊断和监测过程中所必须要注意的。

休克治疗的基本原则为，减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正缺氧。要实现这个原则，提高氧输送是首先要完成的基本措施。虽然休克的治疗方法可分为病因性治疗( definitive treatment)和支持性治疗( supportive treatment)两个方面，但病因治疗和循环功能支持在休克的治疗过程中密切相关，相互影响，不可截然分开。

当患者出现组织灌注不良的表现，无论血压是否正常，临床医师首先应该依次回答三个方面的问题。

心输出量是维持循环功能和组织灌注的基本因素，也是影响血压的更早期指标。如果临床表现为脉压增大、舒张压降低、发热等感染的表现，很大程度上提示心输出量增加，应该尽快进行容量补充。如果有容量明显丢失的病史(如失血、肠梗阻等)、脉压减小、心率加快、颈静脉无怒张、肢体湿冷，则提示心输出量减少，因为循环容量不足，需要进行容量复苏。这两种情况时，容量补充的速度要快，但总量应当控制，因为此时心脏泵功能的改变可能是起始原因或作为潜在因素隐藏其中。尤其是当心脏检查有异常发现、双肺可闻湿啰音，结合心脏病史，强烈提示心脏本身的问题。此时，应尽快转入下一问题。

无论心脏功能如何，对容量负荷的判断都是至关重要的。甚至在心脏功能不全时也应当回答这个问题。因为当心室收缩功能不全时，舒张末容量的增加是首先的调节机制。临床上可以观察到一系列与容量负荷相关的症状或体征，包括肺底湿啰音、胸部X线改变、颈静脉怒张、组织水肿，心电图改变等。如果心源性休克诊断成立，仍然应该对容量负荷进行调整。根据血流动力学的“ABC理论”，尽可能恢复心脏的最佳前负荷。对回答第一个问题时已经开始容量补充的患者，此时的容量评价可以再次调整补液的速度，避免容量的过量补充。如果判断容量负荷已经足够，则应针对心脏泵功能衰竭选用正性肌力药物，或针对周围血管扩张应用血管活性药物。

无论对前两个问题是否有明确的回答，是否有足够的证据支持已经采取的治疗措施，此时都应该回答这个问题。严重感染和感染性休克时心脏同样是受害器官，通常会合并心脏功能改变;低容量性休克时的心肌灌注不足可导致心肌梗死的发生;心源性休克可以合并循环容量不足或严重感染。这些情况是临床上常见的问题。患者可出现肢体水肿，甚至出现肺水肿，并不一定是循环容量过多。体液在机体不同腔隙中的异常分布，严重影响对循环功能的临床判断。此时可根据需要，选用有创的导管或心脏超声检查等方式，获得更多的血流动力学参数，指导更进一步的治疗。

休克的早期复苏是通过提高氧输送，尽快恢复组织灌注，减少组织缺氧导致的器官功能损伤。在之前的紧急判断中，通过对三个问题的回答，已经获得初步参数和对治疗的反应。在这个阶段，可以根据这些资料以及根据进一步的血流动力学监测指标，对治疗进行调整。

气道与呼吸功能是氧进入机体的门户。大多数休克的患者都有不同程度的呼吸困难或呼吸功能不全，有这样或那样的原因需要建立人工气道。这时，应积极进行气管插管，建立人工气道，应用机械通气。这样不但可以保证气道通畅，维持肺脏的气体交换功能，而且可以纠正呼吸做功的增加。休克时无论是呼吸系统、循环系统还是其他系统或器官的因素都可能导致呼吸的急促和呼吸肌肉做功的增加。严重时呼吸肌肉所需要的氧可以占全身氧耗量的大部分。减少呼吸肌肉的氧耗量，而将这部分氧送至机体的其他部分，在休克组织缺氧时有着非常重要的意义。另外，建立人工气道为进一步的操作提供了必要的保证。如患者的转运、深静脉导管的安置等。因为在这些操作的过程中，气道的管理和呼吸功能的维持常受到不同程度的限制。

气管插管和机械通气都可能由于胸腔内压的升高而影响静脉回心血量，使心输出量下降。气管插管前应建立可靠的静脉通路，尽可能补足循环容量。谨慎选择插管时麻醉诱导所需药物的种类和剂量。呼吸机可以低潮气量、低气道压力、高吸入氧浓度为初始设置，待适应后再作调整。

当早期的紧急判断建立之后，容量复苏已经开始，这时，应该在尽可能短的时间内(如1小时内)将心脏的容量负荷恢复到最佳水平。适当的前负荷水平是维持心脏功能和静脉回流的基础。如果临床判断有困难，可以选用进一步的监测指标，如中心静脉压( CVP)等。这些反映心脏前负荷的指标应与其他血流动力学指标结合应用，如评价CVP与心输出量的相关性等。但这并不是说所有的患者都需要进行心输出量的监测，可以选择心输出量的替代指标。如对心率、血压和甲床的再充盈时间进行综合判断可提示心输出量的改变。最好不要单纯应用血压作为替代指标，由于血压的影响因素较多，容易对治疗产生误导。如果病情复杂，对循环状态的判断仍有困难，可以应用肺动脉漂浮导管PiCCO等方法，进行更为系统的血流动力学监测。

容量负荷试验是临床上经常选用的方法。可以在连续进行监测的基础上，在短时间内快速输入一定量的液体，观察心输出量或替代指标的改变，以发现继续进行扩容治疗的潜力。不同的患者在容量负荷试验的输液量和时间上有着极大的区别。通常在怀疑心源性休克时，可采用生理盐水250ml在15～20分钟内静脉输入的方式，也可应用下肢被动抬高的方法增加回心血量。但在低容量性休克或感染性休克的早期进行容量补充，则需要更大剂量、更快的速度才可能观察到循环功能的改善。在容量负荷试验中观察可能导致的副作用也有重要的意义，如肺部啰音增多，CVP明显升高、心率加快、肺部弥散功能下降等。

血红蛋白是保证氧输送的三个因素之一。在循环容量调整的同时，应注意血液中血红蛋白的含量。必要时应补充红细胞，保持血细胞比容不低于30%。无论是胶体液还是晶体液都可以用于休克的容量复苏。不同的液体由于渗透压的影响在循环内停留的时间不同，对容量复苏效果的维持有一定的影响。但输液的速度越快，需要的液体量越少，胶体液与晶体液的差别也越小。另外，容量调整后如果循环功能趋于稳定，应尽可能在循环功能稳定的前提下保持容量负荷的最低状态，最大可能地减少由于输液导致的副作用。如果循环功能仍然不稳定，应积极选用正性肌力药物或血管活性药物。

如果容量补充仍然不能将心输出量维持在足够水平，则提示心脏功能障碍，有指征应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺等。应用正性肌力药物应注意药物增加心肌耗氧量的作用。单纯增加心肌的耗氧量对于在休克状态下，组织灌注不足的心脏是十分危险的。关键的问题在于对心肌氧的供需平衡的影响。多巴酚丁胺增加心脏做功，增加心肌的耗氧量。在心源性休克时，心肌的灌注不足主要由于心输出量的减少，多巴酚丁胺由于增加心输出量，在增加心肌耗氧的同时也增加了冠状动脉的血流量，改善了心肌的氧输送，使心肌的氧供需平衡向良好的方向改变。如果应用多巴酚丁胺后心输出量没有明显增加，而心率明显加快，则难以起到治疗效果。

血管收缩药物由于可以升高血压，可能在临床上被过度应用。在容量负荷不足的情况下应用血管收缩药物可导致外周血管进一步收缩，组织灌注更加减少。同时由于心脏后负荷的增加而使心输出量下降。仅有可能的有利因素是静脉系统的收缩可增加回心血流量，增加心脏前负荷。

组织的灌注主要依赖于血流量。心输出量是血流量的决定因素。任何影响心输出量的因素都可能减少组织灌注量。循环系统对压力的自身调节功能使血压在一个相当大的范围内波动并不影响组织灌注的血流量。只有当血压低于这个范围，组织灌注才表现为压力依赖性。如在严重感染性休克时，尽管在足够的液体复苏的条件下，心输出量明显增加，但血压下降，导致患者出现无尿病，动脉乳酸水平逐渐升高。应用去甲肾上腺素可以明确升高血压，虽然使心输出量有一定程度的减少，但改善组织灌注是主要获得的治疗效果。如果组织灌注的指标得以改善，并能够维持，包括:尿量正常、神志好转、血乳酸保持在正常水平，尽管血压的具体数字还没有达到某个指定的标准，也没有必要继续增加血管收缩压药物的剂量，以获得更高的压力。

休克早期复苏的目标应该是在最短的时间内改善组织灌注，纠正组织细胞缺氧，恢复器官的正常功能。提高氧输送是实现这些目标的基本方法。血流动力学监测指标为复苏的过程提供反馈性指导，保证具体方法在时间上和程度上的准确实施。应当注意的是，不要将诸如血压、心输出量、中心静脉压等血流动力学指标作为复苏的最终目标。这些指标作为复苏过程中的阶段性目标可以保证整个复苏过程以最合理及最快的方式进行，复苏的最终目标一定要尽可能地与组织灌注相关，如混合静脉或上腔静脉血氧饱和度、乳酸清除率、黏膜pH或其他反映器官功能的指标。中心静脉压低，甚至容量负荷试验阳性并不提示患者一定要进行扩容治疗，而只是提示此时输液仍然有提高心输出量、改善组织灌注的潜力。在对一组严重感染和感染性休克的患者中应用早期目标治疗的研究中，内容包括:在常规治疗的基础上，分别将CVP和平均动脉压先后作为阶段性治疗目标，而将ScvO ₂大于等于70%作为最终目标。整个复苏过程要求在最初的六小时内完成。应用这种方法使患者的28天病死率下降16%。

针对尚未控制活动性出血的低容量性休克的治疗，有人提出延迟复苏。因为有工作发现如果积极复苏，增加血压可使出血更加严重，有可能使预后更加恶化。这些工作恰恰提示这时控制活动性出血非常重要，甚至比积极的复苏更为重要，并不提示延迟复苏符合道理。因为，任何原因导致的组织缺血、缺氧的时间延长和程度加重，都与器官功能的损伤密切相关，导致病程向不可逆发展。应该看到，延迟复苏的提出实际上更加强调了尽早止血的重要性。目前尚没有可以反映休克程度的指标对延迟复苏进行指导。将动脉血压作为延迟复苏的标准对于个体患者的治疗有着明显的局限性。

病因治疗是治疗休克的基础。当人们对休克的血流动力学改变了解不多以及临床上对休克支持性治疗的手段非常有限时，病因治疗几乎包括了对休克治疗的全部内涵。即使是在今天，病因治疗仍然是休克治疗的基本内容，是休克支持治疗的基础。如果导致休克的病因不能被去除，单纯的支持性治疗无法收到良好的效果。

休克的病因治疗是指对导致休克发生发展原因的去除。低容量性休克时纠正造成循环容量减少的原因，如进行彻底的止血，等等;心源性休克是对心脏本身基本的治疗，如治疗心肌梗死、纠正心律失常等;分布性休克时去除导致血管收缩舒张功能异常的原因，如彻底控制感染、稳定机体自身炎症反应、去除过敏原因等;梗阻性休克时疏通循环血流通路，如狭窄瓣膜的扩张、心脏压塞的引流等，这些治疗都属于对休克病因治疗的范围。休克的病因治疗往往需要一定的时间过程(如控制感染)或在另一方面对机体造成新的损伤(如手术打击)，使得患者没有机会等待病因治疗的完成或无法耐受病因治疗的实施。这种矛盾已经成为导致休克的死亡率难以进一步下降的主要原因。所以，在治疗休克时，病因治疗一定要与支持性治疗有机地结合才有可能提高休克的治愈率。重症医学注重器官之间的相互影响。重症医学科以强有力的支持性治疗为休克提供了病因治疗与支持性治疗相互结合的理想治疗场所。

休克的支持性治疗近些年有了很大的发展。由于氧输送理论的形成及对组织缺氧的进一步理解，血流动力学监测可以应用于临床，使得支持性治疗在休克的治疗中占有越来越重要的地位，甚至引起了对休克治疗重点的转移。休克的支持性治疗已经成为当今影响休克治愈率的关键所在。

从对休克的分类中也可以看到对休克的认识和治疗是由对导致休克病因的认识和治疗发展起来的，并将休克的治愈率提高到一个相当的水平。但随着治疗水平的提高，休克病程更为严重的阶段可以得以表现，临床上也出现了更为严重的休克。这样，对休克的支持性治疗则逐步成为影响休克治愈率的关键因素。强调休克的支持性治疗并不是要否认病因治疗是基础，但如果仍然只以病因治疗作为对休克治疗的全部，那么，对休克的治疗水平只停留在数十年之前的状态。

紧接在早期复苏达到目标之后，在医疗措施的干预下，机体组织灌注得以改善。继续维持组织灌注、纠正机体内环境的紊乱及进行营养支持则成为支持治疗的主要组成部分。

提高氧输送是休克支持性治疗的基本原则。通过早期的复苏，氧输送已经提高到一定的范围，组织灌注也有所改善，但此时的组织缺氧是否完全被纠正，是否有进一步发生缺氧的可能性，仍然需要进行仔细的监测和对治疗进行及时的调整。提高氧输送以改善组织灌注，改善组织的氧代谢为目的。目前可以通过对血流动力学的监测和对氧输送相关指标的监测指导临床治疗而改善循环功能、呼吸功能和维持足够的血红蛋白含量来提高对组织的氧供。而在改善组织细胞对氧的利用方面，目前尚缺少切实有效的措施。近年来对自身反应及细胞因子、细胞代谢研究的进展有望能在不久的将来从分子水平对休克的治疗提供确实的理论和治疗方法。

无论对于何种类型的休克，提高氧输送都是对休克支持性治疗的基本要求。氧输送所表达的是在单位时间内由左心室送往全身组织氧的总量;或者说是单位时间动脉系统所送出氧的总量。氧输送主要受循环系统、呼吸系统和血红蛋白含量的直接影响。氧输送概念的提出使临床治疗注重了器官之间的相互关系及治疗的相互影响，并将氧作为敏感的监测指标对病情的演变和治疗的效果进行定量的监测。同时，根据血流动力学对休克进行临床分类，指出了血流动力学改变的中心点，成为循环功能支持性治疗的关键。这样，大大地提高了对病情的理解程度和治疗的准确性。

维持组织灌注和纠正缺氧应从提高氧输送做起。在休克的不同类型当中，低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是氧输送减少。所以，这三类休克的支持性治疗应以提高氧输送为原则。虽然，感染性休克时氧输送往往是正常或增高的，但维持较高的氧输送仍是目前治疗感染性休克的主要措施，也是目前临床上可行的基本措施。这是因为即使感染性休克在高氧输送条件下仍有很高的死亡率，但如果氧输送下降则可使组织缺氧更为加重，让原本死亡率很高的感染性休克雪上加霜。在组织细胞水平改善氧利用及控制机体的炎性反应方面的措施目前基本处于实验研究阶段。有些方法虽然可初步应用于临床，但效果尚待进一步观察。虽然这些研究工作距临床实际应用尚有一定距离，但对临床治疗概念和方法的更新有着方向性的意义。

氧输送由心输出量和动脉血氧含量的乘积构成，涉及呼吸、循环和血红蛋白的功能或数量。这些指标在休克的监测中对治疗提供了定量性的反馈性指导，是休克治疗过程中非常重要的中间目标。如果作为休克治疗的终点，这些指标有着明显的局限性。应用氧输送与氧耗量相关性的临界值作为终点有着明确的理论价值，但缺乏临床的可操作性。目前认为，动脉血乳酸清除率、碱缺失、黏膜pH等指标更接近组织灌注的状态。将这些指标作为终点指标与血流动力学指标结合，在休克的治疗中有较大的临床应用价值。如果终点指标已经实现，应根据氧输送相关指标调整支持措施的强度。寻求在保证组织灌注前提下最少的支持措施和最低的支持强度。

纠正机体内环境紊乱是延续性支持治疗的重要内容。机体内环境在休克的过程中受到破坏，虽然经过早期的复苏，组织灌注可基本维持，但并不是内环境紊乱被纠正。这时，导致休克的原因可能还没有被完全去除，休克导致的组织细胞损害仍然存在，治疗措施对机体的影响尚未结束。此时应积极地对导致休克的原因及其产生的后果进行治疗，以减少对机体的进一步损害。应该看到，医疗干预措施通常带有明显的非生理性。早期复苏的必要措施所导致的一些后果，需要在后期的治疗中进行一定的调整。例如，早期的容量复苏使大量的液体进入体内。这些液体在早期复苏阶段是非常必要的或者说是生命攸关的，随着血管收缩舒张功能的恢复及毛细血管通透性的改善，这些已经输入体内的液体可能导致循环系统的容量负荷增高，加重肺水肿及其他器官组织水肿的形成。所以，采用脱水、利尿的方法，积极地降低循环的容量负荷可能成为此时的重要治疗措施。应根据患者的具体情况，在血流动力学监测指标的反馈指导下，对循环功能状态进行积极的调整。

患者，女，69岁。

因“大便带血半年”入院。

T 36. 5℃，P 68次/分，R 19次/分，BP 103/70mmHg。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型。腹部柔软，下腹部无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门外观正常，直肠指诊:胸膝卧位，括约肌正常，进指7cm触及明显肿物，形态隆起，质地硬，基底活动度良，无压痛，肠腔通畅，退指指套血染。

直肠癌。

入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院第2天在全身麻醉下行直肠癌根治术，手术顺利。

入院第7天(即术后第5天)患者腹腔引流管通畅，但发现引流液颜色浑浊，含有粪便气味，给予腹腔冲洗，抗感染，营养支持对症治疗。

入院第11天(即术后第9天) 1: 00患者寒战、发热伴胸闷、憋气、精神极差，双下肺呼吸音低，无明显啰音。给予持续心电监护提示:血压明显降低，无法测量，心率140次/分以上，血氧饱和度80%以下。患者病情危重转入重症医学科监护治疗。患者发热，体温39. 2℃，腹部压痛，反跳痛，结合肠瘘病史，考虑患者腹腔感染，感染性休克。转入重症医学科后立即给予抽血培养+药敏，测血乳酸8. 2mmol/L，降钙素原＞100ng/ml。转入后立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示血氧饱和度波动于95%左右，给予快速补液复苏治疗1小时(晶体液1500ml+胶体液500ml)后患者血压仍低75/50mmHg，加用大剂量去甲肾上腺素持续泵入维持血压，血压维持110/70mmHg，继续给予补液治疗。至6: 00共输入晶体液3500ml，胶体液1000ml，白蛋白30g。抗感染药物给予美罗培南+左奥硝唑。经积极补液、呼吸机辅助呼吸、升压等治疗后，氧饱和度维持在93%左右，血乳酸降至2. 9mmol/L，尿量在50ml/h左右。外科急诊行剖腹探查+乙状结肠造瘘+小肠减压术。术中见直肠吻合口后壁可见宽约2cm瘘口，腹腔污染。给予乙状结肠造瘘+小肠减压手术治疗。充分腹腔冲洗后关腹。

患者术后呼吸衰竭，不能脱离呼吸机、肝肾功异常、血小板下降，考虑为腹腔感染、感染性休克导致的多器官功能不全，给予美罗培南、万古霉素、甲硝唑抗感染，并积极给予液体复苏、维持血压、抗感染、抑制炎症反应等治疗。患者体温、血象、降钙素原( PCT)逐渐降至正常，于入院第18天(即术后第16天，二次手术术后第7天)拔除气管插管，患者自主呼吸平稳，血氧饱和度正常。于入院第20天(即术后第18天，二次手术术后第9天)转回外科进一步治疗。

感染性休克的治疗，包括早期液体复苏，病原学诊断和抗感染药物治疗，手术处理原发灶，对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施，针对炎性介质的抑制或调理治疗。有近50%的感染性休克需要紧急外科处理，选择合适的手术时机和正确的手术方式是决定治疗效果的关键。外科感染性休克必须争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使患者因合并多器官功能衰竭而死亡;而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2～3小时内手术。

手术前准备主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物、大剂量抗生素。严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能(包括中心静脉压)。原则上当收缩压达到90mmHg( 1mmHg = 0. 133kPa) ;脉压＞30mmHg;心率≤100次/分，呼吸≤32次/分;指甲和唇色泽改善，尿量增多＞30ml/h时即可开始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原则。

2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价，对指南内容进行了更新。

这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于重症医学科及非重症医学科中的严重脓毒症患者。专家们相信，对非重症医学科科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

欧洲危重症医学学会( ESICM)，国际脓毒血症基金会( ISF)联合美国重症监护医学学会( SCCM)在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004年版及2008年版《重症脓毒血症和脓毒症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。

本指南所依据的GRADE分级系统将推荐等级分为1级(强力推荐:做或不做)、2级(弱度推荐:可能做或可能不做)两级，将证据分为A［高质量随机对照研究( RCT)或荟萃分析研究］、B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)、C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)和D(病例总结或专家意见，低质量研究)。

严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万的患者，其中1/4甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。

1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间，而不是延迟到患者入住重症医学科后实施。

在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:①中心静脉压( CVP) 8～12mmHg;②平均动脉压( MAP)不小于65mmHg;③尿量不小于0. 5ml/( kg·h) ;④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度( SCVO ₂)不小于70%，混合静脉氧饱和度( SvO ₂)不小于65%( 1C)。

2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的SCVO ₂与SvO ₂未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到血细胞比容不小于30%，同时(或者)输入多巴酚丁胺［最大剂量为20μg/( kg·min)］来达到目标( 2C)。

3.此外，研究人员指出，在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段，缺乏检测中央静脉氧饱和度设施的情况下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常(弱度推荐，2C级)。

1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。

在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液( 1C)。

2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法( 1C)。

3.对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如: 1，3-β-D-葡聚糖试验( 2B 级)、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验( 2C级)，对侵入性念珠菌病做出早期诊断(弱度推荐)。

1.推荐在确认脓毒性休克( 1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克( 1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用( 1D)。

2.①推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物［细菌和(或)真菌］的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高( 1B) ;②推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用( 1C) ;③对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗( 2D) ;④建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗( 2D) ;⑤对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗( 2D)。

3.推荐疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程( 1D)。

4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险( 1D)。

5.指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断的指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记(弱度推荐; 2C级)。

1.①对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断( 1C)，在症状出现6小时以内完成( 1D) ;②应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具或对仍存在微生物感染的源头控制( 1C)。

2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预( 2B)。

3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流( 1D)。

4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具( 1C)。

5.建议引入并研究选择性消化道净化和选择性口咽部净化作为减少呼吸机相关性肺炎发生率的一个方法(弱度推荐; 2C级)。该措施可以在其显示有效的医疗保健环境和区域继续推行。

1.对于液体疗法，严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液(强烈推荐; 1A级)，严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白(弱度推荐，2B级)，不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0. 4(强烈推荐; 1B级)。不推荐低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。

2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗( 1C)。

3.①推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善( 1D) ;②对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始4～6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度、更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐; 1C)。

1.推荐将MAP保持在65mmHg以上( 1C)。

2.推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐; 1B级) ;如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐; 2B级) ;抗利尿激素0. 03U/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐; 2A) ;多巴胺作为血管加压药物，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和(或)慢性心率的患者(弱推荐; 2C)等。

3.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物( 1A)。

4.推荐在条件允许的情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立静脉通路( 1D)。

1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输血量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素。即血容量足够及平均动脉压≥65mmHg(强烈推荐; 1C)。

2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。

1.对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇;当不能恢复血流动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(弱推荐; 2C)。

2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验( 2B)。

虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更大，但不管ACTH结果如何，所有试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前的糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者“有反应”或“无反应”的判断。

3.如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松( 2B)。

尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。

4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松( 50μg)。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择( 2C)。

由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。

5.当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗( 2D)。

一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。

6.针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量( 1A)。

随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。

7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证( 1D)。

尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。

1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ大于等于25或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗( 2B，30天内手术患者为2C)。

2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ小于20或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗( 1A)。

关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关。但该药已于2012年退市。

1.一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、发绀型心脏病或乳酸性酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7. 0g/dl( 70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7. 0～9. 0g/dl( 70～90g/L) ( 1B)。

严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10～12g/dl( 100～200g/L)相比，7～9g/dl( 70～90g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。

2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用( 1B)。

3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常( 2D)。

专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆。另外，伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者，输注新鲜冷冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。

4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶( 1B)。

Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者28天全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。

5.严重脓毒症患者，当血小板计数小于5000/mm ³( 5×10 ⁹/L)，无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000～30 000/mm ³( 5×10 ⁹～30×10 ⁹/L)且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应大于等于50 000/mm ³ ( 50×10 ⁹/L) ( 2D)。

1.对脓毒症所致急性肺损伤( ALI) /急性呼吸窘迫综合征( ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg( 1B)。

2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为小于等于30cmH ₂O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性( 1C)。

关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价，过去十年有几项多中心随机试验，结论不尽相同。其中规模最大的试验证明，与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量( 6ml/kg)将平台压限制在30cm/H ₂O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。

针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可，但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压( PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。

最终建议为: ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1～2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH ₂O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH ₂O，就将潮气量降至4ml/kg。

在遵循同样的肺保护原则下，尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。

3.为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症( PaCO ₂高于正常，称“允许性高碳酸血症”) ( 1C)。

一些小的非随机试验证明，与降低潮气量和平台压相应，允许适度高碳酸血症是安全的。大型试验也证明，限制潮气量和气道压可改善患者转归，但这些试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。

4.推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷( 1C)。对于严重难治性低氧血症患者，建议采用肺复张手法(弱推荐; 2C级)。建议倾向用于PaO ₂/FiO ₂≤100的严重ARDS患者(弱推荐; 2C级)。

升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷，有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气( NIV)，PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素:胸廓与肺的顺应性，以及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP大于5cmH ₂O是防止肺泡萎陷的下限。

5.在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量( FiO ₂)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位( 2C)。

有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出，但采取适当措施可预防。

6.①如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关性肺炎( VAP) ( 1B) ;②建议床头抬高30°～45°( 2C)。

半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生，经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为0°。

7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值( 2B)。

避免气管插管有很多好处，如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。

8.推荐制订一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件:①可唤醒;②血流动力学稳定(不用升压药) ;③没有新的潜在严重疾患;④只需低通气量和低PEEP;⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压( CPAP，≈5cmH ₂O)或T管进行自主呼吸试验( 1A)。

最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。

9.推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规( 1A)。

肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能，但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者，可选择使用。

10.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐:

( 1)保守补液，以减少机械通气和住重症医学科的天数( 1C) :通过保守补液策略减少补液量和增重，可减少ALI患者机械通气时间和住重症医学科的天数，但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是，这些研究是针对有明确ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性补液策略只用于非休克期。

( 2)镇静、麻醉、神经肌肉阻断

1)机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标( 1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住重症医学科的天数。

2)如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断或减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物( 1B)。

虽无专门针对脓毒症患者的试验，但以某个预定麻醉终点为目标，实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略，可降低患者机械通气时间。

研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住重症医学科的时间。

3)鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂( NMBA)。如果必须应用，应间断推注，或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度( 1B)。

重症医学科中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气，恰当应用可改善胸廓顺应性，减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量，从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明，应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。

一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关，联合激素时更易导致，机制不明。因此，在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不建议应用NBMA。

1.对进入重症医学科后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖( 1B)。

2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl以下( 2C)。

3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1～2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次( 1C)。

4.用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低( 1B)。

一项在心脏外科重症医学科进行的大型随机单中心研究显示，采用强化静脉胰岛素治疗( Leuven方案)，将血糖控制在80～110mg/dl，可降低重症医学科中患者的死亡率(对所有患者相对和绝对死亡率下降43%和3. 4%，对住重症医学科超过5天的患者相对和绝对死亡率降低48%和9. 6%)。对住重症医学科超过5天的患者还减少了器官功能障碍，缩短了住重症医学科的时间(中位数: 15天对12天)。

一项针对3个内科重症医学科中预期住院超过3天的患者的随机研究显示，强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率，但有利于缩短患者住重症医学科及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。

一项大型前后对比观察性研究显示，患者相对和绝对死亡率分别下降29%和6. 1%，住重症医学科的天数减少10. 8%。其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和27%( P=0. 02)。

与传统治疗相比，在内科重症医学科中使用Leuven方案强化胰岛素治疗，患者发生低血糖的风险增加约3倍( 18%对6. 2%)。

两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系，提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145～180mg/dl。

一项大样本观察性研究( 7049例)发现，降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。

1.对重症脓毒症合并急性肾衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效( 2B)。

2.对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡( 2D)。

两项荟萃分析表明，持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。

目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好的血流动力学耐受性。两项前瞻性研究表明持续治疗血流动力学耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另4项前瞻性研究未发现使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下降值有明显差异。

两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。

总之，目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。

4项随机对照试验(均非专门针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后，其中3项提示较高剂量可降低患者死亡率，但尚不能轻易推广此结论。两项比较肾脏替代剂量的大样本多中心随机研究(美国的ATN和澳大利亚与新西兰的RENAL)将在2008年得出结论并指导实践。

对于低灌注致高乳酸血症、pH大于等于7. 15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用( 1B)。

没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳入pH小于7. 15的患者。

碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO ₂、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH或任何pH患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。

1.对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素( UFH)每日2～3次或每日低分子量肝素( LMWH)预防深静脉血栓( DVT)，除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等( 1A)。

2.对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜( GCS)或间歇压迫器( ICD)，除非有禁忌证( 1A)。

3.对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施( 2C)。

4.鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势，因此对非常高危的患者，建议使用LMWH而非UFH( 2C)。

9项随机安慰剂对照试验表明，急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获得荟萃分析支持，因此证据级别较高。该措施成本低、风险相对较小，而不施行可能导致严重后果，因此推荐级别较高。

证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好，每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。

对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械预防措施( ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌证的患者，或作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测，以发现肝素诱发的血小板减少( HIT)。

出血危险因素高的严重脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用H ₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡( 1B级)。

预防应激性溃疡建议使用质子泵抑制剂而不用H ₂受体拮抗剂( 2C级)。

建议没有危险因素的患者不做预防( 2B级)。

推荐对重症脓毒症患者用H ₂受体阻滞剂( 1A)或质子泵抑制剂( PPI) ( 1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH升高可能增加VAP风险。针对一般重症医学科患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处，而其中20%～25%的患者合并脓毒症。另外，在应激性溃疡预防中获益的几类患者(凝血功能障碍、机械通气、低血压)常合并严重脓毒症和脓毒性休克。Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明，H ₂受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H ₂受体阻滞剂与PPI等效。

专家对选择性肠道净化( SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。

经验显示，预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎)，降低重症及创伤患者的总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。

对两项前瞻性盲法研究分析显示，SDD可降低因原发感染收入重症医学科的患者的院内(二级)感染，并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。

SDD主要作用为预防VAP，因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。

推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括可能的转归与现实的治疗目标( 1D)。

将过去的6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle 和6小时的感染性休克bundle。

( 1)测定血乳酸。

( 2)应用抗生素前获得培养标本。

( 3) 1小时内广谱抗生素应用。

( 4)在低血压和(或)乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。

( 1)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP大于等于65mmHg。

( 2)仍持续动脉低血压者，和(或)初始血乳酸大于4mmol/L者:①CVP≥8mmHg; ②SCVO ₂≥70%。

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

低分子右旋糖酐为临床常用的抗血小板聚集药物，但皮肤过敏甚至过敏性休克等各种不良反应时有发生，反应中以过敏性休克最严重，因而正确处理过敏性休克，尤其是重度过敏性休克，对于临床工作者有着重要意义。

患者，男，75岁。

因言语不清1小时住院。

腔隙性脑梗死。

给予低分子右旋糖酐抗血小板聚集，经皮试阴性后，静点1分钟后患者突然出现心慌、呼吸困难、喉头堵塞感、胸闷、唇发绀、四肢厥冷、大汗淋漓、意识不清、烦躁不安、血压测不到，心率130次/分，考虑为药物过敏，即换下低分子右旋糖酐，保持静脉输液通道，平卧位，立即将肾上腺素1mg缓慢静脉推注，盐酸异丙嗪注射液25mg肌内注射，地塞米松10mg静推，持续鼻导管吸氧。持续心电、血压、氧饱和度等生命体征监测，心率130次/分，血压仍测不到，呼吸30次/分，氧饱和度98%。立即加用给予多巴胺微量泵泵入，使血压上升到90/ 60mmHg。15分钟后患者烦躁减轻，查体双肺未闻及干湿啰音，心率100次/分，律齐，心前区无杂音，1小时后呼吸平稳，症状好转，病情稳定，3小时后心率降至80次/分，血压为100/ 70mmHg，脉搏氧饱和度为98%，患者多巴胺逐渐减量，12小时后停用。

抢救过敏性休克药物包括肾上腺素、多巴胺、地塞米松、甲泼尼龙、盐酸异丙嗪、葡萄糖酸钙以及升压扩容等药物，对于重度过敏性休克来说，肾上腺素的应用最为重要和关键。

临床工作中，对药物过敏需要注重预防工作。

1.详细询问既往史如对青霉素、头孢类、磺胺类药物有无过敏史，使用前必须做药物敏感试验，青霉素等药物用药中超过24小时或更换批号应重新做皮试。

2.配药前注意事项　注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，注意看清药物有效期。

3.静脉注射前注意事项　严格三查七对，为防止输液反应要用药液冲洗输液管，即使药液至少有5～10ml流出输液管方可注射。

4.静脉输液期间的观察　嘱患者遇有不适、恶寒、恶心等及时报告:输液应先慢后快，然后改为正常滴速，每15分钟巡视1次，观察用药后反应及疗效，1小时后延长巡视时间，做好输液前、输液中、输液后记录。

5.为防止某些药物出现过敏，首次用药可以合并用少量地塞米松等抗过敏药，注射室常备抢救药品、抢救设备，放置在容易拿到的位置，并随时处于备用状态。遇有过敏，立即中止输液，并夹住输液管与液体一并送验。

大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量(超过总血量的30%～35%)失血而又得不到及时补充的情况下发生的。在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血容量不足和肾上腺素能的补偿性反应。

患者，女，59岁。

因“车祸外伤1小时”急症入院。入院前1小时被公交车撞倒的大树压倒，约40分钟后救出急诊来院。入院诊断:失血性休克、多发肋骨骨折、开放性骨盆骨折(开书样损伤)、左股骨干骨折、右尺桡骨骨折、会阴裂伤。

体温测不出，血压测不到，心率100次/分，呼吸浅促，28次/分，氧饱和度98%。神志清，淡漠。腹部平坦，无肌紧张及叩浊。

1.腹部CT多发肋骨骨折、开放性骨盆骨折(开书样损伤)。

2. X线片　左股骨干骨折、右尺桡骨骨折。

失血性休克、多发肋骨骨折、开放性骨盆骨折(开书样损伤)、左股骨干骨折、右尺桡骨骨折、会阴裂伤。

8: 55入院后即快速静脉输液，同时锁骨下静脉插管建立输液通道及监测中心静脉压。因血压太低，同时给予多巴胺静滴，20μg/( kg·min)。

入院后第1个1小时输入液体共3500ml，其中胶体1500ml，晶体2000ml［中分子羟乙基淀粉130/0. 4(万汶) 1000ml、羟乙基淀粉40( 706代血浆) 500ml、乳酸林格液2000ml］，血压升至71/36mmHg。

第2个1小时补液共4500ml，其中胶体2250ml，晶体2250ml(中分子羟乙基淀粉130/ 0. 4 1000ml、乳酸林格液2000ml、血浆340ml、红细胞4U、7. 5%高张盐水250ml、其他)，血压升至82/56mmHg，尿量50ml/2h。

第3个1小时补液1000ml乳酸林格液，同时加用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素协助升高血压，此期间血压维持在50～70/40～50mmHg。无创血流动力学监测显示:低心排、外周阻力指数升高、心指数增高、每搏指数低于正常、心肌收缩加速度指数低于正常、胸内液体含量在正常范围。

入科后，前3个小时共输液9300ml。

在快速补液的同时请相关外科会诊，创伤骨科骨盆复位+骨盆兜外固定。

至12: 15，也就是入院3小时20分钟，患者心率骤降，立即给予心肺复苏。持续胸外心脏按压、静推肾上腺素2mg，5分钟1次(共22次)，抢救近2小时，心脏复苏成功，心率维持在40～57次/分，血压40/23mmHg，其间输液:乳酸林格液2500ml，红细胞4U，氯化钠注射液1500ml。

此后继续液体复苏，至入院22小时，共输22 300ml液体，其中:胶体约7150ml，晶体11 000ml左右，其他(葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液等约4000ml)。血压维持在60～91/40～55mmHg，心率102～145次/分。尿量1050ml。

治疗过程中发现患者经肛门排出大量血液及血凝块，外科会诊意见为直肠后壁撕裂伤，长度约5～7cm，因患者目前状况极差无手术条件，建议保守治疗。之后患者不时经肛门排出新鲜血凝块及暗红色血液，出血灶得不到有效控制，内科治疗无法解决根本问题，为患者最后死亡的根本原因。

第2天尿量减少，四肢及面部水肿明显，开始限制液体入量。无创血流动力学监测显示:每搏指数低，心肌加速度指数低，外周体循环阻力低，呈低排低阻的血流动力学特点，经持续泵入米力农、多巴酚丁胺(用至大剂量)、去甲肾上腺素、多巴胺等(均用至大剂量)，对血流动力学改变无明显效果。说明患者心血管代偿功能已丧失殆尽。心脏复苏后自主呼吸一直未恢复，瞳孔散大至6mm，无光反射;脑电双频指数监测: 20左右，渐降至0，说明脑死亡。之后循环状况渐差，于入院37小时后死亡。

本例患者是一例抢救失败的创伤性失血性休克的病例。在诊治过程中，尽管积极查找出血原因，给予限制性液体复苏，药物止血、骨盆复位，外科压迫止血等综合处理措施，但对于活动性的外科出血未能控制，内科治疗无效，抢救无效死亡。

严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。2007年欧洲发布了首个《严重创伤出血及凝血病管理指南》，并于2010年、2013年对指南进行了更新。

失血性休克的抢救首先强调原发病治疗，原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血，不可等待血流动力学稳定而丧失手术时机。应根据出血来源决定止血方法:①四肢、头颅或身体浅表部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎、使用止血带等暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理;②内脏脏器如肝脏、脾脏破裂，宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术;③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术或介入止血。

容量复苏在失血性休克的抢救中具有重要地位。失血性休克是否需要早期复苏取决于失血的情况和患者状态，为避免患者在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。要求用尽可能少的液体将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平，即允许性低血压(收缩压80～90mmHg或平均动脉压60～80mmHg)。这种输液量因患者而异，有活动性出血的休克患者，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制性液体复苏。限制性液体复苏策略可降低病死率、再出血率及减少并发症发生。但合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者应除外。高血压患者禁忌。

失血性休克复苏常用的液体种类包括晶体溶液、胶体溶液、血制品。失血性休克由于大量失血常常发生创伤性凝血病，在选择血液制品输注时需要同时兼顾凝血因子的缺失，输注红细胞的同时需要根据患者情况输注新鲜血浆、冷沉淀、血小板，等等。

2013欧洲创伤性凝血病对重组活化Ⅶ因子( rFⅦa)进行了推荐。对于大量失血合并创伤性凝血病的患者，即使已采取止血措施，建议使用rFⅦa治疗。因为即使大血管出血得到控制，rFⅦa对于小血管性凝血病性出血也是有益的。需要注意的是，应用rFⅦa的前提是保证足够数量的血小板及纤维蛋白原水平，同时还要保证适当的pH与体温。

对足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，考虑应用血管活性药与正性肌力药。可选用多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、血管加压素等。

保温在创伤性凝血病的治疗中具有重要地位。创伤致死三联症是指创伤早期所发生的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，三者相互促进，形成恶性循环，致使患者生理潜能耗竭的一种状态，又称为“死亡三角”。诊断标准为:体温＜35℃，pH＜7. 2，活化部分凝血酶时间( APTT)、凝血酶原时间( PT)大于正常值的1. 5倍以上，纤维蛋白原( FIB)＜1. 0g/L，凝血因子减少25%，血栓弹力图表现为R和K值延长、d和两侧曲线的最宽距离值降低。因此对休克患者应进行保暖。

在2013年版《严重创伤出血及凝血病管理指南》中再次提出了对合并严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，建议采取损伤控制性手术。提示采取损伤控制策略的其他因素包括严重凝血病、低温、酸中毒、无法处理的重大解剖损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤。

本例患者因外伤骨盆骨折导致失血性休克，在活动性出血存在、外科不能有效止血的情况下，即使给予止血药物、积极容量复苏、积极生命支持(呼吸循环支持)、输血、维持内环境稳定等治疗，仍然无法有效挽救患者的生命。因此在失血性休克首先强调原发病治疗，原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血，不可等待血流动力学稳定而丧失手术时机。