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第六节 常见骨骼与皮肤软组织感染
骨骼感染包括骨和关节的感染，指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，主要包括急、慢性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎，由于骨骼感染和皮肤软组织感染常合并发生，故本节将骨骼和皮肤软组织感染放在一起介绍。
一、急性化脓性骨髓炎
（一）概述
化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，占75%～80%其次是溶血性链球菌，大约占10%，其他如大肠埃希菌，肺炎双球菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌等也可引起。有时可有两种以上细菌感染，严重者可致死，治疗不彻底或未治疗者可形成慢性，经数年或数十年不愈。
细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。其常见病原菌及感染途径见表4-6-1。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。
表4-6-1 急性化脓性骨髓炎常见病因
续表
（二）临床表现
急性化脓性骨髓炎的常见临床表现有全身症状和局部症状，见表4-6-2。
表4-6-2 急性化脓性骨髓炎的临床表现
（三）实验室检查 1.血常规检查
发病高热期白细胞计数可达（30～40）×10 9/L，中性粒细胞比例90%以上，出现中毒性颗粒、红细胞减少、血红蛋白降低等。
2.血培养
发病高热期血培养阳性率较高。
3.局部分层穿刺
在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养，抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。
4.X线检查
急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周可见干骺端虫蚀样破坏、骨脱钙和骨膜反应，以及软组织肿胀阴影等。
5.CT检查
可直接测量骨髓腔的密度变化，显示新骨形成、骨破坏和明确病变范围，并清楚显示软组织的变化，明确炎症的部位，还可显示骨髓腔积气征而诊断骨髓炎。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
早期诊断主要根据临床表现和血培养。如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。
2.鉴别诊断
急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：
（1）蜂窝组织炎：
全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。
（2）急性化脓性关节炎：
肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。
（3）风湿性关节炎：
一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。
（五）治疗原则 1.全身支持疗法
包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2.药物治疗
根据病原菌进行治疗极为重要，先留取血培养+药敏，再开始经验性治疗。经验性抗菌治疗应针对葡萄球菌选用抗菌药；选择骨组织内药物浓度高、不易导致细菌耐药的抗菌药物；疗程宜长，一般4～6周，急性期静脉用药待炎症控制后改为口服用药。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。急性化脓性骨髓炎的经验性治疗见表4-6-3。
表4-6-3 急性化脓性骨髓炎的经验性治疗
续表
3.局部治疗
用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
二、慢性化脓性骨髓炎
（一）概述
慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现。一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数患者，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。
在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少患者发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：
1.在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
2.有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
3.局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
（二）临床表现
临床上进入慢性炎症期时，会出现局部肿胀、骨质增厚、表面粗糙、有压痛的表现。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶、炎症扩散，骨髓炎可急性发作，表现为全身发冷发热、局部红肿。经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。
炎症反复发作会形成多处窦道，对肢体功能影响较大，肌肉可能萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
（三）实验室检查
慢性骨髓炎一般由急性骨髓炎发展而来，其实验室检查主要是X线检查，可见骨骼增粗和死骨形成，在死骨周围有一暗区即为死腔和炎症肉芽组织，再外层为增生的包壳和骨瘘管（见图4-6-1）。
图4-6-1 慢性骨髓炎
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，慢性骨髓炎不难确诊。
2.鉴别诊断 （1）结核性骨髓炎：
一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。
（2）骨样骨瘤：
常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。
（3）骨肉瘤：
局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征可资鉴别。
（五）治疗原则
慢性化脓性骨髓炎的治疗一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血、手术引流及其他治疗。
药物治疗前留取病灶标本送培养+药物敏感试验，根据细菌及药物敏感试验结果采用有效的抗菌药物，疗程一般需要3个月以上。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用。必要时切开引流，使急性炎症得以控制。治疗慢性骨髓炎，外科清创、去除死骨尤为重要，手术前后宜全身应用抗菌药物，以免感染播散。骨髓炎如合并骨折，禁忌内固定，宜采用外固定支架复位固定。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、瘢痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
三、化脓性关节炎
（一）概述
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多，男女之比约（2～3）∶1。化脓性关节炎好发于髋、膝关节。其病原菌及常见感染途径见表4-6-4。
表4-6-4 化脓性关节炎的病因
（二）临床表现
化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒的表现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。
1.90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。
2.关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。
3.多数患者起病急骤，有畏寒、发热、乏力、食欲不振等全身中毒症状。
4.原发感染病的症状和体征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。
（三）实验室检查 1.血常规检查
白细胞总数升高，中性粒细胞增多。
2.血沉
血沉增快。
3.血培养
高热时血培养可阳性。
4.关节滑液检查
是诊断的关键，宜尽早进行。
（1）滑液为浆液性或脓性，白细胞总数常大于50×10 9/L，甚至高达(100～200)×10 9/L，中性粒细胞大于80%。
（2）关节滑液革兰染色可找到细菌，细菌培养阳性。如为阴性，应重复检查并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。
5.X线表现
早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；随后因关节软骨破坏而出现关节腔间隙进行性变窄，软骨下骨破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，可进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期出现关节挛缩畸形、关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。邻近骨骼出现骨髓炎改变也不少见。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。关节腔穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。
（1）询问身体有无感染灶及外伤史。
（2）全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。
（3）局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生病理性脱位。
（4）关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，一般细菌涂片检查、细菌培养及药物敏感试验。
（5）白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。
（6）X线摄片早期关节间隙变宽，晚期关节破坏、关节间隙消失等表现，早期应与对侧关节对比。
2.鉴别诊断
本病需要与其他疾病相鉴别：
（1）关节结核：
发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿急性炎症表现不明显。
（2）风湿性关节炎：
常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后不留关节功能障碍。
（3）类风湿关节炎：
儿童病例也可有发热，但关节肿痛为多发性，往往3个以上，且呈对称性。抽出液作类风湿因子测定，阳性率高。
（五）治疗原则
1.早期足量全身性使用抗生素，儿童、成人及人工关节置换术后骨、关节感染的病原菌有所不同，但均以葡萄球菌多见。在留取血、感染骨或关节积液行病原学检查后开始经验性治疗；选用抗菌药物时应考虑：骨、关节腔内药物浓度较高；细菌对药物不易产生耐药性，慢性患者应与其他抗菌药物联合应用，疗程需较长。其经验性治疗见表4-6-5。
表4-6-5 化脓性关节炎的经验性抗菌治疗
主要参考：Vivienne Weston, Gerald Coakley. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2006,58(3):492-493.
2.全身支持疗法 补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。
3.局部制动和固定 抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。
4.关节切开引流 可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。
5.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。
四、常见皮肤及软组织感染
（一）概述
皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection，SSTI)是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI。其发病诱因及常见病原菌见表4-6-6。
表4-6-6 常见SSTI的发病诱因及病原菌
皮肤及软组织感染主要包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。
（二）临床表现
临床常见的皮肤软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。其临床特点见表4-6-7：
表4-6-7 SSTI临床表现
（三）实验室检查 1.血常规
可出现白细胞计数增多，中性粒细胞比例增加。
2.血培养
出现全身症状时血培养可呈阳性。
3.局部穿刺抽脓
行细菌培养及药物敏感试验指导治疗。
4.局部组织活检
不能明确病变时可行局部活组织检查。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断 （1）一般诊断：
询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现外，应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI还是复杂SSTI、是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。
（2）分级、分类诊断：
分类诊断是帮助制订SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级，即1级 ：无发热，一般情况良好，但除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤（包括咬伤）等并发的SSTI。
（3）细菌鉴定：
应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。
除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义，如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染，其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌，分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系，细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
2.鉴别诊断
根据患者皮肤软组织感染的诱因、局部和全身临床表现及实验室检查，SSTI的诊断一般不难，鉴别诊断主要是上述各种不同软组织感染类型的鉴别。
（五）治疗原则 1.总体原则
应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。
2.外用抗菌治疗
外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长，能较好地发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥应用方便、简单。
理想的外用抗菌药物应具备：①广谱高效，尤其对常见耐药菌株如MRSA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生，减少院内感染耐药菌株发生率；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合；⑤广谱抗菌的同时能有效维护皮肤微生态；⑥不易发生过敏反应。外用莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用，但该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。同时，要加强对外用抗菌药物耐药发生情况的监测。
3.系统抗菌治疗 （1）经验性抗菌治疗：
应根据病史、临床表现，结合分级分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素,选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物1～2种(表4-6-8)。坏死性SSTI如疑为梭状芽胞杆菌感染，首选青霉素，其他可考虑选择第3代头孢类药物，并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。
表4-6-8 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法
续表
（2）金黄色葡萄球菌感染的抗菌治疗：
分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等，也可选择米诺环素或复方新诺明等，尤其是HA-SSTI。
（3）特殊情况SSTI抗菌疗法：
如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂，应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择抗生素，并注意使用中耐药性的监测。
4.外科治疗
包括切开引流、手术切除病灶等。
（张才擎 刘粉）