泌尿系感染又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。根据感染部位、合并症及病程，尿路感染又分为急性非复杂性尿路感染（膀胱炎、尿道炎）、急性非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）、复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染和无症状菌尿症。尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位；在我国尿路感染约占院内感染的20.8%～31.7%。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。

尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌Ⅰ型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱黏膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管反流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。

不同感染类型的致病菌特点：

病原菌主要为大肠埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%～15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌。

年轻女性单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（＜15岁）以及有尿路感染的家族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素。有多项研究表明，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。其他潜在的危险因素包括应用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯、使用盆浴以及非分泌型体质等。对再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染。

与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染）。但是，存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、黏质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%～75%），其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者。除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（0～11%）。另外，在不同时间、不同医院，菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率也较高。

与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌、普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层，促进了细菌黏附和鸟粪石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳。

微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症。尿脓毒血症的易患人群包括老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍。另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。

虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比例逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。总的来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假单胞菌5%，革兰阳性菌15%。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。

下尿路感染在临床上较常见，其相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除上述排尿症状外，多有全身症状，如寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时合并上尿路感染。以下是不同器官感染时的临床表现。

发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或急迫性尿失禁，但应排除妇科疾病或膀胱激惹的可能。尿混浊、尿液中有白细胞，终末血尿常见，有时为全程血尿，严重时有血块排出。一般无全身症状，体温正常或仅有低热。查体可有耻骨上区压痛。

包括泌尿系统症状和全身症状，前者表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等；全身症状可表现为寒战、高热，体温可上升到39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等。

ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状。

包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查，其特点见表4-5-1。

治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。尿培养细菌菌落计数≥10 ⁵CFU/ml是尿路感染的诊断指标，此数值对尿路感染诊断的特异性较高，但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于10 ⁵CFU/ml，美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥10 ³CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥10 ⁴CFU/ml；女性中段尿培养≥10 ⁵CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥10 ⁴CFU/ml。故需要根据临床情况具体分析。

可发现上尿路结石和上尿路畸形。

对肾盂、肾盏及输尿管解剖结构显示较好，有助于尿路结石、梗阻、畸形和肿瘤的鉴别诊断，还可反映肾脏功能。

能较好的显示肾脏形态、轮廓、大小及内部结构，对肾结石、肾积水、输尿管扩张、肾结核、肾脓肿、畸形和前列腺增生有较好诊断价值，对尿路感染本身无诊断价值。

年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查。对反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

1.清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数≥10 ⁴CFU/mL、革兰阴性杆菌菌数≥10 ⁵CFU/ml。

2.新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1×400）在每30个视野中有半数视野见到细菌。

3.无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置尿管的导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数≥10 ⁴CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数≥10 ⁵CFU/ml应视为尿路感染。

亦称隐匿性菌尿，指患者有真性细菌尿，而无泌尿系感染的临床症状。无症状性菌尿常见于女性，临床上常无泌尿系感染的症状和体征，尿常规检查改变不明显，仅有细菌尿。此病可由症状性泌尿系感染演变而来。致病菌多为大肠埃希菌。其细菌可来自肾脏或膀胱，故对有持续性细菌尿的病例需进一步定位，并检查是否有泌尿系解剖上的异常，给以恰当的治疗。

患者间歇或持续出现尿频、尿急、排尿疼痛症状，常以尿频为主要表现，但多次尿培养均无细菌、真菌和厌氧菌。患者多为女性，其病因尚不明确，可能与尼龙裤、妇科炎症、过分焦虑、尿道动力学功能异常等因素有关。急性尿道综合征在临床上常可见到，有时中年女性雌激素分泌降低，阴道和尿道黏膜分泌的黏液减少，引起阴道、尿道黏膜干涩，局部抵抗力降低、易引起泌尿系感染；此外，无泌尿系感染时亦可出现排尿不适感，且反复多次作尿沉渣和尿培养均阴性。另外，诊断此病时要同时排除泌尿系结核、厌氧菌、真菌、淋球菌、支原体、衣原体感染。

泌尿系结核以血尿为主要表现，伴有明显的膀胱刺激症状，易误诊为泌尿系感染。但患者多有午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状。一般抗生素治疗无效。

1.给予抗感染药物前，留取清洁中段尿，进行尿常规、尿培养及药敏试验，初治时按常见病原菌的经验性用药，见表4-5-2。根据尿培养及药敏结果和治疗后反应调整用药。

2.初发急性非复杂性下尿路感染，致病菌多为大肠埃希菌。宜选毒性小、口服方便、价格低廉的抗生素，应用正常治疗量范围的低限剂量治疗3～5天。

3.男性尿路感染均按照复杂性尿路感染处理。

4.经足疗程抗菌治疗无效的患者应进行全面尿路检查，判断是否为复杂性尿路感染，如发现尿路畸形或输尿管狭窄、膀胱输尿管反流等功能异常、尿路结石、肿瘤等应予以相应处理，以保持尿路通畅。

5.无症状菌尿一般不需进行抗菌治疗，仅在孕妇、泌尿道诊疗操作前后、膀胱输尿管反流时行抗菌治疗。