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第四节 常见腹部感染
腹部感染是指消化系统的感染。根据感染部位的不同，常见的腹部感染包括消化道感染、腹腔感染、肝胆系统感染和胰腺感染，另外随着广谱抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻也越来越多，本节主要介绍以上各种部位的常见感染。
一、消化道感染
（一）概述
消化道可分为上消化道和下消化道。临床上通常把从口腔到十二指肠的这部分消化道称为上消化道，而空肠以下的部分称为下消化道。消化道感染是导致疾病和死亡的主要原因，细菌、病毒以及原生物均可引起消化道感染，消化道感染最常见的是急性胃肠炎和阑尾炎。
消化道感染中，上消化道感染以肠杆菌科细菌为主，非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也较常见；其次为革兰阳性球菌如肠球菌等；厌氧菌感染较少见。下消化道感染为混合感染，常有厌氧菌的参与。急性炎症和全身脓毒症主要由厌氧菌感染引起，而厌氧菌主要在后期引发脓肿的形成。
消化道感染的易感因素包括旅游史、饮食、免疫抑制状态、个人卫生及服用了破坏消化道生理性防御机制的药物等，这些因素导致致病菌入侵引起感染。急性胃肠炎发生在我国以夏秋两季发病率较高，一般潜伏期为12～36h。阑尾炎是临床外科的常见病和多发病之一，主要由于阑尾管腔阻塞，细菌大量繁殖，分泌内毒素和外毒素，导致阑尾黏膜损伤，细菌侵入阑尾黏膜，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。常见致病菌有大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、肠球菌和厌氧菌等，偶有革兰阳性需氧菌和念珠菌属。
（二）临床表现 1.腹痛
根据腹痛的发病机制不同，可将腹痛分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和感应性腹痛。内脏性腹痛多为弥漫性，定位不准确，空腔脏器疼痛多为阵发性绞痛，实质脏器疼痛多为钝性疼痛；躯体性腹痛较内脏性腹痛更强烈和局限；感应性腹痛疼痛剧烈，定位明确，类似于躯体性腹痛。
急性胃肠炎患者可有腹痛，伴肠鸣音亢进、局部或弥漫性腹部压痛。某些患者可出现严重疼痛类似于阑尾炎或胆囊炎。当志贺杆菌侵及结肠时，可出现里急后重和腹痛伴排便。而阑尾炎患者约70%～80%可出现典型的转移性腹痛，始发于上腹部，数小时后转移并局限于右下腹，故转移性右下腹痛是急性阑尾炎最重要的临床表现，麦氏点压痛是最常见的体征。但不同类型阑尾炎其腹痛程度也有差别：单纯性阑尾炎仅为轻度隐痛；化脓性阑尾炎为阵发性胀痛及剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧痛；穿孔性阑尾炎则因阑尾腔内压力降低，腹痛可暂时减轻，而出现腹膜炎后腹痛又会持续加重。
2.腹泻
腹泻按病程可分为急性和慢性两大类。急性腹泻发病急，病程在2～3周内，很少超过6～8周。慢性腹泻病程至少在4周以上，一般超过6～8周。腹泻是急性胃肠炎最主要的临床表现，多为细菌感染引起，常见致病菌有志贺杆菌、沙门菌、大肠埃希菌等。其中，产肠毒素大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、肠黏性大肠埃希菌以及弧菌感染常引起水样腹泻；志贺杆菌常引起脓性和黏液样大便。肠出血性大肠埃希菌常引起粪便带血。而阑尾炎患者发病早期可有厌食现象，偶有恶心、呕吐等胃肠道反应。有些患者可出现腹泻，里急后重。
3.发热
急性胃肠炎患者可出现发热，通常在38～39℃，但是肠出血性大肠埃希菌感染时通常无发热现象。阑尾炎患者早期会出现乏力等全身症状，严重时可出现中毒症状，心率加快，发热。发生穿孔时，体温可达39～40℃。
（三）实验室检查 1.血常规检查
血细胞分析可见白细胞总数轻、中度升高，多为（10～20）×10 9/L，中性粒细胞升高，发生核左移。
2.粪便检查
大便外观呈黏液便、脓血便或黏液脓血便，镜检有白细胞、红细胞及吞噬细胞。如果粪便中找到多形核中性粒细胞，则提示急性细菌性肠炎。粪便培养可有痢疾杆菌生长。
3.腹部平片
阑尾炎患者可见盲肠扩张和液气平面。
4.腹部B超
腹部超声检查可见不同程度的肠蠕动变化，肠壁增厚或狭窄；B超检查有时可发现阑尾肿大或脓肿。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
急性胃肠炎患者常有腹泻、腹痛，常呈持续性急痛伴阵发性加剧，发热及黏液脓血便，伴恶心、呕吐，局部或弥漫性腹部压痛。阑尾炎患者可有转移性右下腹痛，麦氏点压痛，腹膜刺激征，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，右下腹包块的临床表现。结合上述实验室检查可明确诊断。
2.鉴别诊断 （1）胃、十二指肠溃疡：
中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若有既往史，突然发生中上腹刀割样痛，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，反跳痛、肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，为胃、十二指肠穿孔。
（2）急性阑尾炎：
大多数患者起病时先感到中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶心。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，这是阑尾炎的典型体征。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。
（五）治疗
急性胃肠炎的治疗一般包括抗感染治疗、保护胃肠道黏膜屏障、补液及微生态调节。而阑尾炎患者的治疗包括手术和非手术治疗。具体如下：
1.急性胃肠炎的治疗 （1）抗感染治疗：
首先留取粪便做常规及细菌培养，明确病原菌后进行药敏实验，并根据药敏实验结果选择敏感抗菌药物。经验性治疗首选喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星等，合用盐酸小檗碱可增强疗效。上述治疗效果不佳时可选择第三代或第四代头孢菌素。虽第一、二代头孢菌素及氨基糖苷类抗生素对志贺菌体外敏感，但临床效果差。喹诺酮类药物因可引起未成年患者软骨损害，故不宜用于未成年人尤其是儿童急性胃肠炎的治疗。
（2）保护黏膜屏障：
蒙脱石散对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用，对消化道黏膜还具有很强的保护能力，可修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。但和抗生素合用需间隔2～4小时。谷氨酰胺是肠黏膜代谢的重要底物，既能通过三羧酸循环产生ATP供能，又能提供氮源作为合成核酸及蛋白质的原料。除保护黏膜结构的完整性外，谷氨酰胺还能调节肠道局部和全身的免疫功能，维持肠黏膜屏障。
（3）液体疗法：
轻症能进食者，可口服补液；不能进食或进食不足者，可静脉补液。重症者应立即给予静脉补液，以纠正因严重腹泻引起的水、电解质紊乱及酸中毒，补液原则为先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，先晶体液后胶体液，尽快恢复循环功能和正常渗透压。
（4）微生态疗法：
微生态制剂能补充生理性细菌，调整肠道菌群，抑制肠道病原菌。常用的有双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌/嗜酸乳杆菌/肠球菌三联活菌、地衣芽胞杆菌活菌制剂等。因抗生素可抑制活菌的生长繁殖，故微生态制剂应避免与抗生素同用，中间应间隔若干小时，以避开抗生素药物的浓度高峰。在抗生素抗菌谱不覆盖微生态活菌制剂的情况下，两者可同时应用。
2.阑尾炎的治疗 （1）非手术治疗：
仅适用于单纯性阑尾炎或诊断尚未确定的急性阑尾炎，以及有手术禁忌证者。主要治疗方法有抗感染治疗和补液治疗。
（2）手术治疗：
原则上阑尾炎一经确诊，应尽早施行阑尾切除术。早期手术，术后并发症少。如阑尾化脓或穿孔后再手术，术前应给予抗感染治疗，有助于防止术后感染的发生。
二、腹腔感染
（一）概述
腹腔感染包括膈肌到骨盆、所有的腹膜腔内的或腹膜后的感染。腹腔内感染可能是局限性的感染，也可能是扩散到整个腹膜的感染或腹腔内脏器的感染，如肝脏、胆道、脾、胰腺或女性的盆腔脏器。腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学或物理损伤引起。按病因可分为细菌性和非细菌性两类。腹腔脓肿是由于急性腹膜炎局限后，残留的脓液未吸收干净，被大网膜、肠袢和纤维粘连所包围逐渐形成，临床上以盆腔脓肿、膈下脓肿及肠间脓肿较多见。腹腔感染的常见病因见图4-4-1。
图4-4-1 常见腹腔感染的病因
腹腔感染是病原体侵入宿主腹壁，造成明显损害而引起的感染性疾病。病原菌侵入宿主腹壁后通过病原体本身的作用或机体变态反应而引起组织局部损伤，导致机体局部甚至全身的病理生理改变，并出现临床症状。腹腔感染可分为原发性和继发性感染。原发性感染是指腹腔内无原发病灶，病原体来自腹壁以外的部位，通过血行播散，或通过女性生殖系统感染的上行性扩散，腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散等引起的腹腔感染。继发性腹腔感染是指感染的病原体来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎症性病变的直接扩散而引起的腹腔和邻近脏器的感染。
（二）临床表现
原发性腹膜炎主要症状为突发急性腹痛，部位不定。女性因细菌常来自生殖器，故常见下腹部不适，一般扩散较快。常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐，也有出现肠麻痹者，但肠鸣音不致完全消失。检查时可发现有体温升高、心率加快，中毒症状一般不很严重。
继发性腹膜炎一般总是先有原发病的表现，如有外伤史；也有无明显病史突然发作者，如急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛，开始部位和原发部位一致，疼痛变为持续性，一般较为剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故患者常取平卧位或侧卧位。腹胀往往明显，或患者自觉发胀。体温上升、心率加快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
（三）实验室检查 1.诊断性腹腔穿刺
根据穿刺液性状可初步判断病因，穿刺液可做细菌涂片、细菌培养及生化检查。不同病因腹腔穿刺液不同，见表4-4-1。
表4-4-1 不同病因腹腔穿刺鉴别诊断
2.影像学检查
可用于确定原发病灶，早期诊断腹腔内脓肿。常用方法有腹部X线平片、B超、CT、磁共振成像等。如腹腔内有游离气体则可知有消化道穿孔，超声诊断可诊断阑尾区有无病变，胆道有无扩张。
3.血常规检查
血常规是白细胞计数及中性粒细胞比例增高，但病情严重时可仅有中性粒细胞比例增高，白细胞计数不增。
4.其他
此外还应检查血培养、血细胞比容、药敏试验和血清淀粉酶等。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
腹腔感染时会有腹痛、恶心、呕吐的临床症状，查体腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征阳性，如果发生了胃肠穿孔，会有叩诊肝浊音界缩小或消失、病灶处叩痛明显的临床表现。腹腔积液时，移动性浊音叩诊呈阳性，听诊肠鸣音减弱或消失，再结合实验室检查，不难作出诊断。
2.鉴别诊断 （1）腹腔脏器破裂：
常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用破裂或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。表现为发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为全腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积液的体征。腹腔穿刺穿出积血即可证实为腹腔脏器破裂。
（2）肠梗阻：
肠梗阻可见于各种年龄的患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝或肠粘连引起的居多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水声”。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。
（五）治疗
继发性腹膜炎以手术治疗为主，但有些诊断明确的患者，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可行腹腔穿刺引流以减少炎症细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者，也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。非手术治疗主要包括以下几个方面：
1.抗感染治疗
抗感染治疗需遵循以下原则：
（1）抗感染药物的初始治疗开始之前应尽可能收集脓液、穿刺液等标本做细菌涂片染色、培养和药物敏感试验，作为调整用药的依据。
（2）取得培养结果之前，尽早开始抗感染药物的经验性治疗，经验性治疗选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
（3）必须保持病灶部位引流通畅。
（4）初始治疗时需静脉给药，病情好转后可改口服或肌内注射。原发性细菌性腹膜炎首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠、头孢曲松，疗程2周，否则容易复发。继发性腹膜炎如为上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎，必须同时覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，常见病原菌及治疗药物见表4-4-2。
表4-4-2 腹腔感染的病原治疗
注：汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南。
2.补液
患者禁食禁饮易造成体内电解质失衡，根据患者需要适量补液可纠正缺水和酸碱失衡紊乱。对于病情严重的应输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克的患者，如输液、输血未能改善情况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的作用。
3.补充热量和营养支持
输入葡萄糖供给热量，同时也应补充清蛋白、复方氨基酸、支链氨基酸等。对于长期不能进食的患者应及早考虑肠外营养。
三、肝胆系统感染
（一）概述
肝胆系统感染是临床常见的外科疾病。肝脏感染可以是细菌感染，也可以是病毒感染。肝脏外科感染主要表现为细菌性肝脓肿，其中胆源性肝脓肿最常见。胆道感染主要是急性胆囊炎和急性胆管炎。
肝胆系统感染常由胆管狭窄、胆道系统结石、肿瘤和寄生虫等引起的胆道梗阻以及有创伤性的操作所致。约22%～52%的细菌性肝脓肿来自胆道感染，另外全身各部分化脓性感染的细菌还可通过门静脉、肝动脉、邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延及其他创伤、异物等途径侵入肝脏，引起肝脏的感染。急性胆囊炎的病因主要与胆囊出口狭窄、细菌感染、胰液反流及严重的创伤、烧伤、腹部大手术等有关。70%以上的急性胆囊炎患者是因为结石梗阻胆囊管引起的，另外还有蛔虫、梨形鞭毛虫和华支睾吸虫以及黏稠炎性渗出物等引起的梗阻。
（二）临床表现
急性胆囊炎起病比较急骤，一般在进食油腻食物后或夜间发作。细菌性肝脓肿常为继发性病变，多表现在原发性疾病病程中出现寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有乏力、厌食和体重减轻等症状。其具体临床表现见表4-4-3。
表4-4-3 肝胆系统常见感染的临床表现
续表
（三）实验室检查 1.血常规检查
血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多。
2.血生化检查
可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。
3.B超检查
作为辅助诊断的首选，急性细菌性胆囊炎可见胆囊胀大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。细菌性肝脓肿可见肝内占位性损害的位置、大小和数目。
4.腹部X线检查
少数产气杆菌感染者在腹部X线片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，细菌性胆囊炎患者可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。
5.其他
超声波引导定位下的诊断性肝穿刺抽脓是确诊细菌性肝脓肿的重要手段。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐，右上腹有明显压痛和肌紧张。再结合实验室检查，急性胆囊炎的诊断不难成立。
根据病史，临床上表现为寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可形成胃被推移的征象。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。超声波探查引导下诊断性肝穿刺抽脓是确诊细菌性肝脓肿的重要手段。
2.鉴别诊断
急性胆囊炎及细菌性肝脓肿皆以腹痛为主要症状，需与以下疾病鉴别：
（1）胆囊扭转：
突发上腹部或右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，胆囊区可触及肿大肿块并有压痛，一旦绞窄引起腹膜炎则全身症状明显。
（2）十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎：
疼痛有规律性，服药或进食后可暂时缓解，多数有反酸史，Murphy征阴性，可有潜血或便血。
（3）胃十二指肠溃疡或穿孔：
疼痛剧烈并迅速扩散至全腹，腹膜刺激症状非常明显。
（4）急性胰腺炎：
两者可同时存在，血清淀粉酶升高，B超或CT检查可鉴别。
（五）治疗原则
急性胆囊炎患者的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗的原则为卧床休息，禁食，伴严重呕吐者给予胃肠减压，并给予补液，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，解痉止痛，及抗感染、利胆治疗。手术治疗即行胆囊切除术，是治疗急性胆囊炎的根本治疗手段。如胆囊穿孔或有周围炎症时，先行胆囊及胆总管引流术，再择期切除胆囊。腹腔镜下胆囊切除术适用于无并发症的急性胆囊炎。
细菌性肝脓肿常继发于胆道感染或败血症，因而治疗原则为早期诊断，全身应用抗生素、支持治疗和外科手术引流。针对感染病原菌，尽早选用大剂量、静脉途径的敏感抗菌药物，药物的选择首先根据感染来源选用药物，以后根据脓液细菌敏感试验调整药物，对于较大的肝脓肿应及时手术引流。两者经验性抗感染治疗见表4-4-4。
表4-4-4 肝胆系统的经验性抗感染治疗
四、胰腺炎
（一）概述
胰腺炎主要包括急性胰腺炎和慢性胰腺炎。急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。慢性胰腺炎是指急性胰腺炎反复发作或持续性炎症病变，使胰腺腺泡组织逐渐为纤维组织代替，造成胰腺功能的严重破坏，出现食物消化明显障碍。因急性胰腺炎临床多见、病情较重，故本节主要介绍急性胰腺炎。
急性胰腺炎的病因甚多，常见的有胆石症、大量饮酒、暴饮暴食和感染等，感染是其主要病因之一。其常见病因及发病机制介绍如下：
1.胆石症与胆道疾病
胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见。急性胰腺炎与胆石关系密切，由于在解剖上大约70%～80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎，即“共同通道学说”。
2.大量饮酒和暴饮暴食
大量饮酒引起急性胰腺炎的机制：①乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加；③长期酒癖者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，导致胰液排出不畅。
暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌。由于胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎。
3.胰管阻塞
胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。胰腺分裂症（系胰腺胚胎发育异常）时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅。
4.内分泌与代谢障碍
任何引起高钙血症的原因，如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等，均可引起胰管钙化、管内结石导致胰液引流不畅，甚至胰管破裂，高血钙还可刺激胰液分泌增加和促进胰蛋白酶原激活。任何原因的高血脂，如家族性高脂血症，因胰液内脂质沉着或来自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎。妊娠时胰腺炎多发生在中晚期，但90%合并胆石症。
5.感染性
病毒（如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、埃可病毒等）、细菌（克雷伯氏菌、大肠杆菌等）及真菌均可引起急性胰腺炎。
6.药物
已知应用某些药物如噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，多发生在服药最初2月，与剂量不一定相关。
（二）临床表现
急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，部分患者无诱因可查。其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。
1.症状 （1）腹痛：
为本病的主要表现和首发症状，起病急剧，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能被一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛持续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。
（2）恶心、呕吐及腹胀：
多在起病后出现，有时颇频繁，呕吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）发热：
多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。
（4）低血压或休克：
重症胰腺炎常发生。患者表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数患者可突然发生休克，甚至发生猝死。主要原因为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血。
（5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：
多有轻重不等的脱水、低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，低钙血症（[Ca 2+]＜2mmol/L），部分伴血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。
2.体征 （1）轻症急性胰腺炎：
患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。
（2）重症急性胰腺炎：
患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的包块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。当胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管，或肝细胞受损害。如果患者因低血钙引起手足搐搦，往往提示预后不佳，系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。
（三）实验室检查 1.血常规检查
多有白细胞增高及中性粒细胞核左移。
2.血、尿淀粉酶测定
血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。
3.血清脂肪酶测定
血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
4.C反应蛋白（CRP）
CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。
5.生化检查
可有暂时性血糖升高，与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。少数患者可有高胆红素血症，持续4～7天恢复正常。血清AST、LDH可升高。暂时性低钙血症（[Ca 2+]＜2mmol/L）常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与病情严重程度相关，血钙低于1.5mmol/L提示预后差。
6.腹部B超
应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。腹部B超亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。
7.腹部CT
轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则；重症可见胰周围区消失。还可见网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，疑有坏死合并感染者可行CT引导下穿刺。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。
鉴别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的预后相差很大。有以下表现应当按重症胰腺炎治疗：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
2.鉴别诊断
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：
（1）消化性溃疡急性穿孔：
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
（2）胆石症和急性胆囊炎：
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。
（3）急性肠梗阻：
腹痛为阵发性，腹胀、呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。
（4）心肌梗死：
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
（五）治疗原则
大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗感染：我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用；⑥抑酸治疗：临床习惯应用H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。
重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：
1.监护
如有条件应转入重症监护病房（ICU）。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。
2.维持水、电解质平衡，保持血容量
应积极补充液体及电解质（钾、钠、钙、镁等离子），维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。
3.营养支持
重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养（EN）。营养支持可增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用，可加用。
4.抗感染
重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌等）敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物，如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养。
5.减少胰液分泌
生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌、抑制胰酶合成的作用。虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者多推荐尽早使用。生长抑素剂量为250μg/h，或使用生长抑素的类似物奥曲肽，剂量为25～50μg/h，二者均为持续静脉滴注，疗程3～7天。
6.抑制胰酶活性
仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。抑肽酶可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖溶液静脉滴注；加贝酯可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，根据病情，开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg·h）速度静滴。2～3日后病情好转，可逐渐减量。
7.手术
合并以下情况者应行手术治疗：①胰腺坏死合并感染：在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除及引流术。②胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流。③胰腺假性囊肿：视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。④胆道梗阻或感染：无条件进行EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术）时予手术解除梗阻。⑤诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。
五、抗生素相关性腹泻
（一）概述
抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）主要是指使用抗生素后导致肠道菌群紊乱而引起的腹泻，同时也包括抗生素本身的毒副作用导致的腹泻。目前有感染性心内膜炎700多种药物可引起腹泻，其中抗生素占25%。几乎所有的抗生素都可以引起胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍而导致的腹泻，但以广谱青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等）、头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等）及克林霉素等多见。随着抗生素的广泛使用，AAD的发生呈上升趋势，在临床上受到关注。
AAD的病因、发病机制复杂，目前尚未完全清楚，考虑主要与以下因素有关。
1.肠道菌群紊乱
目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道正常菌群，引起肠道菌群失调。
肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道黏膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。所以，抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。
2.抗生素干扰糖和胆汁酸代谢
抗生素的使用导致肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。
3.抗生素的直接作用
抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠黏膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻。某些抗生素如大环内酯类可刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
（二）临床表现
轻型患者仅表现稀便2～3次/天，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状。
中等型患者肠道菌群失调临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等）感染，大便可出现红、白细胞。值得注意的是，该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。
重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌（如难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）感染。其临床症状重，常腹泻水样便10～20次/天，假膜性肠炎大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如暴发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔。
（三）实验室检查 1.大便常规检查
一般病例无异常发现，较严重的病例可出现白细胞或红细胞，继发霉菌感染时也可直接发现病原体。
2.大便直接涂片行革兰染色
可以估计总细菌数和观察各类细菌组成比例的大致情况，并判断肠道菌群紊乱程度。
3.肠道各种细菌定量培养
选择不同的培养基和不同方法对肠道细菌进行培养并计数和判断菌群比例。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
在使用抗生素后发生，并能排除基础疾病或其他相关原因所致的腹泻，此情况均要考虑AAD诊断。若同时有肠道菌群紊乱证据，则诊断AAD基本成立。
抗生素使用后出现严重腹泻，不但有肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌（梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌）也是诊断AAD的有力证据。
2.鉴别诊断
AAD的诊断需与各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）、肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）、肠道功能性疾病（肠易激综合征）及其他有除抗生素以外明确原因的腹泻的疾病相鉴别。AAD有应用广谱抗生素的病史，结合实验室检查，不难与其他疾病相鉴别。
（五）治疗原则 1.停药
立即停用抗生素或调整抗生素。大约22%的病例在停用抗生素后3天内临床症状缓解。
2.对症支持治疗
加强对症支持治疗，维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。
3.抗生素治疗
由于难辨梭菌是引起AAD的主要病原菌，主要介绍难辨梭菌相关AAD的抗生素治疗。一般首选甲硝唑500mg，口服3～4次/天，小儿12.5～25mg/（kg·d），分三次口服，疗程一般在10天左右。甲硝唑治疗无效及病情危重者选择万古霉素，口服125～500mg，一日4次。难辨梭菌相关腹泻患者在接受规范治疗后仍有5%～20%的复发率，甲硝唑与万古霉素对复发病例仍有效。初次复发者，给予甲硝唑或万古霉素10～14d。再次复发者，给予万古霉素，每6h～3d用药1次，每次125mg，疗程7d。反复复发者，给予布拉酵母菌联合甲硝唑或万古霉素，或小剂量万古霉素联合考来烯酸每日2次，每次4g或万古霉素每日4次，每次125mg联合利福平每日2次，每次600mg，疗程7d。
4.微生态制剂
微生态制剂是指能促进正常微生物群生长繁殖并产生一定生态效应的一类制剂，可用于AAD的预防和辅助治疗。补充益生菌，恢复肠道正常菌群。常用益生菌包括双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。
（张才擎 刘粉）