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十二、传统的Kuppermann式闭经诊断法
年龄满18岁后月经尚未来潮,或16岁既无月经亦无性征发育,或第二性征发育成熟两年以上仍无月经来潮者为原发性闭经(primary amenorrhea)。月经周期已建立,而停经3个周期或时间超过6个月者称继发性闭经(secondary amenorrhea)。妊娠及绝经属于生理性闭经。闭经在生育期女性中的发病率可高达1%~2%,有家族史者可高达50%以上。
图1-1 卵巢功能不全诊断流程
(一)激素撤退试验 1.孕酮撤退试验
本试验可了解体内雌激素水平,排除子宫性闭经。方法是用黄体酮20mg肌注,每天1次,连用5天,或甲羟孕酮(安宫黄体酮)8~10mg,每天1次,连用7~10天,停药观察。停药后2~7天子宫出血,表明子宫内膜功能正常,闭经是由于排卵障碍所致。如体内雌激素有一定水平,为Ⅰ度闭经。如停药后无子宫出血,表明可能是子宫型闭经或体内雌激素水平过低,子宫内膜增生不良,对外源性孕激素无反应,为Ⅱ度闭经,需进一步作雌激素撤退试验。
2.雌激素撤退试验
本试验的目的是对孕酮撤退试验阴性者排除子宫性闭经。己烯雌酚1mg,每天1次,连用21天,或炔雌醇0.05mg,每天1次,连用21天,或苯甲酸E 21~2mg,肌注,每三天1次,连用7次。于第16天起加用黄体酮20mg,肌注,每天1次,连用5~7天,或甲羟孕酮(安宫黄体酮)8~10mg,每天1次,连用7~10天停药观察。停药2~7天子宫出血,表明闭经原因是体内雌激素水平过低,可除外子宫性闭经。如连续三次阴性可诊断为子宫性闭经。
(二)雌、孕激素联合试验
嘱患者每晚睡前服己烯雌酚1mg或妊马雌酮1.25mg连续20天。为使停药后子宫内膜脱落完全,最后5天加用甲羟孕酮,每天口服10mg。停药后3~7天发生撤药出血为阳性,提示子宫内膜正常,对甾体激素有反应,闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致,应进一步寻找原因。无撤药出血为阴性,则应重复一次试验,若仍无出血,提示子宫内膜有缺陷或者被破坏,可诊断为子宫性闭经。
(三)尿促性腺激素(HMG)刺激试验
又称卵巢兴奋试验,用尿促性腺激素(human menopause gonadotropin,HMG)75~150U/d肌注连用4天,《内分泌功能检查》 [32]一书中提到用HMG 225U/d,连用3天,以上两种剂量都在肌注停药后观察有无撤退性出血。上述方法了解卵巢能否产生雌激素。如果卵巢对垂体激素无反应,提示病变在卵巢;卵巢有反应,提示病变在垂体或垂体以上 [33]。