呼吸道以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道两个部分。上呼吸道由鼻、鼻窦、咽喉构成，除能传导气体外，尚有吞咽、湿化、加温、净化空气、嗅觉和发音的功能。下呼吸道由气管、支气管、段支气管、终末细支气管、肺和肺泡构成，其主要功能为通气和换气。换气功能正常与否取决于通气是否充分、气体和血液灌注是否均匀以及呼吸膜的通透性是否正常有关。

急性呼吸道梗阻是指呼吸道内、外疾病引起的通气障碍，以呼吸困难为主要表现。呼吸道内异物所致者常表现为突发性呼吸困难，呼吸道外因素所致者多表现为慢性呼吸困难。临床表现多为呼吸频率增快、发绀、呼吸节律和深度改变，伴有辅助呼吸肌运动加强，可影响心脏功能，可致急性呼吸衰竭，甚至危及生命。

发生在气道任何一个部分的病变均可能引起呼吸道阻塞，导致呼吸困难。阻塞的原因可以是气道内或气道外的机械性梗阻，例如肿瘤或异物，亦可以是气道平滑肌痉挛所致的气道狭窄，例如支气管哮喘。

对急症呼吸道阻塞患者，明确诊断应放在第一位。应依据其发作情况以及呼吸困难的性质，判明疾病的部位和病因。临床上引起吸气性呼吸困难的疾病多为上气道阻塞，如先天性喉蹼、急性喉炎、喉异物等。引起呼气性呼吸困难的多为下气道阻塞，如支气管哮喘、喘息性支气管炎、气管异物等。

气管、支气管异物是突发性气道阻塞的常见病因之一，约80%发生在小儿，尤其是1～5岁的小儿，3岁以下者占65%。儿童喜欢将玩具或杂物放入口中玩耍，对有核食物不能细嚼，儿童缺乏自制能力，咳嗽反射发育不完全，啼哭嬉笑时更易将异物呛入气管。成人气管异物多发生在酒醉或全身麻醉后，此时吞咽功能不全，可将异物或食物误吸入气管。最常见的气管异物有别针、铁钉、果壳、西瓜子、花生米、豆类，也可见内生异物如结石、干酪性物质、脱落肿瘤、死骨、脱落的牙齿等。异物吸入后，患者出现突发性痉挛性呛咳、阵咳、声音嘶哑、发绀、气急。由于右侧主支气管平直，一般的异物易进入右侧支气管。异物进入气管、支气管后，引起黏膜水肿，管腔狭窄，肺泡内气体不能排出，继发肺气肿，较大异物可完全阻塞气管造成该侧肺不张。借助X线检查明确诊断后应立即进行内镜检查，及时摘取异物，方可排除气道阻塞。若不及时取出异物，患者可能暂时度过危险期，但随后可出现肺部炎症，肉芽增生，咳嗽，痰中带血或咯臭痰。此时常误诊为肺炎、肺脓肿或喘息性支气管炎，而忽略了气管异物，故临床医生必须高度重视，仔细询问异物史，以免漏、误诊。

急性喉痉挛、急性喉水肿，是儿童和成人中常见的突发性气道阻塞的重要原因。急性喉痉挛好发于有活动性佝偻病的婴儿，春季多见，原因是冬季寒冷，儿童很少晒太阳，体内缺乏维生素D，导致手足搐搦症，少数患儿合并突发喉痉挛。表现为骤然喉鸣、发绀、窒息，若不及时插管建立呼吸通道，患儿可因窒息死亡。急性喉水肿是成人和儿童均可发生的急性喉变态反应性疾患。多由于食物变态反应、药物变态反应，输血、疫苗和血清引起的喉血管神经性水肿。急性喉水肿所致喉梗阻，常无先兆症状，骤然起病，表现为声嘶、咳嗽、喉鸣，严重者有窒息危及生命。喉镜检查可见喉黏膜苍白和水肿，有浆液渗出。有感染存在时可见黏膜充血。诊断为急性喉水肿，可用1∶1000肾上腺素溶液0. 2ml皮下注射，若水肿系变态反应性则可迅速消失，由此可区别于急性炎症所致的急性喉水肿。支气管哮喘是引起周期性急性呼吸道阻塞的另一常见原因，患者在哮喘发作时常伴有呼吸窘迫、端坐呼吸、乏氧、发绀，必须给予支气管扩张药，始能缓解。此外，在婴幼儿也可见过敏原刺激引起的突发性哮喘，称为婴幼儿哮喘症。成人喉、气管、支气管隆凸肿瘤，甲状腺腺瘤出血均可导致管腔狭窄、水肿、痉挛，引起突发性严重气道梗阻，常伴有明显呼吸困难，需气管切开，建立通道，根治肿瘤，方可解除阻塞。某些肺炎也可表现哮喘，如腺病毒肺炎时，由于呼吸道黏液阻塞，可表现为阻塞性呼吸困难。

呼吸道阻塞主要依据其发作时的症状、体征以及发作的性质即可作出初步判断。若呼吸道阻塞症状以吸气性呼吸困难为主，吸气相延长，吸气费力，有喘鸣、喉鸣伴有颈胸部软组织吸气性下陷，则多见于上气道阻塞。若患者出现呼气性呼吸困难，呼气相延长，呼气费力，则多为支气管阻塞所致的管腔狭窄、痉挛、水肿。二者兼而有之，多见于肺部疾病，如肺炎、肺梗死、肺水肿、胸腔积液等。

急性呼吸道阻塞的治疗原则，除镇静、给氧外应作病因治疗及对症治疗。若发生咽后壁脓肿，应切开引流。对急性喉炎，喉、气管、支气管炎，除给予足量抗生素外应给予肾上腺皮质激素以减少渗出水肿。对严重的喉梗阻应经鼻气管插管或气管切开。对喉、气管、支气管异物应在喉镜、支气管镜检查下取出异物。对支气管平滑肌痉挛引起的哮喘发作，应给予支气管扩张药以解除支气管痉挛。

患者，男，40岁，工人。

因“咽痛、憋气感5小时”于急诊就诊。急诊行间接喉镜示:喉头水肿。予“葡萄糖250ml+地塞米松10mg”静滴，静推“葡萄糖酸钙20ml”治疗。输液约半小时突然出现呼吸困难，口吐泡沫样痰，并于1分钟后呼吸、心跳停止，急诊行环甲膜穿刺，气管内流出较多粉红色泡沫痰，氧合难以改善，遂紧急行床边经皮扩张+旋转气管切开术。插入气管套管后呼吸恢复，30次/分，气管切开的同时给予肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松40mg静推，甘露醇250ml静滴，经抢救约2分钟后患者心跳、呼吸恢复，但意识未恢复，双瞳等大，直径3mm，光反射消失，且患者较烦躁，予地西泮10mg静推后收入重症医学科。

急性喉头水肿、心肺复苏术后。

入院后给予呼吸机辅助通气，亚低温疗法，并加用脱水、营养脑细胞、清除氧自由基等药物。动态调整呼吸机参数，发病后第3天给予停用呼吸机后行高压氧治疗，发病后第10天转入神经内科。转科后继续高压氧治疗，患者于发病第17天神志转清，20天拔除气管套管后出院。

该患者呼吸困难原因考虑为急性喉头水肿。急性喉头水肿在门诊患者中较常见，但喉头水肿致上呼吸道梗阻的发病率较低，一旦发生，如果没有得到有效、及时的处理可能是致命的。喉头水肿是指喉部松弛处的黏膜下出现组织液浸润，其病因有感染性和非感染性两大类。感染性喉水肿包括:急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎、喉部脓肿、喉结核、喉梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所引起;非感染性喉水肿的主要原因包括:过敏性、心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下。该患者该次出院后约每隔3个月出现“上肢或下肢水肿”，且半年前再次因“口唇及面部水肿”于急诊内科就诊，予留观，并予“激素静滴”，水肿减轻。考虑其急性喉水肿的诱因为过敏，因而嘱其出院于变态反应科行过敏原检查，避免接触过敏物质。

急性喉头水肿一旦发生，必须要紧急处理。因为气道不通畅数分钟，就可导致全身缺氧性损害，甚至心搏骤停突然死亡。只有在最短的时间内建立有效的人工通气，才能缓解患者的缺氧，避免各种严重并发症，否则，会危及患者生命。对于气管插管困难或者无法行气管插管的患者，气管切开术是常用的建立人工气道的方法之一。它同时具有缩短人工气道的长度，减少呼吸功，降低人工气道痰痂阻塞的发生率，有助于尽快脱机及加强气道管理，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后以及清醒患者口腔内去除气管插管后感觉更舒适等优点。该患者气道梗阻的原因为急性喉头水肿，无法行气管插管，环甲膜穿刺亦未能改善症状，遂迅速行经皮扩张气管切开术，正是由于抢救及时，缩短了脑缺氧的时间，才为患者日后的意识恢复奠定了基础。

患者，女，65岁，退休工人。

因声音嘶哑1个月就诊。行喉镜检查(图4-1)并送检病理，病理诊断为鳞癌，为行手术治疗入院。既往体健。

患者入院后查血常规示:血小板30×10 ⁹/L，暂无法行手术治疗，遂行放疗。患者于放疗第8次时突然出现呼吸困难、面色发绀，立即给予气管插管，但患者插管困难，且血小板偏低，无法行传统气管切开术，遂及时改为经皮扩张+旋转气管切开术，术后转入重症医学科，积极脑复苏治疗，患者神志于入住重症医学科第4天转清。病情平稳后，再次行放疗治疗，未再出现呼吸困难。

喉癌患者放疗过程中易发生喉头水肿而致呼吸困难，虽然整个放疗过程仅有15分钟左右，但是急性的喉头水肿一旦发生，可迅速恶化，引起致死性的气道梗阻。故在放疗过程中应密切注意呼吸情况，以防上述事件的再次发生。

喉癌患者放疗过程中如出现吸气性呼吸困难、三凹征、嘴唇发绀等症状时，应考虑有喉头水肿。在这种情况下，气管插管及环甲膜穿刺已非常困难，试图进行气管插管将进一步加重喉头水肿，因此，我们应该在此之前，做好气管切开的准备。

目前，国内常用的气管切开术有传统气管切开术、经皮扩张气管切开术、经皮旋转气管切开术。三种方法手术操作不尽相同，并发症的发生各有差异。传统气管切开术组由耳鼻喉科医师操作;经皮旋转气管切开术组及经皮扩张+旋转气管切开术则可由重症医学科及耳鼻喉科医师操作。而采用扩张+旋转结合的方法，气管后壁损伤减少，值得临床推广。

术前均给予充分镇静，经皮旋转气管切开术组在手术前将气管插管退出至距门齿16～17cm，充分暴露气道后局部消毒铺巾、局部麻醉，选择第2～3气管软骨环间隙作为穿刺点，穿刺成功后以穿刺点为中心做1. 5～2cm横切口，循穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，钝性分离皮下组织，应用旋转扩张器旋转至气管内;经皮扩张+旋转组以经皮旋转气管切开术组为基础，在应用旋转扩张器旋转之前，先应用专用扩张钳(使用前均经高压消毒，可重复使用)沿已置入气管内导丝对皮下至气管前壁组织进行扩张，再应用旋转扩张器旋转扩张至气管内，后两组患者在置入气管套管前，均经气管插管行纤维支气管镜检查，协助判断穿刺针进针深度及导丝方向、旋转扩张器深度等，并清除气道内过多分泌物及出血，之后退出旋转扩张器，置入气管套管并退出导丝，充好气囊，固定气管套管。在操作中，随时检查导丝能否在扩张器中自由滑动，以避免导丝受压弯折，同时穿刺和旋转扩张时略指向足端，使其尖端不直接对着气管后壁。

传统气管切开术由于皮肤切口及皮下通道较大，损伤相对较大，术中、术后并发症较多，如:出血量多、切口愈合时间长、切口感染发生率高等，因此，有人推出了经皮扩张气管切开术，但操作不当，可能造成严重的气管前壁撕裂及气管黏膜脱落，形成活瓣阻塞气道。开展经皮扩张气管切开术初期，我们有过一例患者出现此并发症，并因此改用经皮旋转气管切开术。2001年德国RuSCH公司推出了经皮旋转气管切开术，主要优点是对气管前壁损伤变小，但不经扩张直接旋转置管，往往由于皮下脂肪及肌肉组织阻力过大，增加旋转难度及时间，操作不当，如向下用力过大可损伤气管后壁。为此，我们对其进行改良，联合应用经皮扩张+旋转术式，既能减小气管前壁撕裂风险，又能减少气管后壁损伤，而且手术时间更短，出血、气胸、切口感染等并发症与经皮扩张气管切开术及经皮旋转气管切开术大致相同。

经皮旋转气管切开术及经皮扩张+旋转术式与传统气管切开术相比，出血、气胸、创口感染等并发症明显减少，经皮旋转气管切开术及经皮扩张+旋转术在手术中只有少量出血，旋入扩张器后由于对周围组织的直接挤压作用出血往往自行停止。拔管后愈合时间更短，瘢痕体积更小。气管后壁损伤是经皮旋转气管切开术较为突出的手术并发症，因此，有学者强调经皮旋转气管切开术必须在纤维支气管镜指引下进行。我们在操作过程中有一人应用纤维支气管镜监测扩张器深度、导丝方向、套管位置等。我们在实践中发现，经皮扩张+旋转术组气管后壁损伤的发生率较经皮旋转组明显减少，由于旋转前已进行了扩张，故手术时间更短，且无一例发生气管前壁撕裂，也避免了在旋转过程中使用蛮力，旋转同时并轻轻提拉扩张器，这样可以降低气管后壁损伤发生率。

此外，经皮旋转气管切开术及经皮扩张+旋转术的其他并发症如皮下气肿、纵隔气肿等也较传统手术组明显减少。切口感染发生率亦明显低于传统手术，考虑与周围组织紧贴气管套管，套管周围组织与空气接触面小、气管套管囊上分泌物无法外溢有关。

综上所述，经皮扩张+旋转气管切开术与单纯经皮旋转切开术及传统气管切开术相比，具有操作简单、快速、创伤小、并发症少、横行小切口使拔除气切套管后切口愈合好、瘢痕小等优点，值得在危重病患者中推广应用。但在下列情况仍应首先考虑传统气管切开术:儿童、有颈部血管畸形、颈部粗短肥胖、颈部感染及恶性病变、颈部标志不明确者、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等。

患儿，男，3岁。

主因“进食瓜子后出现呛咳、憋气3小时”入院。3小时前患儿进食“瓜子”后哭闹，出现呛咳，喘憋，有呼吸困难，于当地医院就诊，行“气管插管”后呼吸困难有所好转，急诊转院，急诊检查后以“气管异物”收入院。

颈部:无颈部肿物，三凹征( +)。口咽:口唇发绀，口内固定气管插管。肺部:听诊双肺呼吸音粗，双侧呼吸音均低，左侧较明显，有哮鸣音。

气管异物，经口腔进入。

入院后予人工气囊辅助通气，入重症医学科后给予呼吸机辅助通气，氧合改善后急诊在气管内插管全麻下行气管切开+内镜下气管异物取出术。术后于重症医学科监护，给予脱水降颅压、预防感染、补液等对症治疗，术后第2天带气管套管转回耳鼻喉科病房。转回耳鼻喉科后患儿烦躁，出现广泛皮下气肿，口唇发绀，血氧饱和度持续下降，紧急转入重症医学科进一步救治。转入急诊行胸片如图4-2所示，双侧气胸，右侧为著，肺组织压缩分别约为40%、10%，并纵隔积气及双侧颈胸部皮下气肿;考虑双肺内炎症。

耳鼻喉科医师及胸外科医师给予更换气管套管，并开放颈部刀口，并给予抗感染、补液、纠正酸碱失衡等治疗，患儿呼吸困难症状逐渐缓解，血氧饱和度97%左右，明显好转。3天后停用呼吸机，停机后患儿自主呼吸相对平稳，血氧饱和度99%左右。术后第4天出现血氧饱和度下降，立即给予接人工气囊辅助通气、肾上腺素0. 1mg静推，并更换气管套管。更换套管后接人工气囊辅助通气后患儿血氧饱和度逐渐上升，给予固定气管套管后接呼吸机辅助通气，患儿血氧饱和度逐渐升至99%左右，心率升至140次/分左右，呼吸相对平稳。术后第5天予停用呼吸机，停机后患儿自主呼吸相对平稳，血氧饱和度在99%左右，考虑患儿气管套管偏细，遂给予拔除气管套管，拔管后病情平稳，请耳鼻喉科会诊后转回耳鼻喉科病房。术后第13天出院，出院时患儿颈部切口已愈合，复查胸部CT(图4-3)仍提示:右肺少量气胸，但气管未见狭窄。

气管异物是耳鼻喉科常见急症之一，75%发生于2岁以下的儿童，故气管、支气管异物也是小儿常见的急症之一。考虑其发生的主要原因为:小儿由于牙齿发育不完善，不能将食物嚼碎，且小儿咽喉反射发育尚不健全，容易将异物误吸入气道，继而形成气管、支气管异物。另外，小儿吃饭时哭闹或嬉笑也可将食物误吸入气道。还有，小儿喜欢口中含物，可于啼哭或跌倒时，将口中异物误吸入气道，而形成气管、支气管异物，如不及时恰当地处理，将会导致严重的后果。该患儿因哭闹后呛咳，进入气道的为整个南瓜子，行支气管镜见南瓜子嵌顿在气管隆突处，内镜下取出困难，遂行气管切开，在内镜观察下用镊子将异物取出。取出后故事理应就此完结，但后面发生的情况可能是大家始料未及的。

由于没有合适的气管套管，遂给予4号气管插管代替，为防止气管插管脱落，遂给予在颈部切口处缝合固定，当然缝合是无隙的。术后当天给予持续镇静，患儿生命体征平稳。但患儿术后麻醉苏醒后出现哭闹，继而出现气道痉挛，气道压力升高，而颈部气管切口处已完全封闭，高的气道压无处释放，遂形成双侧气胸及皮下气肿。经耳鼻喉科、胸外科给予颈部刀口拆线，并给予镇静后，患儿哭闹停止，皮下气肿逐渐消散，气胸亦逐渐好转。看到这大家应该觉得患儿应该很快出院，但意外再次发生。

患儿皮下气肿消散后，给予停用呼吸机，在气管切开导管处接导管吸氧。停用镇静药物后患儿未再出现烦躁，因此未再出现气胸及皮下气肿。但由于儿童接人工鼻会导致气道阻力明显增加，遂未给予放置人工鼻，从而出现湿化力度不够，患儿于术后第3天，咳嗽后血氧饱和度下降至75%，心率降至70次/分左右。立即给予接人工气囊辅助通气，气道阻力大，给予气囊放气后，氧合仍无改善，给予更换气管套管，更换套管后接人工气囊辅助通气后血氧饱和度逐渐上升至99%左右，心率升至140次/分左右。拔除的气管套管内可见痰痂阻塞。

该患儿多舛的治疗经过发人深省，三次致命情况的发生均为呼吸道梗阻，三种不同原因导致的气道梗阻解决方式虽然不同，而解除气道梗阻是其共同有效的方法。虽然有三次不幸的经历，但庆幸的是患儿得到了及时有效的救治，最终未出现缺氧性脑病等其他并发症，痊愈出院。

患者，女，80岁，农民。

患者因“意识障碍30分钟”入院。30分钟前患者于进食后入睡，10分钟前家属发现呼之不应，口唇发紫，遂急诊送入院。急诊科行血气示: PO ₂50mmHg，PCO ₂75mmHg。

SPO ₂75%，双肺呼吸音低，左肺明显。神经系统查体除呈昏睡外，无明显异常。

急诊科医师请重症医学科会诊，拟收入重症医学科。会诊时反复询问患者家属有无误吸病史，家属均否认，仅提供患者夜间进食虾。给予刺激咳嗽后，咳出虾皮，血氧饱和度很快升至95%以上，并于5分钟后神志转清，家属强烈要求住院，遂收入呼吸科。入院后未给予特殊处理，2天后出院。

该患者急性起病，查体以双肺呼吸音减低为主要表现，血氧饱和度监测示: PO ₂ 50mmHg，PCO ₂75mmHg。患者Ⅱ型呼吸衰竭的诊断明确，但导致患者Ⅱ型呼吸衰竭的原因尚不明确，那就要进一步查找。

肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征( ARDS)等疾病，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。该患者无发热，既往无慢性阻塞性疾病、肺结核等病史，该次发病后呼吸并不急促，可排除该类疾病的可能。

肺血管栓塞、肺梗死等可使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧，但多数伴有呼吸急促，而表现为Ⅰ型呼吸衰竭，并伴有呼吸性碱中毒，该患者合并PCO ₂潴留，无长期卧床形成下肢静脉血栓等导致肺栓塞的高危因素，故可排除该类疾病的可能。

胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不均影响换气功能。该患者无外伤及手术史，可排除该类疾病。

脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢;脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能;重症肌无力等损害呼吸动力引起通气不足。该患者近期无发热，既往无肌无力征象，神经系统查体除昏睡外无其他定位体征，因此，考虑其意识与缺氧有关。

最后，只能是支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不均导致通气/血流比例失调，从而发生缺氧和二氧化碳潴留。该患者没有明显的哮鸣音，全身无皮疹的过敏表现，且近期无外出及接触可能导致过敏类物质的情况，且既往亦无哮喘及过敏史，故排除过敏导致的支气管痉挛。考虑老年患者吞咽功能退化，导致食物未吞下或吐出，而残留在上呼吸道，导致气道梗阻的可能性较大。虽然气道梗阻，但仍有微小通气通道供氧和呼出二氧化碳，加之患者年老神经迟钝，对慢性气道非完全闭塞性缺氧和二氧化碳潴留无应急反应，因此，在微量供氧和二氧化碳潴留的情况下，患者并非进食后30分钟正常入睡，而是，缺氧和二氧化碳潴留状态下出现的渐进式昏迷。经给予刺激后咳出异物，且氧合很快好转，则证明最初的判断是正确的。